CASOC LINICO PRESENTACION DEL AREA DE CIRUGIA

COSAO CLINICO DE CIRUGIA

1. Hospital "Teofila Davila" Caso Clínico Tutor: Dr. Luis Andrade Ponente: IRM Hamilton Lara Área de Cirugía

2. Hospital "Teofila Davila" Área de Cirugía Presentac ió n del Caso 01

3. Edad: 70 Sexo: Femenina Etnia: Mestizo  Instrucción:  Bachiller Profesión/Ocupación: Ama de casa Lugar De Nacimiento: Machala Residencia Actual: Machala Fuente: Directa Datos de Filiaci ón

4. Historial m é dico y m otivo de consulta Acerca del Paciente . APP: Enfermedad renal crónica diagnostica hace 5 años en tratamiento dialítico trisemanal Hipertensión arterial diagnostica hace 5 años en tratamiento con amlodipino 10 mg Artrosis diagnosticada hace 2 años sin tratamiento Diabetes mellitus tipos 2 sin tratamiento APF: No refiere APQx : No refiere Motivo de lngreso : Dolor abdominal en hipocondrio derecho

5. Hallazgos Cl í nicos y de estudios solicitados Paciente con antecedentes patológicos antes mencionados, acude a consulta externa en compañía de familiar por presentar un cuadro clínico de varios meses de evolución caracterizado por dolor en hipocondrio derecho tipo cólico, que no se irradia, y el cual se intensifica posterior a la ingesta de alimentos copiosos, presenta nauseas que conducen al vomito. Por lo que acude a la consulta S ubjetivo

6. Hallazgos Clinicos y de estudios solicitados O bjetivo: Clínicos SIGNOS VITALES: TA: 162/68 mmHg FC: 77 lpm FR: 20 rpm T: 36,4°C SO 2 : 93%

7. Hallazgos Clinicos y de estudios solicitados O bjetivo: Examen físico EXAMEN SOMÁTICO GENERAL Apariencia General: conciente , algica . Facies: algica Biotipo: entomorfo Actitud: decúbito supino Deambula: si Actividad psicomotriz: conservada Piel: normotermica , normoelastica . Uñas: Llenado capilar menos 2 seg Pelo: Firme, implantación normal para la edad Ganglios linfáticos palpables: no se palpan adenopatías. PIEL Y FANERAS

8. Hallazgos Clinicos y de estudios solicitados O bjetivo: Examen físico EXAMEN FISICO REGIONAL Cabeza: Normocéfala . Oídos: conducto auditivo externo permeable. Ojos: simétricos, con movimientos conjugados. Pupilas isocóricas, normorreactvas la luz. Nariz: fosas nasales permeables Boca : mucosas orales se mihuedas Cuello: simétrico, móvil, sin adenopatías, sin ingurgitación venosa yugular

9. Hallazgos Clinicos y de estudios solicitados O bjetivo: Examen físico REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS RESPIRATORIO: Inspección: movil , simetrico , expansibilildad reducida Palpación: fremito disminuido en bases Percusión: matidez en bases pulmonares Auscultación: campos pulmonares ventilados en ápices, presencia de roncus y estertores crepitantes en bases

10. Hallazgos Clinicos y de estudios solicitados O bjetivo: Examen físico CARDIACO: Inspección: no se evidencia choque de punta. Palpación: No se palpa choque de punta Percusión: matidez cardiaca del segundo al quinto espacio intercostal. Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos, no ruidos patológicos. Pulsos: presentes, ritmicos

11. Hallazgos Clinicos y de estudios solicitados O bjetivo: Examen físico DIGESTIVO: Inspección: no se evidencia gran panículo adiposo. Palpación: Globuloso, depresible, doloroso a palpación profunda en hipocondrio derecho. Murphy positivo Percusión : Timpanismo abdominal. Auscultación: Ruidos Hidroaéreos conservados.

12. Hallazgos Clinicos y de estudios solicitados O bjetivo: Examen físico GENITO – URINARIO: Inspección: apariencia y configuracion normal Palpación: puntos ureterales negativos. Percusión : puño percusión negativo. Auscultación: no soplos en arterias renales.

13. Hallazgos Clinicos y de estudios solicitados O bjetivo: Examen físico SOMA: Inspección: tono y fuerza muscular conservada. Presencia de fistula arterio venosa en antebrazo izquierdo Palpación: pulsos palpables no dolorosos. SISTEMA NERVIOSO: N ervios craneales indemnes, fuerza muscular 5/5 Daniels. Glasgow: 15/15

14. LISTADO DE PROBLEMAS DATOS RELEVANTES SINTOMAS SIGNOS Enfermedad renal crónica Diabetes mellitus Hipertensión arterial TORAX: elasticidad y expansibilidad disminuida Fremito disminuido en bases Presencia de roncus y crepitantes en bases pulmonares Dolor a la palpacion en hipocondrio derecho Murphy positivo Dolor de nivel de hipocondrio derecho Nauseas Vomitos

15. Discusión del Caso DIAGNOSTICO SINDRÓMICO  Síndrome de abdomen agudo: Inflamatorio Sindrome colestásico DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO  Toracoabdominal. DIAGNOSTICO DIFERENCIALES  Colelitiasis Derrame pleural Neumonía Pancreatitis

16. Signo / síntoma Interpretación clínica Dolor en hipocondrio derecho Característico de patología biliar. Dolor constante, no cólico, sugiere inflamación (colecistitis) más que simple colelitiasis. Signo de Murphy positivo Hallazgo semiológico cardinal de colecistitis aguda (interrupción de la inspiración profunda por dolor al palpar hipocondrio derecho). Náuseas y vómitos Muy frecuentes en colecistitis por irritación gastrointestinal y respuesta vagal. Síntomas generales asociados (malestar, astenia) Pueden acompañar al síndrome colestásico por obstrucción/inflamación biliar. Diagnostico dindromico : Síndrome colestásico

17. Diagnostico etiologico : síndrome colestásico colelitiasis (90-95% de casos). Otros factores de riesgo Dieta alta en grasas y carbohidratos refinados. Sedentarismo. Rápida pérdida de peso (incrementa colesterol en bilis). Enfermedades metabólicas : diabetes, dislipidemia, síndrome metabólico. Enfermedades hemolíticas (menos probable aquí, generan cálculos pigmentarios). Female (mujer) – Fat (sobrepeso/obesidad) – aumenta secreción de colesterol en bilis. Forty (edad media, >40 años) – más incidencia con la edad. Fertile (embarazos, multiparidad)

18. Derrame pleural Signo / síntoma Interpretación clínica Disminución del murmullo vesicular en base derecha El líquido pleural impide la transmisión de ruidos respiratorios. Frémito vocal disminuido en base derecha El líquido pleural amortigua vibraciones de la voz. Matidez a la percusión en base derecha Dato cardinal de líquido pleural. Roncus y crépitantes adyacentes Pueden aparecer por atelectasia pasiva o inflamación del parénquima vecino. Disnea o sensación de falta de aire (si es clínicamente evidente) Se explica por compresión pulmonar parcial.

19. Diagnostico etiologico : Síndrome Más probable en este caso: Derrame pleural reactivo exudativo secundario a colecistitis aguda complicada . Mecanismo: inflamación pericolecística → irritación diafragmática → aumento de permeabilidad pleural basal → paso de líquido exudativo (seroso o serofibrinoso ).

20. Diagnostico etiologico : Síndrome Otros diferenciales a considerar: Neumonía basal derecha con derrame paraneumónico → podría explicar crépitantes , pero no el Murphy positivo ni el dolor biliar. Absceso hepático → también puede causar derrame pleural derecho exudativo, aunque suele acompañarse de fiebre alta y hepatomegalia dolorosa (no descritas). Derrame pleural de otra etiología (ICC, cirrosis, neoplasia, TBC) → menos probable en este paciente porque los hallazgos abdominales son más específicos para colecistitis.

21. PLAN DIAGNOSTICO BH: Leucocitosis con neutrofilia, posible desviación a la izquierda PCR, VSG: elevados Pruebas hepáticas (AST, ALT, FA, bilirrubina total y directa): Elevación leve a moderada de FA y bilirrubina directa si hay obstrucción; transaminasas pueden estar normales o levemente elevadas RADIOGRAFIA DE TORAX ECOGRAFIA ABDOMINAL Nivel hidroaéreo o menisco pleural derecho, desplazamiento de estructuras si derrame grande Vesícula distendida con paredes engrosadas (>3 mm), líquido pericolecístico, cálculos, Murphy ultrasonográfico positivo Colangioresonancia / TAC abdominal (si hay dudas): Dilatación de conductos biliares, colelitiasis complicada, abscesos hepáticos Toracocentesis: exudado vs trasudado) Líquido pleural exudativo: proteínas >0,5 suero, LDH >0,6 suero, aspecto seroso o serofibrinoso

22. Antibioticoterapia: Ampicilina + sulbactam 3gr pasar iv a 30 ml/h Plan terapéutico. NPO desde las 22:00 día antes de lacirugia 13/08/2025 Visita preanestésica 13/08/2025 Hoja de consentimiento informado Parte operatorio Expectativa quirúrgica 14/08/2025

23. CALCULO EN LAVESICULA VILIAR SIN COLECISTITIS DIAGNOSTICO DE INGRESO

24. PROTOCOLO OPERATORIO 1.- DIAGNOSTICO PREQUIRURUGICO 2.- OPERACIÓN PROYECTADA 3.- HALLAZGOS OPERATORIOS 4.- DIAGNOSTICO POSTQUIRURGICO Colecistitis sin colelitiasis Colecistectomia laparoscopica Defecto Herniario 2x2 cm sin saco ni contenido a nivel umbilical , Vesicula biliar de 10 x 4 cm de paredes finas con múltiples microlitos en su interior, Conducto cístico, Arteria cística de características normales, Coledoco dilatado 8 mm Calculo de la vesícula biliar sin colecistitis, Hernia umbilical sin obstrucción ni gangrena

25. Hospital "Teofila Davila" Área de Cirugía Evolución Postquirúrgica 2

26. Evoluciones del 14/08/25 hasta el 17/08/25 Subjetivo Leve dolor a nivel de la herida quirúrgica, canaliza flatos. Objetivo Sato2: Descendió a 75% por lo que se coloca oxigeno por canula nasal (4 litros). 15/08/2025: Leucos: 11.80 Hb: 6.7 HCTO: 18.6 Plaquetas: 188.000 Urea: 73.3 Creatinina: 4.87 16/08/2025: Leucos: 9.98 Hb: 8.6 HCTO: 23.9 Plaquetas: 150.000 Urea: 55.4 Creatinina: 3.69 PCR: 12.91 RX TORAX : Derrame Pleural Bilateral

27. Evoluciones del 14/08/25 hasta el 17/08/25 Análisis: En cuanto a la evolución, se evidencio desaturación la cual puede ser multifactorial, anemia aguda postquirúrgica que disminuye el transporte de oxígeno, derrame pleural que compromete la ventilación-perfusión y su comorbilidad renal que limita la compensación. El derrame puede corresponder a complicación reactiva postquirúrgica, sobreinfección o trasudado relacionado con su enfermedad renal Plan: Indicaciones de Nefrología: Transfusión 2 CGR, Eritropoyetina 5000 UI VSC (viernes), Indicaciones Neumología: Claritromicina 250 mg iv por 48 h, luego vo , Oxigeno si sat02 es menor a 93%

28. Evoluciones del 18/08/25 hasta el 20/08/25 Subjetivo Paciente con dificultad para conciliar el sueño, no logra hacer la deposicion , además de tos intensa no productiva Objetivo Sato2: 95-97% con canula nasal a 4 litros. Torax: Campos pulmonares ventilados en ápices, Roncus y crepitantes en bases pulmonares. Abdomen: 18/08/2025: Leucos: 7.93 Hb: 7.9 HCTO: 22.3 Plaquetas: 156.000 19/08/2025: Leucos: 7.87 Hb: 7.5 HCTO: 23.3 Plaquetas: 155.000 PCR: 6.49 Urea: 64.8 Creatinina: 4.24

29. Evoluciones del 14/08/25 hasta el 17/08/25 Análisis: Paciente al momento con evolución favorable, en cuanto a sintomatología respiratoria, aun con presencia de canula nasal con o2 4 litros, saturando 95-97%, con permanencia de azoados elevados. Plan: Indicaciones de Nefrología: Transfusión 2 CGR, Eritropoyetina 5000 UI VSC (viernes), Indicaciones Neumología: Claritromicina 250 mg iv por 48 h, luego vo , Oxigeno si sat02 es menor a 93% AMPICILINA + SULBACTAM 7/7

30. Hospital "Teofila Davila" Área de Cirugía R EVISION BIBLIOGRAFICA 3

31. ¿ QUÉ ES LA COLELITIASIS? La colelitiasis es la presencia de cálculos (piedras) en la vesícula biliar. Estos cálculos pueden ser de colesterol, pigmentarios o mixtos, y su formación está asociada a alteraciones en la composición de la bilis, la motilidad de la vesícula y la presencia de factores predisponentes. LAS 4 F´ S DE LA COLELITIASIS Las "4 F" son una mnemotecnia que describe los principales factores de riesgo para la formación de cálculos biliares: Female (Femenino): Mayor prevalencia en mujeres, especialmente en edad fértil. Fat (Obesidad): El exceso de peso aumenta la secreción de colesterol en la bilis. Forty (Edad): La prevalencia aumenta con la edad, especialmente después de los 40 años. Fertile (Fertilidad): Mujeres que han tenido múltiples embarazos tienen mayor riesgo

32. TRATAMIENTO Este estudio realiza una revisión sistemática y un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados para evaluar los resultados del tratamiento de la colelitiasis. Los resultados sugieren que la colecistectomía temprana puede resultar en menos complicaciones biliares y una reducción en el dolor abdominal en comparación con el manejo conservador.

33. COMPLICACIONES DE COLECISTIS POR CELELITIASIS DERRAMEPLEURAL Mecanismo Fisiopatológico: Colecistitis y Derrame Pleural La colecistitis, caracterizada por la inflamación de la vesícula biliar, puede inducir un derrame pleural a través de los siguientes mecanismos: 1. Inflamación Sistémica y Liberación de Mediadores Inflamatorios La inflamación de la vesícula biliar en la colecistitis puede desencadenar la liberación de mediadores inflamatorios como prostaglandinas, leucotrienos y citoquinas. Estos mediadores pueden inducir cambios en la permeabilidad vascular tanto a nivel local como sistémico. La diseminación de estos mediadores a través de la circulación sistémica puede afectar la pleura, llevando a un derrame pleural exudativo.

34. COMPLICACIONES DE COLECISTIS POR CELELITIASIS DERRAMEPLEURAL 2. Aumento de la Permeabilidad Capilar Pulmonar La presencia de mediadores inflamatorios en la pleura puede aumentar la permeabilidad de los capilares pulmonares. Esto permite la extravasación de proteínas y líquido hacia el espacio pleural, resultando en un exudado pleural. 3. Formación de Derrame Pleural Exudativo El aumento de la permeabilidad capilar y la extravasación de proteínas y líquido conducen a la acumulación de exudado en el espacio pleural. Este exudado puede ser rico en proteínas, células inflamatorias y mediadores, caracterizando un derrame pleural exudativo.

35. Hospital "Teofila Davila" Área de Cirugía GRACIAS 5

36. BIBLIOGRAFIA Zalloum JS, Alzughayyar TZ, Abunejma FM, et al. Acute benign pleural effusion , a rare presentation of hepatitis A virus: a case report and review of the literature . J Med Case Rep. 2022 Jun 9;16(1):231. doi : 10.1186/s13256-022-03449-w. PubMed+1 Breim F, Roumi Jamal B, Kanaa L, et al. A rare case of childhood Hepatitis A infection with pleural effusion , acalculous cholecystitis , and ascites . J Med Case Rep. 2024 Jun 26;18(1):304. doi : 10.1186/s13256-024-04627-8. PubMed+1 Rodà D, Huici M, Ricart S, et al. Cholecystitis and nephrotic syndrome complicating Epstein-Barr virus primary infection . Paediatr Int Child Health . 2017 Feb;37(1):74-77. doi : 10.1080/20469047.2015.1135561. PubMed Lee J, Lee YJ, Kim Y. Acute acalculous cholecystitis as the initial manifestation of systemic lupus erythematous : A case report . Medicine (Baltimore). 2021 Jun 4;100(22):e26238. doi : 10.1097/MD.0000000000026238. PubMed Piza Palacios L, Espinoza-Ríos J. Hepatitis A and hepatitis E virus co-infection with right pleural effusion , ascites and acute acalculous cholecystitis . Rev Gastroenterol Peru . 2020 Jan-Mar;40(1):77-79. PubMed+1