Caso clinico en el hospital alfredo.pptx

caso clinico

1. Republica Bolivariana de Venezuela Hospital Universitario Dr. Alfredo Van Grieken Servicio de Medicina Interna Ponentes: Dr . Jose Francisco Colina (Residente 3er Año) Dr a. Joanne Naranjo (Residente 1er Año) Santa Ana de Coro , Mayo 2025 A propósito de un caso

2. Datos Filiatorios Fecha de Ingreso: 11 /0 4 /2025 Paciente: J . H Edad: 48 años C.I : 13.027.952 Dirección: Urb. Las Velitas Nivel de instrucción : Universitario Ocupación: Educador

3. Motivo de Consulta: Lesiones en piel Enfermedad Actual: Se trata de paciente quien refiere inicio de enfermedad actual 4 meses previo a su ingreso, caracterizado por presentar lesiones descamativas y supurativas en manos y pies, por lo que acude a facultativo medico de la localidad donde evaluan e indican terapeutica endovenosa qa base de ceftriaxone 1gr cada 12horas y clindamicina 600mg cada 8horas , el cual cumple de forma regular por 7 dias con leve mejoria, 9 dias previos a su ingreso por reanudarse lesiones tipo costras en cara , manos y pies. Acude a facultativo medico de la localidad( Internista) quien indica terapeutica endovenosa a base de piperacilina tazobactam 4gr cada 8horas por persistir sintomatologia acude a este centro donde se evalua y se decide su ingreso. FECHA DE INGRESO: 11 /0 4 /2025

4. Antecedentes personales: Refiere hospitalizacion en el 2024 por 2 meses por sistema de drenaje pleural derecho e izquierdo . Biopsia de masa retroperitoneal que reporta lipoma , Refiere Hospitalizacion el 25/01/25 por sindrome de Steven Johson. Alergia a medicameto Piperazina tazobactam. Niega Hipertension Arterial, Diabetes Mellitus. Antecedentes Familiares: Madre viva con glaucoma , Padre vivo Hipertension arterial y Diabetes Mellitus , hermanos 4 vivos aparentemente sanos , hijo s 3 aparentemente sano . Examen funcional General: Refiere perdida de peso 20 kg aproximadamente , fiebre de predominio vespertino que cede espontaneamente. Gastrointestinal: H abito evacuatorio en número de 2 veces al dia , pastosas, marrones sin presencia de moco ni sangre. Genitourinario: H abito miccionario en número de 5 veces al día, orinas claras, no fétidas . Hábitos Psicobiológicos: Refiere habito etilico tipo ocasional sin llegar a la embriaguez . Habito cafeico 2 tazas al dia tipo negro , niega habito tabaquico.

5. Examen físico de ingreso P aciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto , hidratado TA : 1 10 /80 mmHg TAM: 9 mmHg FC: 73 x` FR: 16x`. Piel: Fototipo I II. Se evidencian lesiones costrosas en surco nasal de 2cm x 2cm de bordes irregulares, Se evidencian lesiones costrosas en manos y pies con salida de secrecion serohematica fetida de moderada cantidad. Cabeza: Normoencefalo, normoconfigurada Cuello: Cilindrico, movil sin injurgitacion yugular Cardiopulmonar: T órax simétrico, normoexpansible bilateral, respiración toracoabdominal de predominio abdominal , vibraciones vocales presentes, sonoro, ruidos respiratorios audibles en ambos hemitorax sin agregados, apex no visible ni palpable. R uidos cardíacos rítmicos sin soplos. Abdomen: P lano, ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Extremidades: S imétricas, móviles, sin edema Neurológico: Vigil , con s ciente , orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje fluido y coherente, pupilas isocóricas , normoreactivas a la luz, fuerza muscular braquiocrural bilateral 5/5 pts , normotónico , normoreflexico , sin afectación de pares craneales.

6. LABORATORIOS: 11/04/25 LEUCOCITOS 4500 SEGMENTADOS 90.8% LINFOCITOS 4.2% HGB 10.3g/dl HCT 32.4% PLT 465.000 GLICEMIA 142mg/dl UREA 21.3mg/dl CREATININA 0.66mg/dl RADIOGRAFIA DE TORAX : Solicitado ELECTROCARDIOGRAMA: RS/115X/0.08/0,04/0.32/+30 TRAZO NORMAL

7. DIAGNOSTICOS DE INGRESO 1. Pustulosis en Estudio

8. ORDENES MEDICAS ( 11/04/ 25): Ubicar en 6to piso Dieta Hipo alergenica Cuidados propios de enfermería: - Balance hídrico - A seo personal -C ontrol de signos vitales 4. Hidratación Parenteral: 1500cc de Solución 0.9% EV a razón de 21 gotas por minuto 5. Medicamentos: Cefepime 1gr Ev cada 8h Clindamicina 600mg EV Cada 6h Metilprednisolona 1gr EV OD Omeprazol 40mg EV OD Metoclopramida 10mg c/8 horas EV SOS nauseas/vómitos Ketoprofeno 100mg cada 8h EV SOS Dolor 6. Laboratorios: 7. Electrocardiograma 8. Rayos X de tórax PA 9. Avisar eventualidades

9. Complementarios Cultivo de secrecion mano izquierda Fecha: 27/03/25 Bacteria: Streptococcus Sp

10. Complementarios Cultivo de secrecion de pie Fecha: 27/03/25 Bacteria: Enterobacter cloacae

11. Complementarios Fecha: 03/02/25

12. 14 /0 4 /2025: En revista medica con Dra. Geraldine Pereira ( Internista) , Dra. Yoselin Moreno y Dr. Tulio Molina ( Dermatologos) mantener en el servicio cumpliendo terapeutica indicada, indican bajar dosis de esteroides metilprednisolona solicitan toma de biopsia y Laboratorios Perfil hepatico para iniciar dosis de MTX. 16 /0 4 /25 : Se toma biospsia por el servicio de dermatologia de lesion pustulosa en region de torax.

13. Examen Físico en Sala: Subjetivo: P aciente refiere pasar noche tranquila , tolera via oral , habito miccional y evacuatorio presente . Niega fiebre , escalofrios Objetivo : P aciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, hidratado. TA: 1 10 / 7 0mmHg, TAM: 83 ,3mmHg, FC: 89x`, FR: 18x`, SatO2: 98% A / A . Piel: Fototipo III. Se evidencian lesiones costrosas, descamativas que involucran labio superior e inferior y mucosa oral, Region plantar y palmar bilateral que involucran anexos ( uñas) con salida de secrecion serohematica de escasa cantidad fetida. se evidencian multiples lesiones tipo maculas de color marron generalizado con predominio de torax anterior y posterior. Cardiopulmonar: T órax simétrico, normoexpansible bilateral, respiración toracoabdominal de predominio abdominal , vibraciones vocales presentes, sonoro, ruidos respiratorios audibles en ambos hemitorax , sin agregados. Ápex no visible, no palpable, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen: P lano, ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda, Extremidades: S imétricas, móviles, sin edem a Neurológico: Consciente, orientado en tiempo , espacio y persona . lenguaje fluido y coherente, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, fuerza muscular braquiocrural bilateral 5/5 pts normotónico , normoreflexico , sin afectación de pares craneales.

14. ORDENES MEDICAS ( 14/04/ 25): Ubicar en 6to piso Dieta Hipo alergenica Cuidados propios de enfermería: - Balance hídrico - A seo personal -C ontrol de signos vitales 4. Hidratación Parenteral: 1500cc de Solución 0.9% EV a razón de 21 gotas por minuto 5. Medicamentos: Cefepime 1gr Ev cada 8h Clindamicina 600mg EV Cada 6h Metilprednisolona 1gr EV OD Omeprazol 40mg EV OD Metoclopramida 10mg c/8 horas EV SOS nauseas/vómitos Ketoprofeno 100mg cada 8h EV SOS Dolor 7. Laboratorios: 8. Avisar eventualidad 14 -0 4 -25: se omite dosis anterior de Metilprednisolona a 500Mg EV OD

15. Resultado de biopsia : Fecha: 15/04/25 Dx: Pustulosis Exantematica

16. DIAGNOSTICO DE SALA: Sindrome Paraneoplasico con expresion dermatologica : 1.1 Pustulosis Exantematica

17. Bilirrubina Total 0,72mg/dl Bilirrubina Directa 0,16 mg/dl Bilirrubina Indirecta 0,56 mg/ dl TGO 19,65 U/L TGP 56,68U/L Sodio 134,3 mEq/L Potasio 4,15 mEq/L Cloro 104,0 mEq/L Fecha: 21 /0 4 /2025 LABORATORIOS

18. TAC DE TORAX FECHA : 17/01/24 TAC DE ABDOMINO-PELVICA FECHA : 30/01/24

19. BIOPSIA LOE RETROPERITONEO FECHA : 22/03/24 BLOQUE DE PARAFINA FECHA : 11/04/24