Caso real de la NASA, actividad de foro de la semana

El caso de la NASA analiza un incidente donde los controladores de vuelo supervisaban una misión crítica. Cada uno tenía responsabilidad sobre su área y autoridad para alertar o detener procesos. Durante la misión se detectaron alarmas que indicaban fallas, pero no se detuvo la operación, poniendo en riesgo la misión. El Director de Vuelo era responsable final de la decisión. El error fue conjunto: falta de comunicación, supervisión insuficiente y ausencia de protocolos claros. Se pudo evitar con detenciones obligatorias ante alertas, mejor comunicación y simulaciones de fallos. El caso resalta la importancia de liderazgo, responsabilidad y cultura de seguridad.

1. CASO REAL DE LA NASA
YRESPONDALOS
SIGUIENTESCUESTIONAMIENTOS

2. A) ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE
DEL TRABAJO DE LOS
CONTROLADORES DE VUELO?
EL RESPONSABLE ÚLTIMO DEL
TRABAJO DEL EQUIPO DE
CONTROL DE VUELO ES EL
DIRECTOR DE VUELO O EL
SUPERVISOR DE LANZAMIENTO
(EN LA PRÁCTICA DE LA
NASA). EN EL CASO CITADO,
SE MENCIONA QUE LOS
CONTROLADORES DE VUELO
ESTABAN EMPODERADOS,
PERO HABÍA UNA
SUPERVISIÓN JERÁRQUICA
QUE ASUMÍA LA
RESPONSABILIDAD FINAL.

3. B) ¿CÓMO REALIZARON SU TRABAJO LOS
CONTROLADORES YA EMPODERADOS Y EN
CONTROL CADA UNO DE SU FUNCIÓN?
LOS CONTROLADORES TENÍAN LA AUTORIDAD PARA
MONITOREAR LOS SISTEMAS, INFORMAR DE
ANOMALÍAS Y HACER CONSULTAS O DETENER
PROCESOS SI ERA NECESARIO. SIN EMBARGO, SEGÚN
LOS INFORMES DEL CASO, AUNQUE ERAN
EMPODERADOS, NO VERIFICARON DE FORMA
ADECUADA TODAS LAS ALERTAS / FALLAS DEL
ORDENADOR O SISTEMA ANTES DE PROCEDER.
CONTINUARON CON LA MISIÓN A PESAR DE SEÑALES
DE ALARMA. ESTO INDICA QUE AUNQUE CADA UNO
TENÍA SU FUNCIÓN, POSIBLEMENTE NO EJERCIERON
COMPLETAMENTE LA RESPONSABILIDAD ASOCIADA CON
ESA FUNCIÓN (VERIFICACIÓN, ALERTA, DECISIÓN DE
DETENER).

4. ¿CUÁL FUE EL
ERROR?
EL ERROR FUE MÚLTIPLE:
NO DETENER O CUESTIONAR EL
LANZAMIENTO/MISIÓN AL DETECTARSE
FALLAS EN EL SISTEMA O SEÑALES DE
ALARMA.
FALTA DE VERIFICACIÓN ADECUADA DEL
SISTEMA POR PARTE DE LOS
CONTROLADORES ANTES DE PROCEDER.
FALTA DE COORDINACIÓN EFECTIVA DE
TRABAJO EN EQUIPO, DE COMUNICACIÓN
DE LA ALARMA O FALLA AL NIVEL QUE
DEBÍA PARAR EL PROCESO.

5. D) ¿DE QUIÉN FUE EL ERROR?
EL ERROR RECAE EN VARIOS NIVELES:
LOS CONTROLADORES DE VUELO: POR NO ACTUAR CON
DILIGENCIA FRENTE A LAS ALERTAS.
EL LÍDER/SUPERVISOR (DIRECTOR DE VUELO) QUIEN,
AUNQUE TENÍA AUTORIDAD, PERMITIÓ QUE LA MISIÓN
CONTINUARA SIN QUE LAS VERIFICACIONES SE
COMPLETARAN. ALGUNOS ANÁLISIS SEÑALAN QUE LA
RESPONSABILIDAD MAYOR RECAE EN EL LÍDER QUE
APROBÓ SEGUIR SIN ASEGURAR QUE TODO ESTUVIERA
CORRECTO.
POR TANTO: FUE UN ERROR COMPARTIDO, PERO CON
MAYOR PESO HACIA QUIEN TENÍA AUTORIDAD DE
DETENER LA MISIÓN.

6. F) RESPONSABILIDAD,
AUTORIDAD, DECISIÓN Y
CONSECUENCIA:
•Responsabilidad: Cada controlador de vuelo
era responsable de monitorear su área
asignada (por ejemplo, navegación, telemetría,
sistemas de la nave) y de reportar cualquier
irregularidad que detectara.
•Autoridad: Tenían la autoridad para alertar a
su supervisor o, si fuera necesario, detener el
procedimiento crítico de la misión.
•Decisión: La decisión tomada fue continuar con
la misión a pesar de las señales de alarma que
indicaban posibles problemas en los sistemas.
•Consecuencia: La consecuencia de esta
decisión fue poner en riesgo la misión, con la
posibilidad de fallos graves, daños materiales o
pérdidas significativas.

7. G) TRES SOLUCIONES DESDE
EL ROL DE UN CONTROLADOR
DE VUELO:
•Protocolo de detención inmediata: Establecer un
procedimiento que obligue a detener
temporalmente la misión ante cualquier alarma
crítica hasta que se verifique el sistema y se
confirme que es seguro continuar.
•Comunicación clara y efectiva: Asegurar que
cualquier controlador pueda informar anomalías
de manera directa y que haya un mecanismo que
obligue a revisar y tomar decisiones antes de
continuar la operación.
•Simulaciones y pruebas de fallos frecuentes:
Realizar ejercicios de simulación de fallos para
entrenar al equipo, verificar la correcta respuesta
de cada controlador y asegurar que todos los
procedimientos se cumplan antes de cualquier fase
crítica de la misión.