Caso clinico politraumatismo por accidente automovilistico

Paciente Politraumatizado: lesión en tórax, lesión hepática y lesión renal derecha

1. Caso clínico Politraumatismo hst Estudiante: Yana Pinilla Safioullina

2. FICHA Clínica Nombre: F. R. Admisión a sala: 9 de abril de 2018 Sexo: M Edad: 18 a Fecha de nacimiento: 18 de sept. de1999 Ocupación: Ayudante general Residencia actual: Alcalde Díaz Cédula: 8-950-1147 Estado civil: Soltero Religión: Católico

3. Motivo de consulta Masculino de 18 años de edad es llevado a urgencias del HST por presentar múltiples golpes producto de un accidente automovilístico en donde este se encontraba en la parte trasera de un camión que perdió el control y se desvió hacia la cuneta colisionando, el paciente refiere doloren abdomen 10/10 que no se irradia, dolor en brazo derecho 10/10 y disnea en reposo luego del accidente, el día domingo 8 de abril de 2018 en horas de la noche. El paciente no presentó pérdida de consciencia luego del accidente.

4. ANTECEDENTES PERSONALES Enfermedades: Asma (2017) Hospitalizaciones : Niega Quirúrgico : Niega Traumatismos : Niega Alergias: Polvo Hábitos: Tabaquismo: Niega Etilismo: Niega Drogas: Niega Escolaridad: 6to año secundaria Vivienda : Techo de zinc, paredes de cemento, piso de baldosa, agua potable. ANTECEDENTES Familiares Madre- Hipertensión arterial

5. Examen físico Pa : 120/60 mmHg Fc : 80 lpm Fr: 18cpm Inspección general: alerta, consciente, orientado, edad aparente con la cronológica. Cabeza: normocéfalo, sin deformidades, se observa pequeña lesión en área derecha lateral de la cara (escara) Ojos: pupilas isocóricas, reactivas a la luz, Hemorragia subconjuntival bilateral. Nariz: Tabique central sin rinorrea ni epistaxis. Oídos: sin secreciones ni lesiones. Cavidad oral: Mucosa oral subhidratada , sin lesiones. Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin ingurgitación yugular.

6. Tórax : Laceraciones en hemitórax derecho, Tubo pleural colocado en hemitórax izquierdo, sin tiraje ni retracción . Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultó soplos, no galope. Pulmones: Buena entrada y salida de aire, ruidos respiratorios disminuidos en pulmón izquierdo , ruidos respiratorios normales en pulmón derecho. Abdomen: Blando ,depresible, ruidos hidroaereos presentes, no distendido, no hepato -esplenomegalia, Dolor leve a la palpación profunda con predominio en fosa iliaca izquierda. Extremidades: simétricas, sin edema, pulsos periféricos presentes, Laceraciones en extremidad superior derecha en área de brazo. Musculoesquelético : Dolor en brazo derecho , no presenta aumento de volumen, demás extremidades normales. Examen físico

7. Diagnostico presuntivo Trauma toracoabdominal Trauma craneoencefálico laboratorios Hb: 11.5 g/ dL AST: 379 U/L ALT: 451U/L Creatinina: 0,43 mg/Dl Urinálisis-sangre 4+ Albúmina: 3,3 g/ dL

8. Estudios realizados Radiografía de tórax Enfisema subcutáneo Ultrasonido Corroboración de neumotórax Neumotórax en hemitórax izquierdo < 10% Pleura parietal Cometas que descienden de la pleura parietal (es lo normal, equivale a presencia de pleura visceral)

9. Estudios realizados Tomografía de abdomen con contraste Lesión renal derecha grado III Lesión hepática grado III

10. Procedimiento realizado Toracostomía (Colocación de tubo pleural) Diagnóstico Definitivo Politraumatismo : Trauma torácico cerrado- Neumotórax izquierdo < 10% Lesión renal derecha Lesión hepática El tubo se inserta por el aspecto lateral del tórax, a nivel de la línea axilar anterior o de la línea axilar media, cuando se trata de neumotórax, o de un hemotórax se colocará a nivel del 5to espacio intercostal.

11. Manejo Farmacológico No Farmacológico PleuroVac - Tramadol 50 mg IV c/8h PRN por dolor - Valdure ( Valdecoxib ) 40mg IV c/12h - Tiocolchicosido 4mg VO c/12h PlexiPulse / Compresión neumática intermitente Triflo Evita trombosis venosa profunda Tx Neumotórax Evita atelectasia

12. Politraumatismo Asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente con compromiso de más de un sistema u órgano y a consecuencia de ello produce riesgo vital para el paciente. El tratamiento del paciente politraumatizado requiere de una evaluación rápida de las lesiones, debido a que el tiempo es esencial, es necesario aplicar un abordaje sistemático, llamado abordaje inicial: 1.Preparación 2.El triage 3.Revisión primaria (ABCDE) 4.Reanimación 5.Auxiliares para la revisión primaria y reanimación 6.Revisión secundaria (revisión de cabeza a pies e historia) 7.Auxiliares para la revisión secundaria 8.Reevaluación y monitoreo continuos después de la reanimación 9.Cuidados definitivos

13. Lesión torácica Neumotórax traumático Presencia de aire en cavidad pleural, que provoca el colapso pulmonar y disminución de la capacidad ventilatoria. Paciente normalmente presenta disnea . Puede ser por herida penetrante o contusa en el tórax. Puede producirse enfisema subcutáneo.

14. Lesión Renal Lesión hepática

15. Gracias por su atención