CASO CLINICO TRISMO PATOPLOGIA RARA EN ESTUDIO

caso clinico

1. CASO CLINICO Dr. Jhorlen Brandon Lufan Mesias Residente de 1er año de Medicina Crítica Y Cuidados Intensivos Dra. Adriana G amboa Residente de 3ra año de Medicina Crítica Y Cuidados Intensivos Debriefing Dra. Irene Cianci Palmet . Residente de 4to año de Medicina Crítica Y Cuidados Intensivos Asesoría 2025 Dr. Ricardo Romero Especialista en Medicina Crítica Y Cuidados Intensivos Docente

2. DATOS PERSONALES Nombre : xxxxx Identificacion : xxxxxxx Edad : 73 años Escolaridad : basica secundaria Ocupación : ama de casa fecha de nacimiento : 24/01/1952 Natural : B arranquillla residente: B arranquillla procedente: B arranquillla fuente de informacion : Familiar acompañante: nieto ( xxxxxxxx ) confiabilidad: buena fecha de ingreso: 19/julio/2025 fecha de ingreso a uci : 29/julio/2025

3. MOTIVO DE CONSULTA "Le duele mucho la garganta y no puede abrir la boca"

4. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente con cuadro clínico de aproximadamente cuatro días de evolución caracterizado por odinofagia de gran intensidad que no mejora a pesar de manejo ambulatorio inicial quien el día de ayer presenta exacerbación con imposibilidad para apertura bucal por lo que acude a hospital Nazareth en donde realizan manejo con penicilina benzatina 1200000 ui intramuscular con persistencia de sintomatología actual por lo que consulta fecha 19/07/2025 13:10:31

5. ENFERMEDAD ACTUAL PROPUESTA paciente femenina de 73 años de edad, ingresa en compañía de su familiar (nieto) que refiere cuadro clínico de 2 semanas de evolución consistente en dolor en cuello a nivel de la faringe en toda su extensión de carácter opresivo de intensidad 10/10 en la escala visual análoga, sin irradiación sin atenuantes ni exacerbantes, que se acompaña de tos seca, alzas térmicas no cuantificadas y escalofríos, se exacerba en los últimos 4 días acudiendo inicialmente a primer nivel (hospital de nazareth ) donde se maneja como una amigdalitis bacteriana administran penicilina benzatínica 1200000 ui intramuscular sin mejoría de la sintomatología, por el contrario desde el dia de ayer paciente con rigidez mandibular y persistencia del dolor, motivo por el cual decide consultar al servicio de urgencias de esta institución.

6. ANTECEDENTES patológicos : hipertension arterial, osteoporosis, artrosis, amigdalitis recurrente farmacológicos: losartan 50 mg cada 12 horas, atorvastatina 40 mg dia , amlodipino 5 mg vo cada 24 hrs quirúrgicos: histerectomía hace 5 meses, osteosíntesis de muñeca, colecistectomía abierta de larga data. alérgicos: niega Hospitalizaciones : por quirurgico toxicológicos: expuesta a humo de leña inmunizaciones: 4 dosis esquema covid transfusionales: glóbulos rojos en cirugías familiares: infarto agudo de miocardio padre y madre

7. REVISION POR SISTEMAS general: fiebre subjetiva cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta: dolor de cabeza y dolor de garganta. respiratorio: tos cardiovascular: niega dolor de pecho, palpitaciones. gastrointestinal: niega náuseas, diarrea, dolor abdominal. genitourinario: niega dificultad para orinar. musculoesquelético: niega dolor articular, debilidad muscular. dermatológico: niega erupciones, sequedad de la piel. neurológico: niega entumecimiento, debilidad

8. SIGNOS VITALES URGENCIAS

9. EXAMEN FISICO

10. PARACLINICOS FECHA LEUC NEUT HB HTC PLT NA K CL GLIC BUN CR PT PTT INR PCR OTROS 19/07 8,7 84 12,5 39 373 148 4,56 110 96 21,72 1,25 0,15 INGRESO

11. VALORACIONES cx maxilofacial ( 19/07) Idx : trismo mandibular 6 días de evolución tizanidina 2 mg vo cada 8 hrs dexametasona 8 mg im cada 24 hrs ss. tac de cara 3d ss. tac de cuello

12. IMÁGENES DIAGNOSTICAS TOMOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE 19-07

13. IMÁGENES DIAGNOSTICAS TOMOGRAFIA DE ODIO 20/07

14. IMÁGENES DIAGNOSTICAS TOMOGRAFIA DE CUELLO 20/07

15. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE CARA 07-20

16. IMÁGENES DIAGNOSTICAS TOMOGRAFIA DE CRANEO 3D 07-20

17. VALORACIONES cx maxilofacial (22/07) Sospecha de absceso en espacio masticatorio por antecedente de amigdalitis recurrente, se solicita valoración con otorrinolaringología por ocupación de seno maxilar según tomografía y se solicita valoración con infectología por tratamiento empírico de absceso en espacio masticatorio medicamentos ssn 0.9% 80 cc hora -inicia ampicilina sulbactam iv 3 gr cada 6 horas ss valoracion por cirugica de cabeza y cuello y medicina interna otorrinonaringologia (22/07) trismo lo que impide valoracion de orofaringe. se valora tac de cuello que impresiona aumento de volumen, irregularidad y aumento de gas en parafaringeo izquierdo, por lo que se sospecha proceso neoplasico parafaringeo izquierdo, sinusitis maxilar derecha cronica . Plan - hospitalizacion - clindamicina 600 mg iv cada 12 horas - dexametasona ampolla 4 mg iv cada 8 horas por 48 horas - se solicita nasolaringoscopia flexible luego de culminar corticoide sistemico - seguimiento por orl

18. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 21/07

19. VALORACIONES cx maxilofacial (23/07) sospecha absceso en espacio masticatorio por antecedente de amigdalitis recurrente solicita resonancia nuclear magnética de atm bilateral

20. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RESONANCIA DE ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR 26-07

21. VALORACIONES otorrinonaringologia (24/07) se realiza nasolaringoscopia flexible, donde se evidencia fosa nasal derecha permeable, con velo del paladar móvil, discreta alimentacion a expensa de sng , no impresiona lesión de paredes laterales de faringe, áreas necróticas o ulceraciones, con limitaciones propias del estudio, abundante secreción de aspecto purulento en región retro cricoides, por lo demás supraglotis libre, senos piriformes permeables, valleculas libres, pv móviles y simétricos sin masa o lesiones, espacio glótico conservado, subglotis libre idx : trismo irritativo plan: 1) mantener atb y dexametasona

22. VALORACIONES Medicina general (28/07) En ronda medica en conjunto con medicina interna ( dr pedro martinez ) se indica inicio de relajante , pendiente la valoración por psicologia de momento continua con manejo médico instaurado Plan: quetiapina 25 mg sng cada 12 horas - alprazolam 0.25 mg sng cada 24 horas en pm Ss seguimiento por psiquiatria y psicologia ingreso servicio de hospitalización (27/07) ingresa de la urgencia en contexto de bloqueo mandibular, trismo severo etiología en estudio, dado hallazgo de estudio por orl abundante secreción de aspecto purulento en region retro cricoidea , deciden continuar manejo médico con cobertura antibiótica y corticoides

23. PARACLINICOS FECHA LEUC NEUT HB HTC PLT NA K CL GLIC BUN CR PT PTT INR LACT OTROS 29/07 11,9 90,0 9,8 31,3 246 142,3 3,37 102,5 85

24. VALORACIONES nota retrospectiva 20: 00 horas: encuentran paciente en muy delicadas condiciones generales , mal patron respiratorio, t.a : 76/44mmhg , desaturada so2: 60% apesar de oxigeno por venturi al 50%, bradicardica 51 lat /min , glucometria de 221mg/dl, con respuesta a estimulos dolorosos , se indica bolo de 1000cc de solucion salina al 0.9%,realizar ekg y gases arteriales que evidencia acidosis respiratoria , paciente a las 22:30 horas presenta bradicardia extrema se administra 1 ampolla de epinefrina endovenosa y se da oxigeno por mascara de ambu optimizando frecuencia a 96lat/min, so2:84% se indica traslado a unidad de cuidado intensivo 29/07/2025 22:59

25. IMÁGENES DIAGNOSTICAS Radiografia de Torax 28/07

26. DIAGNOSTICOS SINDROMATICOS síndrome febril Síndrome vertiginoso síndrome tensión temporomandibular síndrome de dificultad respiratoria síndrome tensión temporomandibular

27. INGRESO UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

28. ENFERMEDAD ACTUAL paciente femenina de 73 años, con antecedentes de hipertensión arterial y osteoporosis, hospitalizada desde el 19/07/25, con cuadro clínico de aproximadamente 13 días de evolución caracterizado por fiebre persistente, tos seca y odinofagia por lo que consulta a centro de primer nivel y es diagnosticada con amigdalitis bacteriana por lo que le indica tratamiento antibiótico el cual no pudo cumplir por odinofagia; ante empeoramiento del cuadro clínico decide reconsultar . actualmente paciente en regulares condiciones generales, afebril, presenta sonda nasogástrica por disfagia hacia solidos y liquidos , y trismo severo lo que impide valoración de orofaringe. cuenta con tac de cuello que impresiona aumento de volumen, irregularidad y aumento de gas en parafaríngeo izquierdo, por lo que se sospecha proceso neoplásico parafaríngeo izquierdo, sinusitis maxilar derecha crónica, se inicio terapia antimicrobiana y corticoide iv sistémico. se realizo nasolaringoscopia con evidencia unicamente de abundante secreción de aspecto purulento en región retro cricoidea. el dia de hoy presenta deterioro clínico dado por disnea, episodio de agitacion psicomotora con empeoramiento de trismo y posterior desaturacion periferica que no mejora con oxigenoterapia. se traslada a la uni dad por insuficiencia respiratoria aguda, ingresa paciente con deterioro del estado de consciencia, saturacion de oxigeno de 65%, imposibilidad para la apertura bucal, por lo que requiere relajacion neuromuscular e intubacion orotraqueal, se realiza sin complicaciones. FECHA 29/07/2025

29. EXAMEN FISICO examen fisico cabeza y cuello: normocéfalo, escleras anictéricas, isocoria reactiva, cuello móvil sin rigidez, simétrico, sin adenomegalias, sin ingurgitación yugular, trismo severo. tórax: simétrico, expansible, sin tirajes, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ruidos respiratorios presentes, sin agregados. abdomen: blando, sin dolor a la palpación, no signos de irritación peritoneal. extremidades: eutroficas , sin edema, pulsos distales presentes. snc : glasgow 9/15 SIGNOS VITALES MODO: A/C VC: 430 F: 16 RPM PEEP: 7 FIO2: 35% PARAMETROS VENTILATORIOS

30. DIAGNOSTICOS INICIALES INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN VMI TRISMO SEVERO ETIOLOGÍA EN ESTUDIO ABSCESO PARAFARÍNGEO IZQUIERDO HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE PERSONAL

31. PLAN plan: -hospitalizar en unidad de cuidados intensivos -cabecera a 45° -barandas elevadas - nutricion enteral por sonda nsg oxigeno: vmi -lev: hartman a 60 cc / hr -medicamentos: fentanyl infusion continua 150 mcg / hr midazolam infusion continua 10 mg/ hr cisatracurio infusion continua 2 mcg /kg/min suralfato 1 gr por sng cada 6 horas clindamicina 600 mg iv cada 12 horas fi: 22/07/25 d6 dexametasona ampolla 4 mg iv cada 8 horas (recibió dosis del 22 a 23 /07/25) se reinicia 28/07/25 por orden de otorrino ( dra sarali urbano) heparina de bajo peso molecular 40 mg sc cada 24 horas - ss paraclínicos de ingreso hemograma, bun - ss rx de torax portatil -colocar cateter venoso central - pend val por psiquiatria ****diferida -seguimiento por otorrinolaringología y cirugia maxilofacial -cuidados de la piel -cambios posicionales cada 4 horas - glucometria cada 8 horas -control de signos vitales y avisar cambios -control de líquidos administrados y eliminados.

32. PLAN PROPUEST O plan: -hospitalizar en unidad de cuidados intensivos -cabecera a 45° -barandas elevadas - nutricion enteral por sonda nsg oxigeno: vmi -lev: hartman a 60 cc / hr -medicamentos: fentanyl infusion continua 150 mcg / hr midazolam infusion continua 10 mg/ hr cisatracurio infusion continua 2 mcg /kg/min suralfato 1 gr por sng cada 6 horas clindamicina 600 mg iv cada 12 horas fi: 22/07/25 d6 dexametasona ampolla 4 mg iv cada 8 horas (recibió dosis del 22 a 23 /07/25) se reinicia 28/07/25 por orden de otorrino ( dra sarali urbano) heparina de bajo peso molecular 40 mg sc cada 24 horas - ss paraclínicos de ingreso hemograma, bun - ss rx de torax portatil -colocar cateter venoso central - pend val por psiquiatria ****diferida -seguimiento por otorrinolaringología y cirugia maxilofacial -cuidados de la piel -cambios posicionales cada 4 horas - glucometria cada 8 horas -control de signos vitales y avisar cambios -control de líquidos administrados y eliminados.

33. PARACLINICOS ELECTROCARDIOGRAMA 29/07/25

34. PARACLINICOS FECHA LEUC NEUT HB HTC PLT NA K CL GLIC BUN CR PT PTT INR LACT OTROS 30/07 14,6 91,4 10,0 32,2 251 149 3,64 108 117 20,88 0,76 12,5 22,8 1,18 3,3 FECHA: pH Pco2 pO2 HCO3 LACT BE 30/07/25 7,423 42,5 190,8 27,1 1,3 2,47 GASOMETRIA ARTERIAL

35. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX - 30/07

36. VALORACIONES cuidado critico ( 01/08) paciente sin desaturaciones periféricas , a nivel hemodinámico con cifras tensionales estables en metas de perfusión sin uso de soportes adicionales, diuresis positiva, no ha presentado picos febriles, cumple cobertura antibiótic , rx de torax con evidencia de atelectasia izquierda, se indica posicionar en decubito lateral derecho

37. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 01/08

38. VALORACIONES cuidado critico ( 02/08) se revisa rx de tórax con leve mejoria de atelectasia izquierda,

39. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 02/08

40. VALORACIONES cuidado critico, cx cabeza y cuello y orl ( 05/08) se concluye paciente candidata a realizacion de traqueostomia via abierta y exploracion de cuello se solicita tac de cuello contrastado hoy y reiniciar antibioticoterapia piperacilina tazobactam 4.5 gr iv cada 6 horas

41. IMÁGENES DIAGNOSTICAS TOMOGRAGIA DE CUELLO 05-08

42. VALORACIONES cx maxilofacial, cx cabeza y cuello, orl (06/08) valoración en conjunto valoran tac de cuello de control sin hallazgos significativos que afecten via aérea, y mejoría de signos de infección se procede a realizar orofaringoscopia previa relajación con colocación de abre boca de mckivor , logrando apertura bucal completa, superior a 40 mm -sugieren retiro de vmi -Solicitan valoración por infectología - sospechan como etiologia del trismo, infeccion por clostridium tetani (tetano ) cuidado critico ( 08/08) Paciente proceso de weaning ventilatorio, se solicita a grupo de cirugía maxilofacial nueva valoración ante imposibilidad de paciente de apertura mandibular, se ajusta infusión de analgesia

43. VALORACIONES infectología 09/08 Paciente con cuadro de trismus persistente no parece presentar mejoría recibió manejo con ampicilina sulbactam y clindamicina por 12 días , teniendo en cuenta que este esquema puede tener ligera actividad contra clostridium tetani , pudo haber tenido atenuación de la infección sin revertir los efectos de la toxina qué pudo haberse fijado en snc . por lo que se decide iniciar manejo con metronidazol 500 mg ev cada 8 hr por 10 dias continuar con piperacilina tazobactam hasta completar 10 dias . administrar antitetanica humana 5000 u im . e iniciar esquema de toxoide tetanico .

44. cuidado critico ( 16/08) Paciente con persistencia de trismo, se realizo traqueostomía percutanea

45. PARAMETROS VENTILATORIOS MODO: A/C VC: 400 F: 16 RPM PEEP: 7 FIO2: 50% PARAMETROS VENTILATORIOS (18/08)

46. cuidado critico ( 20/08) tolerando oxigeno por ventilación mecanica en modo espontáneo con excelente gasometría arterial, se decide de escalonar a tienda de traqueostomia por ventury a 50% MODO: PS FR: 16 RPM PEEP: 6,0 FIO2: 50% PARAMETROS VENTILATORIOS (18/08)

47. EXAM ENES COMPLEMENTARIOS Electromiografia 20/08/25 ( SS 13/08 )

48. DIAGNOSTICOS insuficiencia respiratoria aguda en ventilación mecánica invasiva secundario a 1.1 trismo severo etiología en estudio 1.2 absceso parafaríngeo izquierdo descartado 2. sospecha de infección por clostridium tetani (tétano) 3. hipertensión arterial por antecedente personal otros diagnósticos 4. pop mediato de traqueostomía percutánea (Dr. romero) 16/08/25

49. DIAGNOTICOS PROPUESTOS 1. insuficiencia respiratoria aguda tipo 1 en ventilación mecánica invasiva secundario a: 1.1 trismo severo etiología en estudio 2. sepsis de foco múltiple 2.1 infección de tejidos blandos complicada : absceso parafaríngeo izquierdo tratado 2.2 infección por clostridium tetani (tétano) a precisar 3. post operatorio de traqueostomía percutánea (Dr. romero) 16/08/25. 4. hipertensión arterial por antecedente personal

50. PLAN PLAN: ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CABECERA A 45° BARANDAS ELEVADAS NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA NSG OXÍGENO POR VENTURI 40% POR TIENDA DE TRAQUEOSTOMIA -MEDICAMENTOS: SUCRALFATO 10 CC VO CADA 8 HORAS ENOXAPARINA AMP 40 MG SC CADA 24 HORAS QUETIAPINA TAB 25 MG SNG CADA 12 HORAS HALOPERIDOL AMP 5 MG IV CADA 8 HORAS ****ADMINISTRAR ANTITETÁNICA HUMANA 5000 UIM . E INICIAR ES ****INDICADO POR INFECTOLOGÍA **** -VALORACIONES Y SEGUIMIENTOS SEGUIMIENTO POR INFECTOLOGÍA SEGUIMIENTO POR CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO SEGUIMIENTO POR CIRUGÍA MAXILOFACIAL SEGUIMIENTO POR OTORRINOLARINGOLOGÍA SEGUIMIENTO POR PSICOLOGÍA PENDIENTE VALORACIÓN POR PSIQUIATRÍA ** DIFERIDA HASTA NUEVA ORDEN POR CONDICIÓN CLÍNICA ACTUAL ** -MEDIDAS GENERALES CUIDADOS DE LA PIEL CAMBIOS POSICIONALES CADA 2 HORAS GLUCOMETRÍAS CADA 8 HORAS CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS.

51. GRACIAS

52. FECHA LEUC NEUT HB HTC PLT NA K CL GLIC BUN CR PT PTT INR LACT OTROS 31/07 14,3 92 10,8 34,8 263 148 3,74 108,2 17,85 0,48 01/08 14,2 92,4 9,4 32,0 219 150 4,69 108,7 134 19,67 0,52 11,4 23,5 1,07 3,08 02/08 11,3 91,0 8,9 28,5 225 147 4,99 107 128 23,55 0,52 11,7 21,6 1,10 CA 8,13 MG 2,4 03/08 9,9 79,6 94 29,7 205 141 5,14 103 95 22,14 0,43 11 22,8 1,03 1,49 04/08 11,4 82 9,9 31,0 226 132 5,0 94,87 12,61 0,40 10,5 21,8 0,98 2,56 05/08 12,7 10,93 11,5 35,6 269 129 4,79 91,93 150 11,58 0,39 10,6 25,9 0,99 3,0 06/08 11,7 83,1 10,2 31,4 264 132 4,65 94,23 132 10,4 26,0 0,97 07/08 10,48 80,6 9,1 28,1 261 137 4,0 99,86 134 17,47 0,51 10,9 27,1 1,02 1,97

53. PARACLINICOS FECHA LEUC NEUT HB HTC PLT NA K CL GLIC BUN CR PT PTT INR LACT OTROS 08/08 8,4 76,7 7,8 24,4 256 136 3,56 100 114 14,90 0,48 10,5 0,98 09/08 7,06 5,51 7,8 24,2 253 140 3,92 103 109 13,27 0,42 11 25,5 1,03 1,46 10/08 7,86 80 8,1 25,4 321 140 99 95 11,07 0,37 11,1 25,6 1,04 2,0 11/08 7,03 78,1 8,3 26,0 348 135 4,01 98 12/08 6,8 77,9 8,0 26,1 364 136 3,89 99 93 11,12 0,43 12,1 26,6 1,14 2,41 MG 2,03 13/08 4,7 67,0 8,1 25,8 396 137 4,72 99 104 10,74 0,37 12 23,6 1,13 CA 10,2 14/08 5,4 70 8,0 25 335 138 4,78 100 112 11,12 0,38 11,9 24,0 1,12 1,69 15/08 6,75 85 9,0 28,8 427 142 3,85 104 9,62 0,38 11,8 22,1 1,11 16/08 6,1 71,2 8,0 25,0 405 141 3,92 106 96 9,43 0,36 12,1 25,0 1,14 1,95 17/08 9,2 80,0 8,3 26,1 403 139 4,34 105 116 11,16 0,36 12,4 24,0 1,17

54. PARACLINICOS FECHA LEUC NEUT HB HTC PLT NA K CL GLIC BUN CR PT PTT INR LACT OTROS 19/08 5,2 65,9 7,6 24,0 405 138 4,34 104 10,51 0,37 20/08 6,1 68,6 8,2 26,0 469 317 4,31 102 98 12,80 0,35 11,9 25,6 1,12 1,65 21/08 6,1 66,5 9,6 31,3 555 135 4,66 99 100 7,52 0,32 22/08 5,7 63 9,8 30,9 525 136 4,3 101 93 12,8 0,37 12,4 1,17 1,17 23/08 5,4 67 9,7 31,6 485 141 4,20 103 110 13,73 0,4 11,6 25,7 1,09 2,67

55. PARACLINICOS FECHA: pH Pco2 pO2 HCO3 LACT BE AG DIFa 30/07/25 7,423 42,5 190,8 27,1 1,3 2,47 31/07/25 7,423 51,2 72,2 32,7 1,3 7,14 01/08/25 7,449 48,9 89,2 33,2 1,4 8,18 02/08/25 7,490 42,8 126 31,9 1,7 7,83 03/08/25 7,491 41,9 62,0 31,2 1,0 7,25 04/08/25 7,475 42,7 73,8 30,8 1,0 6,54 06/08/25 7,470 38,4 83,9 27,3 1,4 3,49 07/08/25 7,435 38,4 112,9 25,2 1,1 1,01 08/08/25 7,581 22,3 112,1 20,5 1,0 -0,98 GASOMETRIA ARTERIAL

56. PARACLINICOS GASOMETRIA ARTERIAL FECHA: pH Pco2 pO2 HCO3 LACT BE AG DIFa 09/08/25 7,431 38,9 64,0 25,3 2,1 0,94 10/08/25 7,462 41,3 69,9 28,9 1,5 4,66 11/08/25 7,431 46,6 158,2 30,4 1,0 5,54 13/08/25 7,425 44,7 125,3 28,6 1,0 3,85 14/08/25 7,442 47,2 112,4 31,5 1,0 6,60

57. PARACLINICOS GASOMETRIA ARTERIAL FECHA: pH Pco2 pO2 HCO3 LACT BE AG DIFa 19/08/25 7,469 36,5 164,7 25,5 1,2 1,66 20/08/25 7,468 36,9 127 26,1 1,0 2,35 21/08/25 7,450 40,0 106 27,2 1,4 3,00 22/08/25 7,456 35,1 141 24,2 1,1 0,38 23/08/25 7,426 44,7 148 28,7 1,9 3,85

58. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 31/07

59. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 02/08

60. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 03/08

61. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 04/08

62. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 05/08

63. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 07/08

64. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 01/08 15:35 16:48

65. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 09/08

66. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 10/08

67. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 11/08

68. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 18/08

69. IMÁGENES DIAGNOSTICAS ECOGRAFIA DE ABDOMEN 21/08

70. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA DE TORAX 22/08