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Encefalopatia hipertensiva

1. CASO CLINICO DE ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA ASIGNATURA Enfermería en cuidados críticos DOCENTE Dr. José Chero Custodio ESTUDIANTE Reyes Pérez Luz Mirella - 0202021010 CICLO VIII NUEVO CHIMBOTE, PERÚ-2024

2. CASO CLINICO Paciente Lama Sovalu Jaime de 74 años de sexo masculino, con diagnostico de Encefalopatía hipertensiva, se encuentra en el servicio de emergencia, despierto, echado, pupilas fotoreactivas , respira espontáneamente, mucosa oral húmeda, sonidos incomprensibles, afebril, abdomen blando, usa pañal. Se encuentra con sonda nasogástrica, monitor de EKG, vía periférica permeable en el dorso de la mano derecha recibiendo hidratación con suero fisiológico y amiodarona por bomba de infusión. Al CFV presenta: FR= 12 X´, FC= 81 X´, T°= 36, 3°C, PA=137/ 52 mmHg, PAM= 102 mmHg y SpO2= 100%, FiO2=21%. Familiar refiere que hace 3 días sufrió una caida , niega antecedentes de HTA. Indicaciones medicas: • Reposo en cama • CFV - BH • Dieta licuada hiposódica x SNG • Tramadol • Metamizol

3. 14 DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS Familiar refiere: Hace 3 días sufrió una caída, niega antecedentes de HTA.        Paciente Lama Sovalu Jaime de 74 años Sexo masculino Diagnostico de Encefalopatía hipertensiva Se encuentra en el servicio de emergencia, despierto, echado, pupilas fotoreactivas, respira espontáneamente, mucosa oral húmeda, sonidos incomprensibles, afebril, abdomen blando, usa pañal. Se encuentra con sonda nasogástrica, monitor de EKG, vía periférica permeable en el dorso de la mano derecha recibiendo hidratación con suero fisiológico y amiodarona por bomba de infusión. Al CFV presenta: FR= 12 X´, FC= 81 X´, T°= 36, 3°C, PA=137/ 52 mmHg, PAM= 102 mmHg y SpO2= 100%, FiO2=21%. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA I. VALORACIÓN CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS

4. 1.1. ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS DATOS DE IDENTIFICACION: FECHA: 14/05/2024 Nombre: Lama Sovalu Jaime Edad: 74 años Cama: N°5 Servicio: Emergencia Institución: Es salud Dx actual: Encefalopatía hipertensiva. Tratamiento actual Reposo en cama CFV – BH Dieta licuada hiposódica x SNG Tramadol Metamizol Hidratación con suero fisiológico Amiodarona por bomba de infusión B. DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Clase 2: Gestión de la salud. Familiar refiere: Hace 3 días sufrió una caída, niega antecedentes de HTA. DOMINIO 2: NUTRICIÓN Clase 1: Ingestión Dieta hiposódica Clase 5: Hidratación Paciente recibe hidratación con suero fisiológico DOMINIO 3: ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO Clase 3: Sistema Tegumentario Temperatura: 36,3 °C. DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO Clase 2: Actividad / ejercicio Se le encuentra echado Clase 4: Respuestas Cardiovasculares / respiratorias PA=137/52 mmHg PAM=102mmHg SpO2= 100% FR=12 X´ FC= 81 X´ Respira espontáneamente, FiO2 21%

5. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN Clase 3: Sensación / percepción Se le encuentra despierto DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN Clase 2: Lesión física Tiene indicado reposo en cama Tiene indicado: Dieta licuada hiposódica x SNG II. DIAGNOSTICO Datos relevantes, significativos o características definitorias Confrontación de la literatura Diagnóstico de enfermería Dominio 4: Actividad/ reposo Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/ respiratorias PA=137/52 mmHg PAM=102mmHg La encefalopatía hipertensiva es un cuadro clínico caracterizado por la presencia de elevación aguda de la PA, cefalea intensa y progresiva, náuseas, vómitos y alteraciones visuales, que aparecen cuando los mecanismos de autorregulación de la perfusión cerebral no son capaces de ajustar el flujo sanguíneo ( Santamaría, Dolores, Valle y Aljama, 2009). 00204 Perfusión ineficaz de tejido periférico R/C presión arterial alta E/P PA=137/52 mmHg.   Dominio 1: Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud Paciente hace 3 días sufrió una caída El grupo de población que presenta un mayor riesgo de caídas son los ancianos o individuos de la tercera edad (Villacampa, 2023). A lo largo del proceso de envejecimiento se producen una serie de cambios en el organismo que afectan a la marcha y el equilibrio: giros en bloque, acortamiento y enlentecimiento de los pasos, sin levantarlos del suelo e inestabilidad del equilibrio (Cortés et al, 2021). 00257 Síndrome del anciano frágil R/C Equilibrio postural alterado E/P Hace 3 días sufrió una caída. Dominio 11: Seguridad / protección Clase 2: Lesión física Tiene indicado d ieta licuada hiposódica x SNG Algunas complicaciones que pueden ocurrir al utilizar una sonda nasogástrica incluyen desplazamiento del tubo, obstrucción, irritación nasal o de la garganta, y neumonía por aspiración (Estudios endocrinos, 2024). 00039 Riesgo de aspiración R/C Alimentación por sonda nasogástrica Dominio 4: actividad/ reposo Clase 2: Actividad / ejercicio Se le encuentra echado Dominio 11: Seguridad / protección Clase 2: Lesión física Tiene indicado reposo Permanecer largo tiempo encamada puede producir las úlceras por presión. Asimismo, la presión constante en la piel provoca la compresión de pequeños vasos sanguíneos, que son los que proveen a la piel de oxígeno y nutrientes (Clínica Universidad de Navarra, 2024). El paciente de edad avanzada presenta una reserva fisiológica disminuida y esto, sumado al déficit de movilidad y permanecer en cama durante periodos prolongados contribuyen al desarrollo y aparición de UPP (Aznar et al, 2021). 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C permanecer en cama por periodos prolongados.

6. Diagnósticos Enfermeros (Priorizados) Objetivo/Respuesta Esperada (NOC)   Intervención De Enfermería (NIC)   Razón o fundamento científica   Evaluación 00204 Perfusión ineficaz de tejido periférico R/C Presión arterial alta E/P PA=137/52 mmHg. Objetivo general El paciente controlara su perfusión ineficaz del tejido periférico con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. Objetivo especifico El paciente reducirá su presión arterial alta a rangos normales con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. NOC Dominio II: Salud fisiológica Clase E: Cardiopulmonar 0401 Estado circulatorio 0404 Perfusión tisular: cerebral Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud Clase FF: Gestión de la salud 3107 Autocontrol: hipertensión Clase S: Conocimientos sobre salud 1837 Conocimiento: control de la hipertensión 6680 Monitorización de los signos vitales Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio Monitorizar la presión arterial mientras el paciente está acostado Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos. Monitorizar la pulsioximetría. 2301 Administración de medicación Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación de amiodarona. Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas. Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente. 2550 Mejora de la perfusión cerebral Administrar analgésicos (tramadol y metamizol) Monitorizar la presión arterial media Monitorizar el balance hídrico. 2620 Monitorización neurológica Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas. Vigilar el nivel de consciencia. 1100 Manejo de la nutrición Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias, según se precise (dieta licua hiposódica X SNG). Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad (restricción de sodio) Los signos vitales son indicadores clave del funcionamiento del organismo y pueden revelar cambios sutiles que pueden ser señales de enfermedad o agravamiento de una condición existente, también permite a los enfermeros monitorear la respuesta de un paciente a tratamientos o medicamentos (Ser Enfermera, 2024). La administración intravenosa, hace que los fármacos se distribuyan rápidamente por todo el cuerpo a través de la circulación sanguínea. Esto significa que el fármaco puede llegar rápidamente a los tejidos y órganos diana (Homo medicus, 2024). La PAM es una medida importante de la perfusión de los órganos vitales del cuerpo, como el cerebro, el corazón y los riñones. La perfusión es la cantidad de sangre que fluye a través de los vasos sanguíneos y llega a los tejidos y órganos del cuerpo (Diaonia, s.f.). El sodio y el potasio son dos nutrientes que necesita el cuerpo para controlar la presión arterial. El tener demasiado sodio o muy poco potasio en la dieta, se puede desarrollar presión arterial elevada (Mayo clinic, 2024). El paciente logro controlar su perfusión ineficaz del tejido periférico y redujo su presión arterial alta a rangos normales III. PLANIFICACIÓN

7. 00257 Síndrome del anciano frágil R/C Equilibrio postural alterado E/P Hace 3 días sufrió una caída. Objetivo general El paciente reducirá el síndrome de anciano frágil con el apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. Objetivo especifico El paciente mejorara su equilibrio postural alterado con el apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. NOC Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud Clase T: Control del riesgo y seguridad 1909 Conducta de prevención de caídas Clase S: Conocimientos sobre salud Conocimiento: prevención de caídas Dominio I: Salud funcional Clase C: Movilidad 0202 Equilibrio 6490 Prevención de caídas Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia. Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas). Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular. Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo. Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad Disponer superficies de suelo antideslizantes, anticaídas 0222 Terapia de ejercicios: equilibrio Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción) Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio. Proporcionar información sobre terapias alternativas, como yoga y Tai Chi. Ayudar al paciente a participar en los ejercicios de estiramientos en posición de decúbito supino.   La prevención de caídas es un asunto importante que se debe tener en cuenta a medida que se envejece. Algunas medidas de prevención son (Mayo clinic, 2022): Usar zapatos cómodos Usar bastón o un andador para mantener la estabilidad. Mantener la casa bien iluminada para evitar tropezar con objetos que son difíciles de ver.       Las actividades físicas como caminar, hacer ejercicios acuáticos o practicar tai chi, un ejercicio suave que involucra movimientos lentos y elegantes similares a los de un baile, reducen el riesgo de caídas al mejorar la fuerza, el equilibrio, la coordinación y la flexibilidad (Mayo clinic, 2022).     El paciente logro reducir el síndrome de anciano frágil y mejoro su equilibrio postural alterado.

8. 00039 Riesgo de aspiración R/C Alimentación por sonda nasogástrica Objetivo general El paciente reducirá el riesgo de aspiración con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. Objetivo especifico El paciente logrará alimentarse adecuadamente por sonda nasogástrica con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. NOC Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud Clase T: Control del riesgo y seguridad 1918 Prevención de la aspiración Dominio II: Salud fisiológica Clase K: Nutrición 1015 Función gastrointestinal 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos 1056 Alimentación enteral por sonda Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación. Observar si la colocación de la sonda es correcta, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire. Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive. Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar en una posición con la cabeza a menos de 30°. Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente. Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos. Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos Parar la alimentación por sonda si los residuos son superiores a 150 ml. Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas. 3200 Precauciones para evitar la aspiración Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90° Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la alimentación. Mantener el equipo de aspiración disponible Comprobar la colocación y residuo de la SNG antes de la alimentación Evitar la alimentación si los residuos son voluminosos (p. ej., más de 250 ml para las sondas de alimentación). El sondaje nasogástrico es una técnica de enfermería que consiste en introducir una sonda por la nariz hasta el estómago, con diversos objetivos como puede ser, alimentar al paciente cuando no puede por vía oral, administrar medicamentos, efectuar un lavado gástrico con fines terapéuticos (hemorragias o intoxicaciones), aliviar y/o prevenir distensión gástrica, obtener muestras de contenido gástrico, etc. (Marzal et al, 2020). El paciente redujo el riesgo de aspiración y logro alimentarse adecuadamente por sonda nasogástrica.

9. 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C permanecer en cama por periodos prolongados Objetivo general El paciente reducirá el riesgo de deterioro de la integridad cutánea con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. Objetivo especifico El paciente se mejorará de la permanencia en cama por periodos prolongados con apoyo del equipo de salud durante su hospitalización. NOC Dominio II: Salud fisiológica Clase L: Integridad tisular 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 3540 Prevención de úlceras por presión Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día. Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos. Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón. Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas. Aplicar protectores para los codos y los talones 0842 Cambio de posición Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición Animar al paciente a participar en los cambios de posición Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros (rodillo de mano y rodillo para el trocánter).   Las úlceras por presión son áreas de piel lesionada por permanecer en una misma posición durante demasiado tiempo. Comúnmente se forman donde los huesos están más cerca de la piel, como los tobillos, los talones y las caderas (MedlinePlus, 2021).         El cambio de posición es una estrategia que se utiliza junto con otras para prevenir el desarrollo de lesiones de decúbito. El cambio de posición incluye mover al paciente a una posición diferente para redistribuir la presión de una parte específica del cuerpo (Gillespie, 2020).     El paciente logro reducir el riesgo de deterioro de la integridad cutánea y se mejoro de la permanencia en cama por periodos prolongados.

10. Qué vamos a IV. EJECUCIÓN Se realizo el saludo al paciente masculino. Luego se hizo la valoración al paciente Lama Sovalu Jaime de 74 años de sexo masculino, con diagnostico de Encefalopatia hipertensiva, se encuentra en el servicio de emergencia, despierto, echado, pupilas fotoreactivas , respira espontáneamente, mucosa oral humeda , sonidos incomprensibles, afebril, abdomen blando, usa pañal. Se encuentra con sonda nasogastrica , monitor de EKG, via periferica permeable en el dorso de la mano derecha recibiendo hidratación con suero fisiológico y amiodarona por bomba de infusión. Al CFV presenta: FR= 12 X´, FC= 81 X´, T°= 36, 3°C, PA=137/ 52 mmHg, PAM= 102 mmHg y SpO2= 100%, FiO2=21%. Familiar refiere que hace 3 días sufrió una caída, niega antecedentes de HTA. La ejecución de las actividades planteadas en el plan de cuidados fue posible gracias a la disponibilidad del paciente. Se le brindo un ambiente agradable y cómodo, se estuvo con el paciente durante todos los procedimientos, de esa manera se logro los objetivos y el paciente quedo muy satisfecho con la atención recibida.

11. V. EVALUACIÓN 5.1. De estructura En la intervención del paciente participó el equipo profesional de salud, brindando un entorno seguro y cómodo. Asimismo, se contó con los materiales y equipos necesarios para proporcionarle los cuidados integrales al paciente en estado critico. 5.2. De proceso Se realizo todas las etapas del proceso de atención de enfermería, iniciando con la valoración al recolectar de manera sistemática los datos del paciente para luego realizar los cuidados necesarios. Asimismo, se estuvo atento a los cambios del estado del paciente y se evaluó la efectividad de las intervenciones planificadas. 5.3. De resultados El paciente logro controlar su perfusión ineficaz del tejido periférico y redujo su presión arterial alta a rangos normales El paciente logro reducir el síndrome de anciano frágil y mejoro su equilibrio postural alterado. El paciente redujo el riesgo de aspiración y logro alimentarse adecuadamente por sonda nasogástrica. El paciente logro reducir el riesgo de deterioro de la integridad cutánea y se mejoro de la permanencia en cama por periodos prolongados.

12. VII. ANEXOS

13. 7.1. NOTAS DE ENFERMERIA 14/05/2024 7: 30 am: Se le encuentra al paciente Lama Sovalu Jaime de 74 años de sexo masculino, con diagnostico de Encefalopatía hipertensiva, en el servicio de emergencia, despierto, echado, pupilas fotoreactivas, respira espontáneamente, mucosa oral húmeda, sonidos incomprensibles, afebril, abdomen blando, usa pañal. Se encuentra con sonda nasogástrica, monitor de EKG, vía periférica permeable en el dorso de la mano derecha recibiendo hidratación con suero fisiológico y amiodarona por bomba de infusión. 7: 50 am: Al CFV presenta: FR= 12 X´, FC= 81 X´, T°= 36, 3°C, PA=137/ 52 mmHg, PAM= 102 mmHg y SpO2= 100%, FiO2=21%. Familiar refiere que hace 3 días sufrió una caída, niega antecedentes de HTA. 8: 10 am: Se administra tramadol y metamizol. 8: 30 am: Se realizo la alimentación por SNG, para ello se elevo el cabecero de la cama a 30°, se observo si la colocación de la sonda es correcta, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire antes de la alimentación, al finalizar la alimentación se irrigo la sonda con agua y se espero 60 min en esa posición. 10: 00 am: Se inspecciono la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión. También se mantuvo la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas. Reyes Pérez Luz Mirella Est. Enf. UNS.

14. 7.2. FICHAS FARMACOLOGICAS FARMACO TRAMADOL Grupo farmacológico Analgésico opiáceo Indicaciones Dolor moderado a intenso, adyuvante de la osteoartritis, síndrome de piernas inquietas y temblores post-operatorios Efectos secundarios Mareos, cefaleas, náuseas, fatiga, estreñimiento, somnolencia, confusión, diaforesis, astenia, amnesia, ansiedad, agitación , stevens-Johson, necrólisis tóxica epidérmica y urticaria. Contraindicaciones Intoxicación aguda por alcohol o con otros agonistas opiáceos, hipnóticos, analgésicos de acción central y psicótropos, hipersensibilidad al fármaco, drogodependencia o abuso de fármacos, antes o durante el parto, insuficiencia respiratoria grave y epilepsia no controlada Dilución Diluir en una solución de cloruro de sodio al 0,9 % o solución de glucosa al 5 % Dosis Adultos y adolescentes >12 años: 50-100 mg por vía EV cada 4-6 horas, sin exceder los 400 mg/día FARMACO METAMIZOL Grupo farmacológico Analgésico y antipirético Indicaciones Dolor agudo post-operatorio o post-traumático, tipo cólico y de origen tumoral y en la fiebre alta que no responda a otros antitérmicos. Efectos secundarios Coloración roja de la orina, disnea, riesgo de reacciones anafilácticas y agranulocitosis, hipersensibilidad en la piel y en las membranas mucosas, síndromes de Stevens-Johnson y de Lyell, angioedema y broncoespasmo Contraindicaciones Reacciones de hipersensibilidad, porfiria aguda intermitente, deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato- deshidrogenasa, en el 1er y 3er trimestre del embarazo, la lactancia durante las 48 horas después de su administración, gastritis, úlcera gastroduodenal, daño hepático o renal e insuficiencia cardiaca Dilución Diluir 1 ampolla en 100 ml de suero salino 0,9% e infundir en 5- 10 min. Dosis VO: 1-2 g c/8 horas Vía parenteral: 1 ampolla de 2 g IM o IV lenta c/8h, sin sobrepasar las 3 ampollas por día.

15. FARMACO AMIODARONA Grupo farmacológico Antiarrítmico de la clase III Indicaciones Taquiarritmias asociadas con el síndrome de Wolff-Parkinson-White, prevención de la recidiva de la fibrilación y el flutter auricular, taquiarritmias de naturaleza paroxística, incluyendo las taquicardias supraventricular, nodal y ventricular y la fibrilación ventricular. Efectos secundarios Fotosensibilización, pesadillas, náusea/vómitos, visión borrosa, disminución de la agudeza visual, anorexia, dolor abdominal, eritemas, dermatitis exfoliativa, neumopatía intersticial difusa y alargamiento del intervalo QT Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al yodo, bradicardia sinusal y bloqueo sinoauricular, embarazo y lactancia Diluir Diluir con dextrosa 5% Dosis IV: 100 mg de amiodarona diluidas en 100 ml de dextrosa al 5% en una infusión de 10 minutos de duración

16. 7.3. ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA (EH) Es consecuencia de la pérdida aguda de los mecanismos de autorregulación de la perfusión cerebral. Es un cuadro muy grave que se caracteriza por la disfunción neurológica asociada al incremento de la PA (típicamente PA sistólica >220 mmHg y PA diastólica >120 mmHg). Fisiopatología El aumento exagerado de la presión arterial, al exceder el límite superior del mecanismo de autorregulación de la circulación cerebral, la vasoconstricción que protege al cerebro del aumento exagerado de flujo, no puede mantenerse y esto determinaría la vasodilatación de los vasos cerebrales con aumento de la perfusión cerebral , disfunción endotelial, disrupción de la barrera hematoencefálica con pasaje de fluidos y sangre al intersticio y edema cerebral vasogénico sin daño isquémico del parénquima cerebral.

17. Síntomas Aparecen cuando los mecanismos de autorregulación de la perfusión cerebral no son capaces de ajustar el flujo sanguíneo. Además, el paciente puede desarrollar rápidamente: Confusión y coma Alteraciones de la conciencia y convulsiones focales o generalizadas. Tratamientos Se recomienda ingreso a cuidado intensivo para monitorización continua de presión arterial, evolución neurológica y administración parenteral del antihipertensivo apropiado. Asimismo, la presión arterial sistólica debería reducirse en no más del 25% durante la primera hora Los fármacos más comúnmente utilizados son Labetalol y nicardipino Alteraciones visuales Cefalea intensa y progresiva Náuseas/ vómitos Presión arterial alta

18. GRACIAS