Caso real de la Nasa Accidente Apolo 1.pptx

Análisis del caso Apolo 1 desde la perspectiva del empowerment y la toma de decisiones en contextos críticos. Incluye reflexiones personales y propuestas de mejora.

1. Caso real de la Nasa Experiencia ocurrida el 27 de enero de 1967, cuando ocurrió un incendio y mueren 3 astronautas en el apolo 1

2. ¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo? El director de vuelo es el principal responsable del trabajo de los controladores. Su rol es coordinar, supervisar y tomar decisiones criticas durante las pruebas y misiones, asegurando que cada controlador cumpla su función con precisión.

3. ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en control cada uno de su función? Cada controlador tenia autoridad sobre su área especifica (comunicaciones, sistemas eléctricos, soporte vital, etc.) Estaban capacitados para tomar decisiones rápidas y autónomas dentro de su ámbito, pero la falta de comunicación transversal y protocolos de seguridad solidos limito la efectividad del empoderamiento.

4. ¿Cuál fue el error? El error fue múltiple, uso de la atmosfera de oxigeno puro a alta presión dentro de la capsula, segundo, presencia de materiales inflamables en el interior, tercero, fallas en el diseño de la escotilla, que impedía una evacuación rápida y cuarto subestimación de los riesgos durante una prueba en la tierra.

5. ¿de quien fue el error? Fue un error sistémico. Aunque hubo decisiones técnicas especificas tomadas por ingenieros y directivos, la responsabilidad se distribuye entre la gerencia de la NASA, los contratistas y los equipos de control que no cuestionaron los riesgos evidentes.

6. ¿Cómo se pudo haber evitado? Realizando una evaluación de riesgos mas rigurosa. Escuchando las advertencias de los astronautas sobre fallas técnicas. Implementando protocolos de seguridad mas estrictos en pruebas en tierra. Fomentando una cultura organizacional donde se valoren las alertas y se permita cuestionar decisiones jerárquicas.

7. Identificaciones de la responsabilidad, la autoridad, la decisión y la consecuencia expuesta en este caso Responsabilidad: Cada controlador debía garantizar la seguridad de su sistema. La Autoridad: Tenían autonomía para tomar decisiones técnicas. La Decisión: Se tomaron decisiones técnicas sin cuestionar el diseño general. La Consecuencia: La falta de coordinación y prevención derivo en una tragedia.

8. 3 acciones que debieron ponerse en practica para evitar el accidente Solicitar una revisión integral de seguridad. Elevar formalmente las preocupaciones. Proponer simulacros de evacuación.

9. Gracias por su atención “ El empowerment no solo otorga poder, también exige responsabilidad”