Caso clinico plect

1. Caso Clínico:Caso Clínico:PLECT
Paracoccidioidomicose
Leishmaniose tegumentar
Esporotricose
Cromomicose
Tuberculose Cutânea
Escola Superior de Ciências da Saúde
Internato de Pediatria - 6º ano
Apresentação:Maurício Carvalho Nieto
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 17 de agosto de 2010

2. Caso ClínicoCaso Clínico
Identificação:
◦ ASM
◦ Sexo feminino
◦ 7 anos
◦ Natural: HRAS
◦ Procedente: Flores-GO
Acompanhante: Mãe

3. Caso ClínicoCaso Clínico
QP: “Caroço no pescoço há 2 meses”.
HDA: Mãe refere que após picada de
inseto (SIC), criança apresentou
adenomegalia em região cervical direita,
móvel e não dolorosa há 2 meses,
associada com lesão em face, tipo nódulo
que evoluiu para úlcera em região
parotideomasseterina D.

4. Caso ClínicoCaso Clínico
RS:
◦Urina e fezes sem alterações
◦Criança cronicamente constipada
Antecedentes Fisiológicos:
◦Nascida de parto normal, a termo, sem
complicações.
◦Atraso do DNPM, criança agitada, não
consegue verbalizar frases.
◦Vacinação em dia

5. Caso ClínicoCaso Clínico
Antecedentes Patológicos.
◦Mãe refere 2 quedas do berço com 1 ano e 1
ano e 3 meses, não procurando assistência
médica.
◦Faz acompanhamento com a neurologia
pediátrica devido ao atraso do
desenvolvimento.
◦Nega outras internações hospitalares

6. Caso ClínicoCaso Clínico
Hábitos de vida:
◦Residente em casa de alvenaria, 4 cômodos, 5
moradores, em área rural, água de poço, e
fossa séptica.
◦Refere ter cachorro em casa
◦Fumantes em casa (mãe)
◦Nega etilistas
◦Refere animais silvestres peri - domiciliares

7. Caso ClínicoCaso Clínico
Ao exame:
◦BEG, hidratada, normocorada, acianótica,
anictérica, afebril.
◦ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros
◦AR: MFV, sem RA
◦AB: Plano, flácido, indolor, fígado e baço não
palpáveis, RHA +.
◦Ext: sem edema, boa perfusão

8. Caso ClínicoCaso Clínico
Ao Exame:
◦Linfonodo de 4 cm de diâmetro em região
cervical D, móvel, indolor, sem sinais de
flutuação, levemente doloroso.
◦Lesão em região parotideomasseterina D
medindo 3 cm de diâmetro, ovalada, com
fundo hiperemiado, drenando secreção
serosa, com bordos crostosos.

9. Caso Clínico:Caso Clínico:
Foto ilustrativa:

10. Caso Clínico:Caso Clínico:
(12/07/2010)= LDH=579
(13/07)= PCR:0,93
TGO=31 Plaq=264
TGP=21 Amilase=83
Leuc=7410 LDH=732
Neut=31 VHS=22
Linf=53 Hipocromia=+
Mono=4 Anisocoria= +
Eos=10 Toxo IGM = +
Bast=1
Parecer da oftalmo: fundo de olho normal.

11. Caso Clínico:Caso Clínico:
Diagnósticos?

12. ÚlcerasÚlceras
Para o caso: (PLECT)
◦Paracoccidioidomicose
◦Leishmaniose tegumentar
◦Esporotricose
◦Cromomicose
◦Tuberculose Cutânea

13. ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose
Fungo dimórfico (Paracoccidioides
brasiliensis)
Principal micose profunda da América
Latina
No Brasil: São Paulo, Rio de Janeiro e
Minas Gerais.

14. ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose
Infecção ocorre nas 2 primeiras décadas
de vida
◦Cerca de 10% da população das áreas
endêmicas
Porta de entradas:
◦Inalatória, gastrointestinal, mucosas.
◦Palitar dentes com capim x paracoco
 Não há relação

15. ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose
Forma Crônica:
◦90% dos casos
◦Acomete pacientes entre 40 e 60 anos
◦Prevalência maior no sexo masculino
(receptor de estrógeno no parasita)
◦Pacientes HIV, transplantados, neoplasias
hematológicas, alcoólatras, desnutridos são
mais acometidos.

16. ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose
Clínica:
◦Tosse com ou sem expectoração de longa
data.
◦Dispnéia progressiva, fraqueza
◦Emagrecimento, lesões bucais
◦Radiografia de tórax com infiltrados nodulares
ou intersticial.

17. ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose
Aguda/Subaguda: (Hipótese para o Caso)
◦10% dos casos
◦Crianças de 4 anos até adultos jovens
◦Acomete ambos os sexos

18. ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose
Clínica:
◦Adenomegalias em praticamente 100% dos
casos
◦Acomete cadeias cervicais, axilares e inguinais
e cadeias profundas como gânglios
mediastinais, e abdominais
◦Febre, fraqueza, emagrecimento.
◦Hapatoesplenomegalia

19. ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose
Os gânglios podem supurar um exsudado
rico em elementos fúngicos.

20. ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose
Exames Laboratoriais:
◦Apresentam leucocitose com eosinofilia
◦Anemia
◦Alterações do perfil hepático
Diagnóstico:
◦Biópsia da lesão é recomendada para o
diagnóstico definitivo.
Realização de coloração, esfregaços, culturas
◦Testes sorológicos IgM, IgA e glicoproteína
43kDa

21. ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose
Tratamento: ataque e manutenção
Anfotericina B (nefrotóxico)
Itraconazol ou outros derivados azólicos
Sulfa (várias doses ao dia)
◦Associação sulfametoxazol-trimetropim/
itraconazol na dose de ataque
2400-3200mg/dia e 200 mg dia
respectivamente por 1-2 meses com
manutenção de 100mg/dia de itraconazol por
6-8 meses, tem sido muito usada com sucesso
no Brasil

22. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Doença infecciosa, não contagiosa
Causada pelo protozoário do gênero
Leishmania
Acomete pele e mucosas

23. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Ciclo:
◦Animal parasitadoamastigotaspicadatubo
digestivo promastigotassalivahomem
células fagocitárias amastigotas

24. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Atinge região entre os trópicos nas
Américas
No Brasil: todos os estados
◦Surtos epidêmicos: derrubada de matas,
fronteiras agrícolas, novas estradas (animais
silvestres)
◦Aglomerados semi-urbanos, periferias urbanas
(cães, equinos, roedores)

25. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Animais com leishmaniose tegumentar:

26. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Leishmaniose cutânea:
◦Curto período de incubação 15-60 dias, surge
nódulo pruriginoso com progressão para
úlcera oval, bordas elevadas, fundo
granulomatoso com ou sem exsudação.
◦Indolores, acometem cordão linfático e pode
haver cura espontânea.

27. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Outras formas:
◦Ulcerocrostosa, impetigóide, ectimatóide,
ulcero-vegetante, verrugocrostosa e outras.
◦Apresentações cutâneo localizadas ou
cutâneo difusas (via hematogênica).

28. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar

29. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Leishmaniose Mucosa:
Secundárias as lesões cutâneas.
Geralmente após a resolução das lesões de pele
Podem ser concomitante com a forma
cutânea
Caráter crônico

30. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Acomete homens após os 40 anos
Acomete em maior freqüência a cavidade
nasal, faringe, laringe e cavidade oral.
Principal complicação é a destruição da
nasofaringe disseminando pela região.

31. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Diagnóstico:
Exames diretos:
◦Escarificação:
◦Impressão por oposição:
◦Punção aspirativa:
Inoculado em pequeno animal ou meio de cultura

32. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Meios indiretos:
◦Reação intradérmica de Montenegro:
Resposta intracelular retardada
Leitura entre 48 a 72 h da inoculação
Positivo quando > que 5mm
Sensibilidade de 90%

33. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Reação intradérmica de Montenegro:
◦Pode ser negativa quando:
Nos primeiros 30 dias após inicio das lesões
Em leishmanioses cutâneas disseminadas e cutâneo-
difusas
Em pacientes imunodeprimidos
◦Geralmente permanece positiva após o
tratamento

34. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Métodos indiretos:
◦Imunofluorescência indireta (IFI) e teste
imunoenzimático (ELISA) expressam os níveis
de anticorpos circulantes.
◦Indicados nos casos de lesões extensas,
múltiplas e lesões de mucosas.

35. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Tratamento:
◦Escolha: antimonial pentavalente
Antimoniato N-metil glucamina
◦Não havendo resposta usar anfotericina B e
pentamidina

36. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Tratamento:
◦Lesões cutâneas:
◦Dose de 15mg SbV/Kg/dia para adultos e
crianças
Sem resposta por 12 semanas prolongar por 30
dias, se não houver resposta utilizar segunda
escolha
◦ Lesões mucosas:
Dose de 20mg/SbV/Kg/dia se não houver resposta,
repetir o ciclo inteiro, se não houver resposta,
trocar para segunda escolha

37. Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
Calculo do antimoniato:

38. EsporotricoseEsporotricose
Micose cutânea e subcutânea
Único agente causador em humanos é o
fungo da espécie Sporothrix schenckii
Amplamente difundido no mundo,
encontrado no solo e em vegetais
Semelhança de contaminação entre os
sexos

39. EsporotricoseEsporotricose
Transmissão:
◦Através da inoculação direta de materiais
contaminados (troncos, palhas, espinhos de
flores, metais) ou por mordedura e
arranhadura de animais (gatos, cães, cavalos)
◦Por inalação é rara, e acomete mais os
imunossuprimidos

40. EsporotricoseEsporotricose
Formas Clínicas:
◦Linfocutânea: 7-30 dias após a inoculação
Pápula endurecida aumenta de tamanho 
nódulo úlcera
Cordão de linfangite e úlceras semelhantes no
trajeto
Nos adultos a lesão inicial é nas extremidades e nas
crianças é em face

41. EsporotricoseEsporotricose

42. EsporotricoseEsporotricose
Forma cutânea fixa:
◦Caracteriza-se por induração, placas
verrucosas que se ulceram, não acompanham
o cordão linfático
Forma disseminada:
◦Disseminação da lesão de forma
hematogênica, acomete indivíduos
imunodeprimidos

43. EsporotricoseEsporotricose

44. EsporotricoseEsporotricose
Diagnóstico:
◦Cultura de fragmento da lesão em ágar
Sabouraud + exame ao microscópio
◦Teste da esporotriquina (intradermo-reação)
Quando positivo indica contato com a doença
Diagnóstico de presunção

45. EsporotricoseEsporotricose
Tratamento:
◦Itraconazol 100 a 200mg ao dia por 90 dias
◦Iodeto de potássio 4,5-6g adultos e 3 g
crianças por 6-10 semanas e estendida por 1
mês após melhora clínica
◦Termoterapia sobre as lesões até a melhora

46. CromomicoseCromomicose
Infecção crônica e granulomatosa da
epiderme e tecido subcutâneo
Causada pelo grupo de fungos demácios
◦Habitat natural em solos e vegetais em
decomposição
Principal agente Phialophora verrucosa

47. CromomicoseCromomicose
Brasil maior prevalência mundial de
cromomicose, seguindo-se Madagascar e
Costa Rica
Faixa etária 31-40 anos
Trabalhadores rurais
Sexo masculino 15/1
Doença ocupacional

48. CromomicoseCromomicose
Transmissão:
Por inoculação traumática do fungo pela
pele, principalmente pelas extremidades

49. CromomicoseCromomicose
Sobre o fungo:
◦Possue em sua parede celular melanina que o
protegem da ação solar permitindo que se
desenvolva em ambientes ensolarados
◦Parede celular com lipídios que atenua a
hostilidade que o corpo humano exerce
◦Termotolerância de 37ºC

50. CromomicoseCromomicose
Quadro Clínico:
Lesão papular de superfície eritematosa e
descamativa, podendo aumentar de
tamanho
Após essa lesão inicial observa-se um
polimorfismo variado que dificulta o
diagnóstico

51. CromomicoseCromomicose

52. CromomicoseCromomicose
Quadro clínico:
◦Polimorfismo apresentando-se como lesão
nodular, verrucosa, em placa, tendo como
predomínio os tipos tumoral e verrucoso
◦Disseminação por contigüidade
◦Sintomatologia com sensação de dor e
prurido

53. CromomicoseCromomicose
Diagnóstico:
Avaliar clínica e epidemiologia
Fazer exame micológico com avaliação
direta
◦Avaliação ao microscópio ou com
histopatológicos das lesões sendo retiradas
fragmentos escurecidos das áreas afetadas.

54. CromomicoseCromomicose
Diagnóstico:
Cultura em meio ágar de Sabouraud
◦Sensibilidade do exame direto e cultura é de
85% e do histopatológico é de
aproximadamente 100%

55. CromomicoseCromomicose
Tratamento:
◦Terapia longa podendo haver recidivas
◦Fluocitosina 100-150mg/kg/dia (rápida
remissão) + associação com outras drogas
como itraconazol (200mg/dia) + fluocitosina
(100mg/kg/dia) por 6 meses.
◦Outros esquemas podem ser feitos.
◦Tratamento das lesões com crioterapia,
termoterapia ou eletrocoagulação

56. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Lesões de pele causadas pelo M.
tuberculosis e pela M. bovis
Transmissão é universal
Com o aumento do número de
imunodeprimidos houve um aumento
dessa patologia

57. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
A transmissão ocorre pelas vias aéreas,
mas sua manifestação cutânea representa
uma pequena proporção das
manifestações extrapulmonares

58. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Cancro tuberculoso
◦Lesão infiltrada decorrente da inoculação do
bacilo na pele do indivíduo sem imunidade
natural
◦Ocorre em recém-nascidos e crianças
◦Diagnóstico é feito pela pesquisa de bacilos
A.A.R. nas lesões e sua cultura

59. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Tuberculose miliar exantemática
◦Manifestação cutânea da tuberculose miliar
◦Acomete em geral imunodeprimidos
◦Ocorre devido a uma disseminação
hematogênica da doença
◦São pápulas eritematosas, purpúricas,
vesicopustulosas e ulcerações com crostas
necróticas disseminadas

60. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Figura de tuberculose miliar disseminada

61. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
◦Diagnóstico feito pelo histopatológico das
lesões
◦Prognóstico ruim se o tratamento não for
feito

62. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Formas abacilares
Tuberculides papulo-necrótica
◦Surtos papulo-necróticos simétricos com
cicatrizes varioliformes
◦Predomínio em crianças e adultos
◦Ocorre em região extensora de joelhos e
cotovelos
◦Diagnóstico pelo histopatológico e prova
terapêutica

63. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea

64. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Líquen escrofuloso
◦Pequenas pápulas da pele normal ou
eritêmato-acastanhadas, achatadas ou
acuminadas, formando placas e discos
◦Localizam-se no abdômen, região inter-
escapular e dorso
◦Pesquisa de BAAR é negativa

65. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea

66. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Correlação clínico patológica e um foco
tuberculoso indicam o diagnóstico
Doença pode regredir espontaneamente
e a resposta não é tão boa com o
tratamento da tuberculose

67. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Vasculite Nodular
◦Nódulos eritemato-violáceos, de consistência
elevada, bordas infiltradas e fundo granuloso
◦Pouco numerosos, localizam-se em membros
inferiores
◦BAAR geralmente negativo
◦Cicatrizes deprimidas ao se curar
◦Diagnóstico clínico + histopatologia

68. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Vasculite
Nodular

69. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Eritema nodoso secundário à tuberculose
◦Reação de hipersensibilidade tardia tipo IV
◦Extremamente raro em crianças (3 casos
descritos até hoje no Brasil)
◦São nódulos eritematosos e dolorosos
localizados em membros
◦Diagnóstico feito pelo auxílio do
histopatológico

70. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Eritema nodoso

71. Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
Tratamento:
◦Esquema antituberculoso completo está
indicado
◦Esquema com isoniazida 5-10 mg/kg/dia,
rifampicina 10-20 mg/kg/dia, pirazinamida
15-30 mg/kg/dia

72. ReferênciasReferências
M. Palmeira, K.Cherubini, L.S. yurgel. Paracocodioidomicose-
revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15,
n. 4, out./dez. 2005.
S. A. Marques. Paracoccidioidomicose: Atualização Epidemiológica,
Clínica e Terapêutica. An bras Dermatol, Rio de Janeiro,
78(2):135-150, mar. / a b r. 2003.
Ministerio da saúde. Manual de controle da leishmaniose
tegumentar americana, FUNASA 2002.
Barros MBL, Schubach TP, Coll JO, Gremião ID, Wanke B,
Schubach A. Esporotricose: a evolução e os desafios de uma
epidemia. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):455–60.
E.L. Ribeiro, A.J. Soares. Cromoblastomicose: Doença presente na
realidade populacional brasileira. RBAC, vol. 38(3): 189-192, 2006.
T.N. Veras. Tuberculose com apresentação inicial de eritema
nodoso em criança: relato de caso e revisão da literatura. Scientia
Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 2, p. 86-89, abr./jun. 2009.
A.C. Lopes. Tratado de Clínica Médica. Ed.ROCA. 2006

73. ObrigadoObrigado