CBL Y3 Đau lưng, nộit thần kinh và các vấn đề, .pdf

nộit thần kinh và các vấn đề

1. CASE REPORT
28/08/2024
BS CAO HOÀNG TRỌNG

2. PPT模板ht t p://w w w .1ppt .com/moba n/
INTRODUCTION: ANATOMY OF THE CRANIAL NERVES
Clinical Neurology & Neuroanatomy A Localization-Based Approach, 2nd edition, 2022

3. PPT模板ht t p://w w w .1ppt .com/moba n/
INTRODUCTION: NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG TỪ CỘT SỐNG
Knezevic, N. N., Candido, K. D., Vlaeyen, J. W. S., Van Zundert, J., & Cohen, S. P. (2021). Low back pain. The Lancet

4. PPT模板ht t p://w w w .1ppt .com/moba n/
INTRODUCTION: CAUSE OF ACUTE LOW BACK PAIN
Casazza BA. Diagnosis and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2012 Feb 15

5. PPT模板ht t p://w w w .1ppt .com/moba n/
INTRODUCTION: CAUSE OF ACUTE LOW BACK PAIN
Casazza BA. Diagnosis and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2012 Feb 15

6. PPT模板ht t p://w w w .1ppt .com/moba n/
INTRODUCTION: RED AND YELLOW flAGS FOR LOW BACK PAIN
Casazza BA. Diagnosis and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2012 Feb 15
NOTE: Presence of one or two weak or intermediate red flags may warrant observation because few patients will be significantly harmed if
diagnosis of a serious cause is delayed for four to six weeks. Presence of any strong red flag warrants more urgent workup and probable
referral to a spine subspecialist. *—Fall from a height or motor vehicle crash in a young patient, minor fall or heavy lifting in a patient with
osteopo- rosis or possible osteoporosis. Information from references 5, 6, and 8

7. PPT模板ht t p://w w w .1ppt .com/moba n/
INTRODUCTION: ALGORITHMIC APPROACH TO LOW BACKACHE
Approach to Low Back Pain Vikram A Londhe
Abbreviations: CBC, Complete blood count; ESR, Erythrocyte sedimentation rate; CT, Computed tomography;
MRI, Magnetic resonance imaging; EMG, Electromyogram; NCV, Nerve conduction velocity; HLA-B27, Human
leukocyte antigen B27; NSAIDs, Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; DEXA, Dual- energy X-ray absorptiometry
Flowchart for a patient with low back pain. MRI, Magnetic resonance imaging.

8. PPT模板ht t p://w w w .1ppt .com/moba n/
INTRODUCTION: SCHEMATIC OF DERMATOMES
Neuroanatomy Text and Atlas, 4th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2012

9. Tiếp cận chẩn đoán: định khu bệnh lý tủy sống?
Giáo trình thần kinh học, YDS 2020
Địnhkhu
bệnhtủy
Sứccơ2
tay
Sứccơ2
chân
Cảmgiác
nông
Cảmgiác
sâu
Cơvòng
Đau

10. PPT模板ht t p://w w w .1ppt .com/moba n/
INTRODUCTION: SOMATOSENSORY AND SOMATOMOTOR CORTEX
Fundamentals of Neurology: An Illustrated Guide 2017

11. PPT模板ht t p://w w w .1ppt .com/moba n/
INTRODUCTION: HỆ THỐNG VẬN ĐỘNG
Thần kinh học YDS 2020
TB Noron 1: Diện VĐ số 4-> Bó vỏ gai (vành tia, bao trong, thân não: cuống, cầu, hành
->Bắt chéo: phần thấp hành não->Tủy sống bó cột bên->Sừng trước tủy.
TB Noron 2: Sừng trước tủy-> Rễ vận động-> Đám rối-> Dây TK-> Synap TK cơ-> Cơ

12. PPT模板ht t p://w w w .1ppt .com/moba n/
INTRODUCTION: HỆ THỐNG VẬN ĐỘNG
Malaiyandi D, James E. Neuromuscular Weakness in Intensive Care. Crit Care Clin. 2023
Differential diagnosis for weakness encountered
in intensive care with corresponding anatomic
substrate throughout the neuroaxis.

13. PPT模板ht t p://w w w .1ppt .com/moba n/
INTRODUCTION: HỆ THỐNG CẢM GIÁC
Fundamentals of Neurology: An Illustrated Guide 2017
Bó gai đồi thị bên: Đau, nhiệt. Hạch rễ sau->Nơron 2: sừng sau 1-2 khoanh tủy trên->Bắt chéo sang đối diện ở mép trắng trước->Bó gai đồi thị bên: cột bên
Bó gai đồi thị trước: Sờ nông. Hạch rễ sau->Nơron 2: sừng sau vài khoanh tủy trên->Bắt chéo sang đối diện ở mép trắng trước->Bó gai đồi thị trước: cột bên và trước
Bó cột sau: Cảm giác sâu có ý thức. Hạch rễ sau->Sợi trục: chóp tủy-T6(bó thon:trong);T6 trở lên(bó chiêm:ngoài): cột sau->Noron 2: Hành não bắt chéo sang đối diện
->Nơron 3: Nhân bụng sau bên của đồi thị->Vỏ não.

14. 1. Các vị trí tổn thương gây bất thường cảm giác?

15. Differential diagnosis: Sensory -Vị trí tổn thương cảm giác?
Giáo trình thần kinh học, YDS 2020
Các vị trí tổn thương gây bất thường cảm giác:
•Hệ thống thần kinh trung ương: não (vỏ não
cảm giác và đồi thị), thân não và tủy sống.
•Hệ thống thần kinh ngoại biên: rễ sau, hạch
cảm giác, đám rối thần kinh, dây thần kinh
cảm giác.

16. Differential diagnosis: Sensory -Vị trí tổn thương cảm giác?
Giáo trình thần kinh học, YDS 2020
Các kiểu rối loạn cảm giác:
▪Giảm hay mất cảm giác.
▪Dị cảm tự phát gồm các cảm giác bất
thường như ngứa, châm kim, lạnh hay
nóng.
▪Tăng cảm đau.
▪Loạn cảm đau.
Vị trí Triệu chứngcảm giác
Vỏ não cảm giácBấtthườngcảmgiácmặt,taychânkhôngđồngđều(nửa thân),đốibêntổn
thương. Nặng ở bàn tay hơn ở thân hay ở phần gần của chi
Đồi thị Bấtthườngcảmgiácmặt,taychânđồngđều(nửa thân),đốibêntổnthương
Thânnão Bấtthườngcảmgiácmặtcùngbêntổnthương,taychânđốibêntổnthương.
+Hành não: nhân gai TK tam thoa: giảm đau, nhiệt nửa mặt cùng bên tổn
thương
+Trên nhân gai: giảm CG nửa mặt đối bên tổn thương.
+Liềm trong: giảm cảm giác sâu đối bên tổn thương; trên liềm trong: giảm
nông sâu đối bên tổn thương.
Tủy sống Bấtthườngcảmgiáctứchihaynửangười(tủycổ),mộtchânhayhaichân
(tủyngựchaychóptủy),băngcảmgiáctheokhoanhtủy.
Rễ sau Bátthườngcảmgiáctheodermatomacủarễthầnkinhchiphối,vídụtổn
thươngrễC5,bệnhnhânthanphiềncảmgiácvai,mặtngoàicánhtay.
Thường do chồng lấp cảm giác của các rễ khi chi phối theo khoanh nên
thường BN không mất cảm giác trừ ảnh hưởng 2-3 rễ kế cận
Dâythần kinh cảm
giác
Bấtthườngcảmgiáctheophânbốcủadâythầnkinh.Vídụtổnthươngdây
thầnkinhtrụ,bệnhnhânthanphiềnbấtthườngcảmgiácmặttrongcẳngtay,
nửangón4vàngón5.
+Đơn dây: RLCG theo vùng chi phối, nhưng có chi phối chồng lắp dây TK khác
nên thường định vị không hoàn toàn theo GP.
+Đa dây: mất CG thường 2 bên, cân xứng, phần xa(mang gang, mang vớ)
+Nhiều dây: RLCG theo nhiều dây

17. 2. Cần khai thác thêm triệu chứng gì về cảm giác khi bệnh nhân than tê?

18. Differential diagnosis: Sensory –Tê?
Các thuộc tính triệu chứng tê:
•Vị trí nào của 2 chân?
•Khởi phát khi nào?
•Lan từ đâu tới đâu?
•Thời gian? Diễn tiến bệnh trong 2 tuần? Và trong ngày tê nó diễn tiến ntn?
•Tính chất tê ntn? Có đều 2 chân không?
•Yếu tố tăng giảm?
•Triệu chứng kèm theo? (sốt, đau, tiêu tiểu, hoạt động sinh dục, …)

19. 3. Định khu tổn thương vận động?

20. Phân biệt liệt cứng/liệt mềm hai chi dưới?
LIỆT CỨNG LIỆT MỀM
-Sức cơ giảm/mất chủ yếu cơ gấp và ngọn chi -Sức cơ giảm/mất thường cân đối 2
bên
-Trương lực cơ tăng kiểu tháp(độ chắc nhão tăng, độ co doãi giảm, độ ve vẩy giảm), có hiện tượng
dao nhíp.
-Trương lực cơ giảm(độ chắc nhão
giảm, độ co doãi tăng, độ ve vẫy tang)
- H/c ngoại tháp: Babinski, Rossolimo(+), PXGX tăng nhạy lan tỏa, đa động, Clonus có thể có rung giật
xương bánh chè, gót; không có dấu tổn thương cao trên tủy(không dấu hành não, không liệt mặt)
-Phản xạ gân cơ giảm hay mất
- Có thể có dấu hiệu tự động tủy (dấu 3 co): kích thích đau bàn chân hoặc cẳng chân thì chân bệnh
nhân sẽ gấp gối và háng lại
-Rối loạn cơ tròn thường là bí tiểu, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát, rối loạn sinh dục (liệt dương nam)
-Rối loạn cảm giác chủ quan: từ tổn thương trở xuống(theo khoanh tủy->khẳng định tổn thương tại
tủy): đau theo rễ, hoặc đau cột sống; dấu Lhermitte: đau xé như điện giật chạy dọc cột sống khi cúi
gập cổ; dị cảm, cảm giác có nước chảy, nóng hoặc lạnh, cảm giác da dày bì ở 1 phần chi, hoặc cảm giác
như đi trên bông gòn.
+Tổn thương cột sau: mất cảm giác xúc giác, cảm giác sâu(mất cảm giác vị trí các đoạn chi, mất cảm
giác rung, mất khối hình, có dấu thất điều khi nhắm mắt)
+Tổn thương bó gai đồi thị: mất cảm giác đau- nhiệt
- Thường không teo cơ
- Bệnh kín đáo:
+Rối loạn đi đứng: dấu đi cách hồi tủy (yếu cơ xuất hiện sau khi đi một khoảng cách nhất định, mất khi
nghỉ, đặc biệt không đau); yếu 1 chân, trẹo chân tái diễn, hoặc thất điều do rối loạn cảm giác sâu.

21. Phân biệt liệt mềm kiểu trung ương và kiểu ngoại biên
LIỆT TRUNG ƯƠNG LIỆT NGOẠI BIÊN
-Liệtmềm,giảmphảnxạgâncơ,giảm
trươnglựccơ.
-Liệtmềm,giảmphảnxạgâncơ,giảmtrươnglựccơ.
-Mấtphảnxạdabụng,dabìu. -Phảnxạdabụng,dabìuthườngcòn.
-Dấubệnhlýtháp:Hoffmann,Babinski. -Khôngcódấubệnhlýtháp,phảnxạdalòngbànchânđápứnggập
bìnhthường,hoặcđôikhikhôngđápứng.
-Khôngcórunggiậtbócơ,chiteocơnhẹvà
muộndocơkhôngđượcsửdụnglâungày.
-Thườngcóteocơsớm,runggiậtbócơ,trừthểtổnthươnghủy
myelin.Kèmrốiloạndinhdưỡngda,lông,rốiloạntiếtmồhôi.
-Thườngcórốiloạncơvòng. -Khôngcórốiloạncơvòng,trừhộichứngchùmđuôingựa, GBS.
-Rốiloạncảmgiáctheokhoanhtủy(trường
hợptổnthươngtủy).
-Rốiloạncảmgiácnếucóphânbốtươngtựnhưphânbốtriệu
chứngvậnđộng,trongtrườnghợpbệnhđadâythầnkinhlàởngọn
chitheokiểumanggăngmangvớ.
-Khảosátđiệnkhôngcóbấtthường -Khảosátđiệnthầnkinh-cợcóhiệntổnthươngthầnkinhngoại
biêngiảmvậntốcdẫntruyền,hoặcmấtphânbốthầnkinh.Córung
giậtbósợicơ.

24. Differential diagnosis: Định khu các vùng chức năng của vỏ não
Giáo trình thần kinh học, YDS 2020

27. PPT模板ht t p://w w w .1ppt .com/moba n/
INTRODUCTION: BỆNH RỄ THẮT LƯNG CÙNG
Approach to Low Back Pain Vikram A Londhe

28. INTRODUCTION: PHÂN LOẠI ĐAU CÁCH HỒI

29. INTRODUCTION: GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
T1W
T2W
1. Nhân mềm
2. Vòng xơ
4. Vùng đuôi ngựa
5. Mỏm khớp
6. Mấu vòng
7. Dây chằng dọc sau
8. Khoang ngoài màng cứng
IVF Zone: lỗ liên hợp

30. MRI of the Spinal cord without Contrast
T1 T2 STIR
T2 Axial

31. Hội chứng đuôi ngựa (Caudal equinasyndrome): do mất chức năng nhiều rễ thần kinh thắt lưng trong ống
sống. Nguyên nhân thường do chèn ép chùm rễ thần kinh đuôi ngựa (caudal equina) phía dưới chóp tủy.
- Rối loạn cơ vòng:
+ Bí tiểu (độ nhạy chẩn đoán hội chứng = 90%) siêu âm thấy tồn đọng nước tiểu sau
tiểu, áp lực bàng quang thấy có giảm trương lực, giảm cảm giác và tăng dung tích chứa.
+ Tiểu, tiện không kiểm soát.
+ 60-80% trương lực cơ vòng hậu môn giảm.
- Mất cảm giác yên ngựa (saddle anesthesia): giảm hay mất cảm giác vùng hậu môn, quanh hậu môn, sinh
dục thấp, mông, phần da sau-trên đùi. Độ nhạy 70%. Khi có “saddle anesthesia”, sẽ có liệt bàng quang.
- Yếu vận động chi dưới diễn tiến liệt.
- Đau thắt lưng và thần kinh tọa một bên hay hai bên.
- Mất phản xạ gân gót hai bên.
- Mất chức năng sinh dục.
Bài giảng Phẫu thuật thần kinh, YDS 2022
DIAGNOSIS: CAUDAL EUINA SYNDROME

32. https://www.uptodate.com/login
Wifi CTUMP: đăng nhập->duy trì mỗi 90 ngày: vào Wifi CTUMP đăng nhập lại
Tài liệu khuyến cáo/nghiên cứu được viết lại: mì ăn liền
Tương tác thuốc, chỉnh liều kháng sinh theo CN thận, liều thuốc
https://bestpractice.bmj.com/info/
Touch VPN: đổi IP qua Norway->ĐK TK: duy trì vĩnh viễn
Khuyến cáo thực hành LS mới nhất: độ tin cậy cao nhất
https://web.sanfordguide.com/
Mua 1 TK 5 người share: các trang bán TK trên facebook
Chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận
https://anonyviet.com/cach-dang-ky-office-365-va-onedrive-5tb-mien-phi-moi-nhat-2023/
Cài Office 365 trên laptop: đăng nhập TK vừa tạo->Duy trì mỗi 90 ngày: đăng nhập laptop
soạn file bất kỳ rồi save
Lưu trữ tài liệu 5TB
App trên cửa hàng điện thoại free
Tính liều thuốc truyền qua bơm tiêm điệnInfusion pump

33. THANK YOU

34. 3. Định khu tổn thương tủy sống theo trục dọc?
A. Định vị tổn thương theo chiều dọc: tổn thương nằm tại mức nào của tủy?
Dựa vào:
▪Liệt tứ chi hay liệt hai chi dưới.
▪Triệu chứng mất cảm giác theo khoanh.
▪Triệu chứng tại cột sống: đau, gù vẹo...
▪Triệu chứng rễ (đau, giảm hay mất cảm giác, teo cơ)

35. Tủycổ Tủyngực Tủythắtlưng Chóp cùng/nóntủy
Tủycổtrên
•liệttứchi+yếu cơ
hoành
TổnthươngC5-6
•yếucơnhịđầu+mất
phảnxạ
TổnthươngC7
•yếu cơ tam đầu, cơ duỗi
cổtay.duỗingón tay
TổnthươngC8
•yếu cơgập cổtayvà
ngón tay
HộichứngHorner(sụpmi,
đồng tử co nhỏ, giảm tiết
mồhôi nửa mặt)mọivịtrí
Địnhkhu
•khoanhcảmgiácởthân
minh:(vú(T4);rốn(T10)
•vịtríđaucộtsốngngực
•yếuhaichidưới
•rốiloạncơvòng
TổnthươngởT9-10
•liệtcơthànhbụng dưới
(nhưngkhôngliệtcơ
thànhbụngtrên)=>rốn
dichuyểnhướnglênkhi
cothànhbụng(dấuhiệu
Beevor): các cơ thành
bụng phía trên co, cơ
phía dưới không co
tổnthươngL2-L4
•liệtcơ gập vàkhépđùi
•yếu cơduỗigối
•mấtphảnxạgânxương
bánhchè
TổnthươngL5-S1
•liệtvậnđộngbànchân
vàcổchân
•yếu cơgập gối,duỗi đùi
•mấtphảnxạgót
Hộichứngnóntủy
•mấtcảmgiác vùngyên
ngựa hai bên(S3-S5)
•rốiloạnchứcnăng cơ
vòng bàng quang-ruột
(giữnướctiểu,mất
trương lực cơ vòng hậu
môn)+ bấtlực
•Mất phản xạ hành hang
(S2-S4),phảnxạcơ
vònghậumôn(S4-S5)
•Sứccơphần lớnbình
thường
Tổn thương chùm đuôi
ngựa
•Đaulưng,đaukiểurễ
•yếu vàmất cảmgiác
khôngđốixứng
•mấtphảnxạ
•bảotồncơvòng

36. 3. Định khu tổn thương tủy sống theo trục ngang?
B. Định vị tổn thương theo chiều ngang:
▪Tổn thương tủy hoàn toàn (cắt ngang tủy)
▪Tổn thương 2/3 trước tủy (hội chứng động mạch
tủy sống trước)
▪Tổn thương cột sau
▪Tổn thương nửa tủy (hội chứng Brown Sequard)
▪Tổn thương trung tâm tủy (rỗng ống tủy)
▪Kết hợp tổn thương tế bào sừng trước và bó
tháp (ALS: xơ cứng cột bên teo cơ)
▪Tổn thương tủy do chèn ép hay không chèn ép.
Nếu do chèn ép thì tổn thương từ trong tủy hay
từ ngoài tủy.

37. GIẢIPHẪUCẮTNGANGTỦYSỐNG
•Chiphốicùngbên
obócộtsau: sâu
obótháp: vận động
obógai tiểunão
•Chi phối đối bên: sợi
hướng tâm dẫn truyền
cảmgiácđaunhiệtđilên
bógaiđồithịđốibên
Vận động: cùng
Cảm giác nông: sờ nông
đối bên
Cảm giác sâu: cùng
Sừng trước
Sừng sau
đau, nhiệt:
đối bên

38. HỘICHỨNGLÂMSÀNGTỦYSỐNG
HộichứngBrown-Sequard:
-Cùng bên:
•Yếuliệt (bóvỏgai), triệu chứng tháp
•Mấtcảm giác sâurungâm thoa vàvịtrí khớp(cộtsau), mất
PXGX
-Đối bên:
•mấtcảmgiácđau nhiệtđốibên (bó gaiđồithị)mộthoặchai
khoanhdướitổnthương
-Dấuhiệutại khoanhtổn thươngnhưđau kiểurễ,
teocơ

39. HỘICHỨNGLÂMSÀNGTỦYSỐNG
Hộichứng tủytrungtâm:
•Dotổnthươngtếbàothầnkinhởchấtxámtủysống vàbógaiđồithịbắt
chéotrước ốngtrung tâm
•Chấnthươngtủy,rỗngốngtủyvà unộitủylàcácnguyênnhânchính.

40. Hội chứngtủytrungtâmtủycổ:
•yếuhaitaymàkhông yếuchân
•mấtcảmgiác “phânly”:
omấtcảmgiácđaunhiệtở
haivai,cổ thấpvàthântrên
(kiểutreo) giữa 2 vùng bình
thường.
obảotồncảmgiác sờnông,
cảmgiácrung âmthoavàvị
tríkhớpởnhữngvùng này

41. HỘICHỨNGLÂMSÀNGTỦYSỐNG
Hội chứngđộngmạchtủygaitrước:
•Nhồimáutủy dotắchoặcgiảmlưulượngmáucungcấpchođộngmạch tủygaitrước
•Tổn thươngnhumôtủy2/3trướcởmộtvàikhoanh,nhưngcộtsaukhôngbị.
•Mấtchứcnăngvậnđộng,cảmgiác,thầnkinhtựtrịmấtbêndướinơitổnthương
•Bảotồn cảm giácrungâm thoavàvịtríkhớp.

42. HỘICHỨNGLÂMSÀNGTỦYSỐNG
Hộichứngcộtsau:
•Tổnthương liênquansợilớn ởcột sau
•Mấtcảmgiácrungâm thoavàvị trí khớpdướinơitổnthương
•Bảotồncácphươngthứccảmgiáckhác.
•Cảmgiácsiếtchặtnhưdảibăng,thỉnhthoảngcócảmgiácdịcảm (nhưđiện giật)lanxuốnghaichânkhigập cổ
(dấuLherrmitt)
Nguyên nhân thường là đặc biệt: nguyên nhân thoái hóa, nhiễm trùng:giang
mai