CASO CLINICO PAE ESTANDARIZADO .pptx 2023

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA ESTANDARIZADO

1. Docente: Lcda. Carmen Vásquez Maestrando : Lcda . Yoleida Sifontes Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular Para la Educación Universidad de las Ciencias de la Salud "H.R.C.F“ Hospital Universitario Dr. Luis Razetti Barcelona, Estado Anzoátegui CASO CLÍNICO: SINDROMEE DE STEVEN JHONSON

2. RESUMEN DEL CASO: Se trata de paciente masculino de 19 años de edad, cuyo familiar refiere inicio de enfermedad actual el mes de Marzo presentando movimientos tónico-clónicos generalizado y alteración en el estado de conciencia, caracterizado por somnolencia, motivo por el cual es llevado al hospital Domingo Guzmán Lander donde se realiza punción lumbar que reporta positivo para Herpes Zoster, lo ingresan a UCIA e indican Aciclovir EV, es egresado con indicación de acido valpróico y lamotrigina. El 09/04/23 presenta lesiones tipo pápulas eritematosas y puriginosas por lo cual acude al facultativo quien refiere reacción medicamentosa y omite dosis anticonvulsivante, concomitantemente presenta convulsiones por lo que es trasladado a este centro (emergencia) se yugula crisis convulsiva con diazepan e indican epaminización en vista de presentar refracción se solicita valoración por UCI, quien decide su ingreso a la unidad.

3. HISTORIA DE ENFERMERÍA Datos del paciente: Nombre: L.B Edad: 19 años Sexo: Masculino. Dirección: Barcelona Profesión: Militar Estado civil: Soltero Religión: Católico Lugar de nacimiento: Bna . Fecha de ingreso: 25/04/2023 Antecedentes familiares : Madre viva APS. Padre vivo APS Antecedentes personales: Familiar niega diabetes, HTA, Alergias a medicamentos .

4. FISIOPATOLOGÍA

5. FISIOPATOLOGÍA

6. FISIOPATOLOGÍA

7. FISIOPATOLOGÍA

8. TEORIA DE ENFERMERÍA

9. VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON Patrón 1PERCEPCIÓN DE LA SALUD: Consciente de su enfermedad y colaborador, buenos hábitos, higiénicas, buena alimentación, adherencia al tto farmacológico. Patrón 2 NUTRICIONAL METABÓLICO: Interferido, Alimentación por SNG, mantuvo IMC, úlceras en la mucosa, erupción en la piel, edema palpebral, Hipertermia, Patrón 3 ELIMINACIÓN: Interferido: Eliminación vesical SF, eliminación intestinal: estreñido, cólicos, diaforético. Patrón 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO: Interferido, encamado, normocárdico , normotenso , taquicardia por hipertermia, en ventilación mecánica. Patrón 5: SUEÑO Y DESCANSO: Interferido: Bajo analgosedación .

10. Patrón 6: Cognitivo/PERCEPTOVO: Interferido: Paciente sedado. Patrón 7: AUTOPERCEPCIÓN Y CONCEPTO: Familiar refiere que elpx tiene buena autoestima, buenas relaciones interpersonales. Patrón 8: ROL DE RELACIONES: Relaciones familiares buena, es consentido y apòyado por su hna , su mama fuera del País. Patrón 9: SEXUALIDAD: Interferido. Patrón 10: ADAPTACIÓNY TOLERANCIA AL ESTRÉS: Interferido. Patrón 11: VALORES Y CREENCIAS: Católico.

11. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN. CLASE 2: LESIÓN FÍSICA DIAGNOSTICO: 00044: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR R/C REGIMEN DE TRATAMIENTO M/P ERUPCIÓN EN LA PIEL, ULCERAS Y MALESTAR BUCAL Resultados (NOC) Indicadores Puntuación basal PUNTUACIÓN DIANA Escala de puntuación NOC NIC: Intervenciones/Actividades RESULTADO : 1101 INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAMUCOSA 1100 SALUD ORAL DOMINIO 2: SALUD FISIOLOGICA. CLASE (L) : INTEGRIDAD TISULAR 110101 Temperatura de la piel. 110115 Lesiones cutáneas. 110116 Lesiones de la mucosa. 110121 Eritema (GRAVE 1) (MODERADA 3) (GRAVE 1) (GRAVE 1) 5 sin desvi 3 moderadas 3 moderadas 3 moderada DESVIACION GRAVE (1) DESVIACION SUSTANCIAL (2) DESV. MODERADA(3) DESV. LEVE (4) SIN DESVIACION (5) INTERVENCIONES: COD: 528 VIGILANCIA DE LA PIEL ACTIVIDADES: • Observar enrojecimiento, calor extremo, edema en la piel y las mucosas. . Higiene bucal . Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden ). • Observar si hay zonas de presión y fricción. • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. • Documentar los cambios en la piel y las mucosas. • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras , horario de cambios posturales). . Aplicar analgésicos en la mucosa.

12. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN. CLASE 2: LESIÓN FÍSICA DIAGNOSTICO: 00039: RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C DETERIORO COGNITIVO (POR CRISIS CONVULSIVAS) Resultados (NOC) Indicadores Puntuación basal PUNTUACIÓN DIANA Escala de puntuación NOC NIC: Intervenciones/Actividades RESULTADO : ( 0410) ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS AEREAS.   DOMINIO 2: SALUD FISIOLOGICA. CLASE (E) : CARDIOPULMONAR ( 41012) Capacidad de eliminar secreciones. (41015) Disnea en reposo. (41019) Tos. (41020) Acumulación de esputos.  (2) 5 2 1 2 5 2 3 GRAVE (1) SUSTANCIAL (2) MODERADA(3) . LEVE (4) Normal (5) INTERVENCIONES : prevención de infecciones   ACCIONES : Realizar un historial médico completo del paciente . Evaluar el riesgo de infección del paciente. Identificar los factores de riesgo de infección. Educar al paciente y a la familia sobre las medidas de prevención de infecciones. Administrar medicamentos profilácticos según sea necesario. Controlar de cerca al paciente en busca de signos y síntomas de infección

13. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO. CLASE 5: AUTOCUIDADO DIAGNOSTICO:   00108 Déficit autocuidado: baño r/c deterioro cognitivo m/p incapacidad para realizarse la higiene Resultados (NOC) Indicadores Puntuación basal PUNTUACIÓN DIANA Escala de puntuación NOC NIC: Intervenciones/Actividades RESULTADO : (305) CUIDADOS PERSONALES: HIGIENE. (1101) INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS   DOMINIO 2: SALUD FISIOLOGICA. CLASE (L) : INTEGRIDAD TISULAR ( 110113) Integridad de la piel  1 3 DESVIACION GRAVE (1) DESVIACION SUSTANCIAL (2) DESV. MODERADA(3) DESV. LEVE (4) SIN DESVIACION (5) INTERVENCIONES: (1610) BAÑO.   ACCIONES: • Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable. • Ayudar con el cuidado perineal. • Ayudar con las medidas de higiene (utilizar desodorante). • Realizar el lavado de los pies, si es necesario. • Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel afectada . • Lavar el cabello, si es necesario y se desea.