Caso clinico terapéutico paciente quemado

Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana.

1. CASO CLINICO
Paciente Quemado
EFRAIN ESTEBAN MANCERA, MD
RESIDENTE FARMACOLOGIA CLINICA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y
TERAPÉUTICA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA

2. •FECHA Y HORA DE INGRESO: 22 OCTUBRE
2015 22:30 PM

DATOS PERSONALES
•PACIENTE DE SEXO FEMENINO
•EDAD: 41 AÑOS
•OCUPACION HOGAR

3. MOTIVO DE CONSULTA
•“ME QUEME CON GASOLINA”

4. ENFERMEDAD ACTUAL
•CUADRO CLINICO DE 2 HORAS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN LESION TIPO QUEMADURA A
NIVEL DE ROSTRO, VIA AEREA. PECHO Y
MIEMBROS SUPERIORES, SECUNDARIO A
INADECUADA MANIPULACION DE
COMBUSTIBLE DE ESTUFA (GASOLINA), EN EL
MONENTO PACIENTE CON DOLOR 10/10

5. ANTECEDENTES
•PATOLOGICOS: NIEGA
•FARMACOLOGICOS: NIEGA
•QUIRURGICOS: 2 CESAREAS
•TOXICOALERGICOS: NIEGA
•GINECOOBSTETRICOS: G3P1C2V3M0A0 FUM:
13/10/25

6. EXAMEN FISICO
•TA 199/012 FC 107 FR 25 SATO2 93 O2
•QUEMADURA DE 4.5% QUE COMPROMETE REGION
FRONTAL SIN COMPROMISO DE CUERO CABELLUDO Y A NIVEL
FACIAL, DE PRIMER Y SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL
•QUEMADURA DE BIBRISAS , TORAX CON QUEMADURA DE
SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL DEL 4% A NIVEL DE TORAX
ANTERIOR
•EXTREMIDADES CON QUEMADURA DEL 14% DE MIEMBROS
SUPERIORES E INFERIOES, CON ERITEMA, PULSOS PRESENTES
SIMETRICOS.

7. DIAGNOSTICO
•1. VICTIMA DE ACCIDENTE EN CASA POR
COMBUSTION DE GASOLINIA
•2. QUEMADURA DE PRIMER Y SEGUNDO
GRADO DEL 22.5% DE ASC
•3. QUEMADURA DE VIA AEREA

8. MANEJO
•1. DESCONTAMINACION PARA TOXICOS - LAVADO
•2. SOLUCION SALINA AL 0.9 % BOLO DE 2000 CC Y
CONTINUAR 450 CC/HORA EN LAS PRIMERAS 8 HORAS Y 220
EN LAS SIGUIENTES 16 HORAS
•3. COLOCACION COMPRESAS CON VASELINA EN AREAS
AFECTADAS
•4. MORFINA 4 MG IV C 4 H
•5. DIPIRONA 1 G C 6 H IV
•6. APLICACIÓN TOXOIDE TETANICO
•7. REMISION PARA UNIDAD DE QUEMADOS.

9. 12 HORAS DE EVOLUCION
FC. 100 LPM FR 22 RPM TA172/97 MM HG SAT 96%
•REPORTE DE PARACLINICOS:
•CUADRO HEMATICO: LEUCOCITOS 9810, NEUTROFILOS 45.6%.
LINFOCITOS 44.2%, PLAQUETAS 3090000, HEMOGLOBINA 14.8,
HEMATOCRITO 43.6 PLAQUETAS 308000
•GASES ARTERIALES. PH. 7.3, HCO3 19.2, PCO2 35, PO2 87.6 BE
-5.3
•SODIO 140.4, POTASIO 3.47. BUN 13.3, CREATININA 0.73

10. •RX DE TORAX PORTATIL

LA SILUETA CARDIACA TIENE TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN
NORMALES.
LA VASCULARIZACIÓN PULMONAR Y EL MEDIASTINO NO
PRESENTAN ALTERACIONES.
NO SE OBSERVAN LESIONES PARENQUIMATOSAS PULMONARES
NI PLEURALES.
LOS RECESOS COSTO Y CARDIOFRÉNICOS SE ENCUENTRAN
LIBRES.
LAS ESTRUCTURAS ÓSEAS VISUALIZADAS Y LOS TEJIDOS
BLANDOS VISUALIZADOS SON DE ASPECTO USUAL.

11. •1. INICIO DE LOSARTAN 50 MG C 12 HORAS
•2. RESCATES DE MORFINA 3 MG C 4 H
•PACIENTE REMITIDA A UNIDAD DE
QUEMADOS …..

12. MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

14. GENERALIDADES
•Incidencia disminuida
3400 muertes cada año
•Mortalidad – niños menores 4 años – adultos
mayores 65 años
•ABA – AMERICAN BURN ASSOCIATION
45.000 CASOS año

15. FRECUENCIA
•LLAMARADA - 44 %
•ESCALDADURA – 33 %
•CONTACTO OBJETOS CALIENTES – 9%
•ELECTRICAS – 4 %
•QUIMICAS – 3 %
•MIXTAS – 7 %

16. •TERMICAS
Mayor profundidad – necrosis coagulativa
•QUIMICAS
Ácidos - coagulación proteica
Álcalis - necrosis licuefactiva
Compuestos orgánicos – necrosis coagulativa
•ELECTRICAS
Menor apariencia – “efecto iceberg”

17. •RADIACION
Solar – rayos x – emisiones nucleares
Daño directo DNA
•INHALACION
•CONGELACION
Necrosis, gangrena, hipotermia

18. ORGANO - PIEL
•CONTROL TERMOREGULATORIO
•PREVENCION PERDIDA DE FLUIDOS
•SINTESIS VITAMINA D
•CONTACTO CON MEDIO EXTERNO

19. Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN
Carng for patients w.ith burn injuries.. www.nursing.com

20. Janet M. Torpy, MD, Writer,Cassio Lynm, MA, Illustrator,Richard M. Glass,
MD,. Burn InjuriesJAMA, October 28, 2009—Vol 302, No. 16

21. Manejo de paciente quemado. Guía seguro social. Colombia, 2001

22. Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN
Carng for patients w.ith burn injuries.. www.nursing.com

23. Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN
Carng for patients w.ith burn injuries.. www.nursing.com

24. Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN
Carng for patients w.ith burn injuries.. www.nursing.com

25. FISIOPATOLOGIA QUEMADURA

26. SISTEMA RESPIRATORIO

27. SISTEMA CARDIOVASCULAR

28. SISTEMA RENAL

29. SISTEMA GASTROINTESTINAL

30. SISTEMA ENDOCRINO

31. SISTEMA INMUNE

32. FISIOPATOLOGIA -
FARMACOCINETICA
•FASE 1 - PRIMERAS 48 HORAS
•FASE 2 – 48 HORAS POSTERIORES

33. PRIMERAS 48 HORAS
•Shock – hipovolemia severa
•Perdida de albumina al espacio intersticial
•Edema sitio lesión – Compromiso flujo
sanguíneo (renal)

34. FARMACOCINETICA – PRIMERA FASE
•DISMINUCION VOLUMEN DE DISTRIBUCION
•DISMINUCION ACLARAMIENTO RENAL

35. SEGUNDA FASE > 48 HORAS
•RESPUESTA HIPERMETABOLICA
Aumento gasto cardiaco, flujo sanguíneo renal y
hepático
•Aumento TFG – Aclaramiento renal
•Aumento síntesis hepática - glicoproteína
acida α1 – Déficit Albumina

36. FARMACOCINETICA – FASE 2
•Leve aumento aclaramiento renal del
medicamento
•Disminución unión a proteínas “ACIDOS” –
Mayor fármaco libre
Aumenta unión “BASICOS”
•Alteración metabolismo enzimático

37. ABORDAJE PACIENTE
•Remoción fuente de quemadura
•Vía aérea
•Circulación
•Manejo farmacológico
•Cuidado de quemadura

38. REMOCION FUENTE DE QUEMADURA
•Ropa, llamas, sustancias, joyas (exposición
total)
•Cubrir quemaduras con compresas frías (18 c)
Al menos durante 30 minutos – menos de 3
horas de evolución
•Cubrimiento sabana seca

39. ASEGURAR VIA AEREA
•Alteración estado conciencia
•Paciente hipoxico
•Inhalacion humo
•Quemadura en cara o cuello
•Signos clínicos
Estridor, quemadura faringea, esputo
carbonaceo, ronquera, quemadura vibrisas

40. CIRCULACION
•Control fuentes de sangrado externo
•Identificar fuentes de sangrado interno
•REPOSICION HIDRICA
Calculo área superficie corporal quemada

41. Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN
Carng for patients w.ith burn injuries.. www.nursing.com

42. FORMULA PARKLAND
Ziyad Alharbi, Andrzej Piatkowski, Rolf Dembinski, Sven Reckort, Gerrit Grieb,Jens Kauczok and Norbert
Pallua. Treatment of burns in the first 24 hours: simple and practical guide by answering 10 questions in a step-
by-step form. Alharbi et al. World Journal of Emergency Surgery 2012, 7:13

43. Manejo de paciente quemado. Guía seguro social. Colombia, 2001

44. Melanie Stander and Lee AlanWallis. Review Article, The EmergencyManagement and Treatment of
Severe Burns. Hindawi Publishing Corporation Emergency Medicine International Volume 2011, Article ID
161375, 5 pages
DEXTROSA 5 %

45. EJERCICIO
•Adulto 70 kg, cuadro de dos horas de
evolución de quemadura de 50 % de área de
superficie corporal, que volumen se debe
reponer en las primeras 24 horas???
4 x 70 x 50 = 14.000 cc
Primeras 8 horas: 7000 cc – 1160 cc /h IV
16 Horas restantes: 437 cc h IV

46. EJERCICIO
•Niño con peso aproximado de 15 kg, con
quemadura de 40 % de área de superficie
corporal. Que volumen de líquidos se debe
reponer en las primeras 24 horas????
•4 x 15 x 40 = 2400 cc
•Mantenimiento : 1000 cc + 250 cc = 1250 cc
•3650 cc 24 horas – 8 horas : 1825 cc

47. MEDICION GASTO URINARIO
•Estado de reanimación hídrica
•Adultos: 0.5 cc/kh/h
•Niños 1 cc/kg/h
•Falla reanimación: Aumento 25 % dosis
OJO COLOR ORINA

49. •Evaluación de diferentes soluciones liquidas
•Formula Parkland – Aporte a la reanimación
•SOBRE-REANIMACION
Edema pulmonar
Retardo curación zona quemada, síndrome
compartimental, hipertensión abdominal

50. Fluido ideal
• Mantiene volumen intravascular
• No complicaciones metabólicas ni sistémicas
•SUB – SOBRE REANIMACION

51. Acidosis metabólica hipercloremica
Acumulacion hepatica y renal - anafilaxia
Hipernatremia – falla renal – Flujo cerebral
Yannick Peeters, Marnix Lebeer,, Robert Wise, Manu LNG Malbrain.An overview on fluid resuscitation and
resuscitation endpoints in burns: Past, present and future. Anaesthesiology Intensive Therapy
2015,vol.47,no5,XXX–XXX

53. •REANIMACION ADECUADA
Menor cantidad de liquido
Mejor perfusión orgánica
•Monitorización, marcadores reanimación –
GASTO URINARIO?
•HIPERTENSION ABDOMINAL

54. HIA – SINDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
•HIA - > 12 mm Hg
SX Compartimental Abdomen - >20 mm Hg
48 horas - fase reanimación
Falla orgánica

55. Yannick Peeters, Marnix Lebeer,, Robert Wise, Manu LNG Malbrain.An overview on fluid resuscitation and
resuscitation endpoints in burns: Past, present and future. Anaesthesiology Intensive Therapy
2015,vol.47,no5,XXX–XXX

56. Yannick Peeters, Marnix Lebeer,, Robert Wise, Manu LNG Malbrain.An overview on fluid resuscitation and
resuscitation endpoints in burns: Past, present and future. Anaesthesiology Intensive Therapy
2015,vol.47,no5,XXX–XXX

57. Yannick Peeters, Marnix Lebeer,, Robert Wise, Manu LNG Malbrain.An overview on fluid resuscitation and
resuscitation endpoints in burns: Past, present and future. Anaesthesiology Intensive Therapy
2015,vol.47,no5,XXX–XXX

58. MANEJO FARMACOLOGICO
•INMUNIZACION TETANO
•ANALGESIA :DOSIS INTRAVENOSAS
TITULABLES
•ANTIBIOTICOTERAPIA

59. INMUNIZACION TETANO
Gamaglobulina humana 250 a 500 UI, vía
intramuscular – casos dudosos
•Simultáneamente inmunización profiláctica
activa con toxoide tetánico 0.5 cc vía IM
• El toxoide se repite a las cuatro semanas y
posteriormente al año.

60. ANALGESIA
•ALTA INTENSIDAD
•Aumento tasa metabólica – Estrés, angustia y
depresión
•Dosis generosas
•Uso vía IV – NO IM o SC

61. ANALGESIA
•MORFINA Amp 10 mg - 0,05-0,1 mg x kg IV cada
4 horas.
•Niños 0.1 g /kg c 6 horas
•FALTA RESPUESTA – sospechar hipoxia o
hipovolemia
•O2 – aumento velocidad de liquidos

64. MANEJO DE INFECCION
•NO PROFILAXIS
•CRITERIOS DE INFECCION
•TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ESPECIFICO
Pseudomonas aeuroginosa - Staphylococcus
aureus (mas comunes)

65. PROFILAXIS
•NO RECOMENDADA
•NO mejoran el pronóstico ni reducen la
posibilidad de colonización e infección
•Variación en el tipo de flora contaminante de
la herida

66. CRITERIOS DE INFECCION
•Difícil diagnostico
•HIPERTERMIA – ELEVACION REACTANTES FASE
AGUDA
•Diferenciar entre infección y colonización

68. •Signos locales de infección
Inflamación localizada
Evolución no favorable
Presencia de pus
Zonas necróticas
•Signos directos de infección
Cultivo de tejido positivo
Infección – Gérmenes en tejido sano y vascularizado

69. INFECCION PULMONAR
•RX sugestiva
•Secreciones purulentas o cambio en sus
características
•Cultivo positivo > 10
4
UFC mL

70. INFECCION CATETER
•Hemocultivo positivo
•Cultivo de catéter (mismo germen) > 10
3
ufc
ml

71. INFECCION URINARIA
•Sonda vesical – cultivo positivo (sonda por
mas de siete días)
•Sin sonda vesical – dos urocultivos positivos
con mismo germen >10
5
ufc ml
•Sintomático – Único urocultivo positivo

72. BACTEREMIA
•2 cultivos en intervalos de minimo 48 horas
para uno de los siguientes germenes:
Staphylococcus aureus
Bacillus sp.
Corynebacterium sp
Propionibacterium
Acinetobacter sp.

73. Franc¸ois Ravat, Ronan Le-Floch, Christophe Vinsonneau, Pierre Ainaud,. Marc Bertin-Maghit, Herve
Carsin, Gerard Perro. Antibiotics and the burn patient. burns 3 7 (2 0 11 ) 1 6– 2 6

74. Franc¸ois Ravat, Ronan Le-Floch, Christophe Vinsonneau, Pierre Ainaud,. Marc Bertin-Maghit, Herve
Carsin, Gerard Perro. Antibiotics and the burn patient. burns 3 7 (2 0 11 ) 1 6– 2 6

75. Franc¸ois Ravat, Ronan Le-Floch, Christophe Vinsonneau, Pierre Ainaud,. Marc Bertin-Maghit, Herve Carsin,
Gerard Perro. Antibiotics and the burn patient. burns 3 7 (2 0 11 ) 1 6– 2 6

76. PROFILAXIS ANTIULCEROSA
•Ranitidina 50 mg iv c 8 horas
•Omeprazol 20 mg día VO – POSTERIORMENTE
•Nutrición enteral

77. SONDA NASOGASTRICA
•QUEMADURAS > 30 % ASC
•ALTERACION ESTADO DE CONCIENCIA
•NUTRICION ENTERAL

78. NUTRICION ENTERAL
•Quemaduras – Hipercatabolismo
•Perdida masa muscular – esquelética,
diafragma, miocardio, pared intestinal
•Soporte nutricional – Mejoría de
supervivencia, menor infección, mayor
curación en quemadura

79. Reduccion
Mortalidad,
infeccion, peso,
estancia
hospitalaria -
Seguridad

80. •Reutilización intracelular de aminoácidos en el
músculo
- Incrementa en el músculo esquelético el
número de receptores androgénicos del factor
de crecimiento I del RNAm.
- Estimula el crecimiento de la médula ósea
Adultos: 2.5 20 mg día, dos – 4 tomas VO
Niños: 0.1 mg/kg/día dividido en dos tomas
10 día de estabilización

81. CUIDADO DE QUEMADURAS
•Debridamiento y antibiotico topico NO SON
NECESARIOS
•Cubrimiento completo quemadura
•Mantenimiento de temperatura del paciente

82. Cirugía temprana
Injerto

85. DESCOMPRESION
•ESCAROTOMIA
•QUEMADURAS CIRCULARES
•EN EXTREMIDADES O TRONCO

86. Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN
Carng for patients w.ith burn injuries.. www.nursing.com

87. CONSIDERACIONES ESPECIALES
•QUEMADURAS QUIMICAS
Remoción completa de ropa
Lavado con abundante agua
Protección al lavado

88. •NO NEUTRALIZAR ACIDO CON UNA BASE
(VICEVERSA)
•LAVADO OCULAR – SOLUCION SALINA
•DETERMINAR CONCENTRACION DE LA
SUSTANCIA

89. CONSIDERACIONES ESPECIALES
•Quemadura eléctrica
Determinar voltaje
Monitorización cardiaca
Función neurológica central y periférica

90. Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN Carng for patients w.ith
burn injuries.. www.nursing.com