CASO REAL DE LA NASA. APOLO 1. SUSYM.pptx

Caso real de la Nasa. Apolo 1

1. CASO REAL DE LA NASA Incendio del Apolo 1967 Susy Méndez Medición y Solución de conflictos

2. Caso Fecha: 27 de enero de 1967 Lugar: Kennedy Space Center, Florida Proyecto: Apolo 1 Durante una prueba en la plataforma 34, un incendio cobro la vida de tres astronautas: Edward White, Virgil “Gus” Grissom y Roger Chaffee. El incendio se debió al uso de oxigeno puro y materiales inflamables se propago rápidamente Cambiando así la historia de la NASA

3. Mensaje de Gene Kranz mas conocido como Discurso de Manta Blanca “La Nave espacial no perdona una incapacidad, un descuido o una negligencia hemos sido la causa” Esta frase marco el cambio en la cultura organizacional de la Nasa llevándolo a ser mas cuidadosos llevándolos a tomar medidas de seguridad control y rendición de cuentas

4. ¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores del vuelo? Los responsables del control de vuelo era Flight Director, ellos eran los encargados de supervisar las áreas y operaciones además de la toma de decisión criticas Todos tenían la responsabilidad de sus áreas Todas las autoridades se comparten pero en este caso la responsabilidad final recae en el director de Vuelo

5. ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en control? Los controladores tenían autoridad y control de sus funciones pero: No completaron las verificaciones que se necesitaban No detectaron los riegos que podría causar el oxigeno puro Falto comunicación y coordinación del equipo, no actuaron de forma integral lo que llevo a causar la tragedia

6. ¿Cuál fue el error? Usaron una atmosfera con oxigeno puro Usaron materiales combustibles dentro de la nave Utilizaron una puerta que se abría hacia adentro No estudiaron un protocolo de emergencia Falta de pruebas integrales

7. ¿De quién fue el error? No se puede decir que fue error de una sola persona porque en realidad fueron varias es decir toda una organización Los ingenieros no identificaron riegos técnicos Los supervisores no verificaron que hubieran pruebas de seguridad necesarias Y la Dirección presiono para la realización de plazos sin priorizar la seguridad de los astronautas Una gran falla colectiva sin comunicación ni liderazgo

8. ¿Cómo se pudo haber evitado? Con las siguientes medidas se pudo haber evitado la tragedia : Pruebas de seguridad rigurosas Protocolos de emergencia claros Evitar el uso de oxigeno puro en pruebas terrestres Utilizar un diseño diferente en la puerta Promover la cultura de seguridad y prevención en diferentes niveles de pruebas

9. Responsabilidad, autoridad, decisión y consecuencia Responsabilidad: Asegurar a los astronautas Autoridad: Todos los controladores tenían el poder de detener la prueba al detectar posibles riegos Decisión: Ellos decidieron continuar con la prueba sin verificar los sistemas de forma completa Consecuencia: Muerte de tres astronautas y cambios totales en las políticas de seguridad en la NASA

10. Soluciones propuestas por un controlador empoderado Quizás si hubiera estado en el lugar de los directores, supervisores y controladores de vuelo hubiera propuesto lo siguiente: Suspender la prueba hasta terminar las verificaciones de seguridad Buscar la implementación de un protocolo de seguridad Hablar de la inseguridad de subirme por primera vez a una nave diseñada para el espacio y pedir que por favor se hagan las verificaciones correspondientes

11. Conclusión El caso del Apolo dejo una enseñanza en la NASA: La seguridad de las personas que trabajan dentro de esta organización: Tomar medidas seguridad y responsabilizarse de sus actos debe estar por encima de cualquier plazo Actuar con criterio, comunicación y ética Los humanos constantemente cometemos errores, por eso no debemos culpar sin analizar los procesos la NASA tuvo que pasar por esta tragedia para cambiar su cultura organizacional hacia la excelencia y prevención

12. Reflexión Personal En mi opinión, este caso demuestra que cada miembro del equipo tiene un papel vital en la seguridad y éxito de una misión . La tragedia del Apolo 1 nos enseña que los líderes deben asumir la responsabilidad total y crear una cultura donde se priorice la prevención y comunicación . Empoderar no solo es dar autoridad, sino también exigir responsabilidad