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CASO CLINICO

1. AYACUCHO - PERÚ septiembre 2021 CASO CLINICO Interna: Lucero Nicoll Gutiérrez Huamán HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO DEPARTAMENTO DE MEDICINA

2. DATOS DE FILIACIÓN Apellidos y nombres D. G. C Fecha de elaboración de Historia clínica 18/04/2024 hora:21 :00 pm Nacionalidad Peruana Fecha y hora de ingreso Emergencia : 01/04/2024 Hospitalización: 02/04 /2024 Familiar responsable Hija: Condolí Atao Edita CEL: Tipo de anamnesis Directa Ocupación Ama de casa Edad 57 años Instrucción Primaria incompleta Sexo Femenino Fecha de nacimiento 30/09/1966 ( Kimbiri - Cuzco) Raza Mestizo Lugar de procedencia Cuzco Estado civil Soltero Domicilio Jr. Samariato Religión Evangélicos DNI 28584419

3. ANTECEDENTES Personales: Material noble con 5 personas Patológicos: Hcl de SAT ITU a repetición (2022) Fiebre tifoidea (2022) Quirúrgicos: Ninguna Familiares: Hermano diabético 2019 Hospitalizaciones: Niega Epidemiológicos: Proviene de zona endémica de dengue Hábitos nocivos : Alcoholismo durante 25 años Transfusiones : Niega

4. Ortopnea Náuseas y vómitos Taquipneico 1 mes 15 días antes HRA LÍNEA DE TIEMPO 2 meses Astenia Adinamia Lipotimia Disnea al esfuerzo Distensión abdominal 2 años Tx con metamizol SAT Rubor Escalofríos Sudoración Niega: Clínica urinaria y respiratoria

5. EMERGENCIA: Signos vitales PA FC FR T Peso Talla IMC 80/50 mmHg 120 lpm 20 rpm 36.6°C 47Kg 1.45 22.35 PA FC FR T Peso Talla IMC 120/80 mmHg 100 lpm 20 rpm 36.3°C 45Kg 1.45 21.40 HOSPITALIZACION: Signos vitales

6. EXAMEN FÍSICO GENERAL ECTOSCOPIA Paciente en decúbito dorsal , despierta, LOTEP, en AREG, AREH, AREN, ventila espontáneamente con apoyo oxigenatorio x CBN (FiO2; 24%). PIEL Caliente, Palidez, llenado capilar < 2¨ e ictérica. MUCOSAS Secas TCSC Distribución corporal disminuido Edemas MMII (++) GANGLIOS LINFATICOS Adenopatía de 2.5 cm x 2.5 cm en región supraclavicular derecha, móvil, indoloro, blanda. CABEZA Normocéfalo, escleras ictéricas. UÑAS Uñas frágiles, con estriaciones longitudinales, cóncava

7. APARATO RESPIRATORIO Movilidad disminuida, simétrico, matidez en bases pulmonares, MV pasa disminuido en ambas bases pulmonares. APARATO CARDIOVASCULAR Ruidos cardiacos rítmicos y taquicárdicos. ABDOMEN Distensión abdominal simétrica, hepatoesplenomegalia a 10 cm por debajo del reborde costal, doloroso a la palpación hipocondrio derecho, RHA(+), matidez en espacio de traube . AP. GENITOURINARIO PPL: Negativo / PRU: Negativo NEUROLÓGICO EG: 15/15 , LOTEP LOCOMOTOR Fuerza disminuida EXAMEN FÍSICO GENERAL

8. D. SINDRÓMICO

9. D. SINDRÓMICO

10. InmunologÍA

11. 30/03/24 01/04/24 04/04/24 11/04/24 15/04/24 Hb 8.3 gr % 11.7 8.7 9.3 7.2 Hto 24.7 % 33.5 23.5 26.6 20.4 VCM 81.6 82 90.9 82.1 83.9 HMC 27.9 28 33.7 38.8 28.9 Plaquetas 30 000 mm3 30 000 mm3 58 000 mm3 94 000 mm3 120 00 mm3 Leucocitos 800 mm3 1800 mm3 1300 mm3 800 mm3 900 mm3 Eosinofilos - 1 01 % 3 % 03 % Neutrófilos - 56 % 44 % 63 % 58 % Bastones 12 10 00 00 09 segmentados 34 % 18 % 44 % 63 % 49 % Linfocitos 28 % 32 % 30 % 15 % 21 % Monocitos 14 % 8 % 12 % 10 % 12 % LEUCOCITOS: 4000-11 000 NEUTROFILOS: 3500 – 7000 LINFOCITOS. 1500-4000 MONOCITOS: 50-150 BASTONES: máximo 500 PLAQUETAS: 150,000-400,000 HEMATOLOGICO Grupo: O 2. Factor Rh: + Leucopenia, trombocitopenia, ovalocitos 2 (+) Microcitosis (+)

12. EXAMENES AUXILIARES: BIOQUIMICO 01/04/24 04/04/24 Rango Referencia GLUCOSA 93 98.3 74 – 106 CREATININA 1.39 0.55 0.55-1.02 TGO 61 51 8.00-33.00 TGP 30 17 3.00-35.00 BT 8.06 2.55 0.30-1.20 BD 5.31 1.24 0.00-0.20 BI 2.75 1.31 FA 247 414 30.00-120.00 LDH 395 244 140-271 ALBUMINA 2.35 2.3 3.50-5.20 El LDH elevada es manifestación de masa tumoral

13. EXAMENES AUXILIARES: TAC ABDOMEN

14. EXAMENES AUXILIARES: TAC ABDOMEN

15. EXAMENES AUXILIARES: TAC CERVICAL

16. EXAMENES AUXILIARES: TAC TORAX

17. EXAMENES AUXILIARES: TAC PELVIS

18. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA IRA TIPO I: EFUSION PLEURAL Pancitopenia Linfoma de Hodgkin Hipoalbuminemia Hepatopatía crónica Linfadenopatía generalizada Hepatoesplenomegalia