CASOS SINDROME CORONARIO agudo ppt Unp 2025

Síndrome coronario actualizado

1. SINDROME CORONARIO Dr. Manuel Montañez Torres Dpto. Clínico-quirúrgico. FCS - UNP

2. DOLOR TORACICO ENZIMAS EKG CASOS CLÍNICOS

3. DOLOR TORACICO

4. DEFINICION DE ANGINA Ford TJ, Berry C. Heart 2020;106:387–398. doi:10.1136/heartjnl-2018-314661

5. ANGINA ESTABLE (típica o atípica) Dolor u opresión torácica desencadenada por esfuerzo o estrés. Dura habitualmente menos de 10–15 minutos . Se alivia al cesar el esfuerzo o con nitroglicerina sublingual en pocos minutos. Angina inestable / Infarto de miocardio (Atípica???) Dolor de características anginosas que: Ocurre en reposo o con esfuerzos mínimos. Es más intenso y prolongado. Persiste ≥ 20 minutos (este es el punto de corte clásico en las guías para sospechar IAM). Puede no ceder con nitroglicerina. DEFINICION DE ANGINA

6. ORIGEN DE LA ANGINA

7. Por sí sola, no define Infarto de Miocardio El término infarto agudo de miocardio se debe usar cuando haya daño miocárdico agudo con evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda y detección de un aumento o caída de los valores de cTn con al menos 1 valor por encima del LSR del percentil 99 y al menos 1 de las siguientes condiciones: • Síntomas de isquemia miocárdica • Cambios isquémicos nuevos en el ECG • Aparición de ondas Q patológicas • Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías regionales de la motilidad de la pared nuevas siguiendo un patrón compatible con una etiología isquémica • Identificación de un trombo coronario por angiografía o autopsia (no en los IM tipos 2 o 3)

8. Hay 5 tipos Fisiopatológicos: Tipo 1: Ruptura de placa. Tipo 2: Desequilibrio aporte/demanda O2. Tipo 3: Muerte súbita. Tipo 4: Asociado a ICP Tipo 5: Asociado Cx Bypass Coronario

9. ENZIMAS CARDIACAS

10. Intern Emerg Med (2017) 12:147–155

11. CLÁSICAMENTE….

12. Only this major increase of cardiac troponin can be detected by first to fourth generation troponin assays. hs-cTn (5th generation troponin assay) can also detect lower levels of troponin including ischemia/ micronecrosis and even the normal turnover Intern Emerg Med (2017) 12:147–155

13. Algoritmo para interpretación Troponina HS

14. ELECTROCARDIOGRAMA

15. Recordar lo clásicamente NORMAL

16. Y cómo empieza a cambiar (pero no lo vemos):

17. AÚN NO LO VEMOS, PORQUE NO HA LLEGADO A EMG LO QUE HABITUALMENTE YA VEREMOS TODOS

18. En fase evolutiva, puede haber clásicamente: STE persistente > 2 semanas

19. ELEMENTOS QUE REPRESENTAN DAÑO MIOCÁRDICO Área periférica o isquémica: modifica la onda T. En ella hay discreto déficit circulatorio y sólo alteraciones metabólicas y funcionales sin lesiones ultraestructurales . Área intermedia de lesión: modifica el segmento ST. Hay mayor déficit circulatorio que en la anterior y modificaciones ultraestructurales , sin embargo, sin muerte celular, y aun es reversible. Área central o de necrosis: modifica el complejo QRS (Onda Q > 40 ms). Hay déficit circulatorio máximo y lesiones estructurales casi siempre irreversibles.

20. 4ta Definición Universal de Infarto

21. STE: Recordar que hay Imágenes en espejo / recíprocas

22. La Onda T (gaviota) también es importante: Mujer, blanca, 58 a, malestar epigástrico con 8 h de duración, vómitos y sudoración. Paciente con diabetes tipo 2, dislipidémica , obesa e hipertensa. Enzimas de necrosis aumentadas.

23. SITUACIONES ESPECIALES I: Mirando a la izquierda

24. BCRI nuevo VS antiguo

25. Habían unos viejo Criterios de Sgarbossa (90s) Se consideran diagnósticos de IAM en contexto de BRI o marcapasos : Concordancia : Elevación del ST ≥1 mm en derivaciones con QRS positivo → 5 puntos Concordancia : Depresión del ST ≥1 mm en V1-V3 → 3 puntos Discordancia excesiva : Elevación del ST ≥5 mm en derivaciones con QRS negativo → 2 puntos => Un puntaje ≥3 es altamente sugestivo de IAM.

26. SITUACIONES ESPECIALES II: Mirando a la Derecha.

27. Síndrome Brugada : El Brugada tipo 1 se define por una elevación ≥2 mm del ST en V1-V3 con morfología cóncava descendente en forma de “cúpula” ( coved-type ), seguida de una onda T negativa , sin evidencias de isquemia aguda. Se parece a un bloqueo de rama derecha incomplete ( pseudobloqueo ). Origen: Canalopatía Hereditaria. Mutaciones en genes que afectan el canal de sodio cardíaco, principalmente SCN5A. El diagnóstico se establece solo con el patrón tipo 1 de Brugada , que puede ser: Espontáneo Inducido por prueba farmacológica (bloqueadores de canales de sodio: ajmalina , flecainida , procainamida ) Y debe acompañarse de al menos uno de los siguientes: Historia de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular documentada. Síncope de probable origen arrítmico. Historia familiar de muerte súbita <45 años. Patrón tipo 1 en familiares.

28. CASO 1 Varón de 62 años, con antecedentes de hipertensión arterial y tabaquismo crónico. Refiere que desde hace 3 meses presenta episodios de opresión retroesternal que aparece cuando camina rápido o sube escaleras. El dolor se describe como “peso en el pecho”. Se irradia al brazo izquierdo. Cede al descansar, generalmente en menos de 5 minutos. No se acompaña de disnea ni diaforesis. Pero en las últimas 48 horas, ha presentado un episodio de dolor en reposo, de 25 minutos de duración, más intenso que los previos, que cedió parcialmente con nitroglicerina. Según lo descrito, los episodios de los últimos 3 meses corresponden a: a) Angina típica estable b) Angina atípica estable c) Dolor torácico no anginoso El episodio de las últimas 48 horas orienta a: a) Angina estable típica b) Angina atípica estable c) Angina inestable d) Infarto agudo de miocardio

29. CASO 2 Mujer de 55 años, diabética. Desde hace 4 meses presenta episodios de opresión en la región epigástrica, acompañada de náuseas, que aparecen tras caminar rápido. No siempre irradia ni se localiza en el pecho. Se alivia al descansar en pocos minutos. Según lo descrito, correspondería a: a) Angina típica estable b) Angina atípica estable c) Dolor torácico no anginoso d) Angina inestable

30. CASO 3 Varón de 28 años, sin antecedentes relevantes. Refiere en los últimos 4 meses dolor punzante, localizado a nivel de la mamila del hemitórax izquierdo, de un par de minutos de duración, que aumenta al inspirar profundo y al mover el brazo. Se repite en varios momentos del día. No se irradia. Se acompaña de ansiedad y palpitaciones por momento. Cuando corre a veces aparece y otras veces no. ¿Cómo se clasifica este dolor? a) Angina típica estable b) Angina atípica estable c) Dolor torácico no anginoso d) Angina inestable

31. CASO 4 Varón de 58 años, acude a Emergencia por dolor torácico. Antecedentes: Hipertensión arterial (10 años, irregular tratamiento); tabaquismo: 20 cigarrillos/día desde hace 30 años. Dislipidemia . Padre fallecido a los 60 años por “ataque al corazón”. Historia actual: Hace 1 hora, mientras veía el partido U VS Palmeiras , inició dolor opresivo retroesternal , de gran intensidad (8/10), irradiado a brazo izquierdo y mandíbula. No cede con reposo, asocia sudoración profusa y náuseas. Examen físico : PA: 95/60 mmHg; FC: 110 lpm ; FR: 22 rpm; SatO ₂: 92% al aire ambiente . Paciente pálido , sudoroso , ansioso . Ruidos cardiacos rítmicos , sin soplos . Pulmones con crépitos bibasales . ¿CATEGORIZACIÓN SEGÚN SEMIOLOGÍA DEL DOLOR? (TIPO DE ANGINA)

32. ¿QUÉ HAY EN EL EKG?

33. CASO 5 Varón de 23 años, previamente sano, acude a emergencia por dolor torácico opresivo de inicio progresivo en las últimas 18 horas, acompañado de palpitaciones y disnea leve. Calma al sentarse. Anoche no pudo dormir porque no aguantaba estar acostado, sentía mas dolor y disnea. Niega tos productiva. Antecedentes relevantes: Hace 7 días presentó cuadro infeccioso respiratorio alto, con fiebre y malestar general. No factores de riesgo cardiovascular conocidos (no HTA, no diabetes, no dislipidemia , no tabaquismo). Al examen: FC 130 lpm , FR 30 xmin , PA 100/65 mmHg , SatO2 88% a aire ambiente. Crepitantes bibasales . Impresiona frote pericárdico. Ruidos cardiacos baja intensidad. IY (+) Médico de turno inicia antibioticoterapia , solicita Rx Torax , AGA, EKG

34. Troponina I ultrasensible elevada : 600 ng/L (VN < 14). BNP discretamente elevado . PCR elevada . Ecocardio : FEVI 30%, efusión pericárdica aprox 15mm. ¿QUÉ TIENE EL PACIENTE?

35. CASO 6 Paciente: Varón de 62 años, comerciante. Antecedentes HTA de 15 años en tratamiento irregular. Tabaquismo activo (25 paquetes/año). Dislipidemia no controlada. No antecedentes de enfermedad coronaria conocida. Historia actual Inicia hace 45 minutos con dolor opresivo retroesternal , irradiado a epigastrio y brazo izquierdo, acompañado de sudoración profusa, náuseas y un episodio de vómito. El dolor no cede con reposo. Examen físico: P A: 90/60 mmHg , FC: 58 lpm ; FR: 20 rpm; Sat O₂: 92% aire ambiente Ruidos cardíacos rítmicos , sin soplos . Pulmones limpios . Pulsos periféricos presentes .

36. Laboratorios iniciales: Troponina ultrasensible: Negativa. Glucosa: 210 mg/ dL . Colesterol total: 250 mg/ dL . ¿QUÉ TIENE EL PACIENTE?

37. CASO 7 Paciente: Mujer de 55 años, profesora. Antecedentes Hipertensión arterial en tratamiento con losartán . No diabetes, no dislipidemia conocida. Madre fallecida de IAM a los 62 años. No fumadora. Historia actual Consulta a la emergencia por dolor opresivo retroesternal , de inicio hace 2 horas , que apareció mientras caminaba rápido al colegio. Irradia a brazo izquierdo. Se acompaña de leve disnea y náuseas. Duración aproximada: 15 minutos, con recurrencia en el trayecto al hospital. En la sala de emergencia, refiere que el dolor cedió parcialmente con reposo y oxígeno . Examen físico P A: 135/85 mmHg FC: 88 lpm FR: 18 rpm Sat O₂: 96% aire ambiente Examen cardiopulmonar sin hallazgos patológicos relevantes . Electrocardiograma Ritmo sinusal a 85 lpm . Infradesnivel del ST de 1 mm en V4-V5. Onda T negativa en DII, DIII, aVF . Laboratorios iniciales Troponina ultrasensible : 0.016 ng/mL ( límite superior de normalidad 0.014).

38. Aplicando el Score HEARTm : History (H):Dolor con características típicas ( opresivo , con esfuerzo , irradiado ) → 2 puntos . ECG (E): Cambios significativos ( descenso ST, inversión T) → 2 puntos . Age (A):55 años → 1 punto . Risk factors (R):HTA + antecedente familiar de IAM prematuro → 1 punto . Troponin (T): No Elevada ( aún ) → 1 punto . TOTAL: 7 PUNTOS