CES2019-02: Cáncer de ovario (por René Pareja)

Clase impartida por el Dr. René Pareja (13.08.2019)

1. CANCER DE OVARIO René Pareja Franco Gabriel Rendón

2. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69–90. Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin 2011;61:212–36. Ozols RF. Treatment goals in ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2005;15(Suppl. 1):3–11. GENERALIDADES Mundo 225.000 casos/140.200 muertes USA 21.990 casos/15.460 muertes Colombia 1457 casos/780 muertes 75% Diagnostico en estado avanzado 25% sobrevivencia a largo plazo

3. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO EPIDEMIOLOGIA. El cáncer de ovario ocupa el 6to lugar entre las neoplasias malignas ginecológicas que afectan a la mujer, supone el 4% del total. Es la causa mas frecuente de muerte de las neoplasias malignas ginecológicas y la 3a por cáncer en la mujer

4. PATOGENIA A-Factores ambientales: 1- Dieta rica en grasa. 2- Tabaco. 3- Productos químicos: uso de talco. B-factores genéticos y ambientales: 1- Amplificación y expresión excesiva de los oncogenes HER-2/neu y c-myc. 2- mutación del gen supresor de tumor p53. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO

5. PATOGENIA C- Factores hormonales: 1- nuliparidad. 2- síndrome del ovario poliquistico. 3- tratamiento de esterilidad con inductores de la ovulación, en concreto con gonadotropina menopausica en estudio CÁNCER EPTELIAL DE OVARIO

6. CANCER EPITELIAL DE OVARIO CLÍNICA La sintomatología con la que puede presentarse cáncer de ovario puede ser muy variada: 1- asintomática, como hallazgo casual en una revisión ginecológica. 2- palpación de masa abdominal. 3- hinchazón abdominal. 4- dolor en fosas iliacas e hipogastrio. 5- metrorragia, desarreglos menstruales.

7. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO CLÍNICA 6- Trastornos digestivos: dispepsia, flatulencia. 7- Trastornos urinarios: incontinencia. SCREENING O DETECCION PRECOZ -Constituye uno de los mayores retos de la ginecología actual. -75% se diagnostica en estados avanzados. -desconocimiento de la historia natural del ca de ovario. -no es tributario de un cribado poblacional.

8. CÁNCER EPLITELIAL DE OVARIO 3- Marcadores sericos tumorales: A- CA 125: Ha demostrado se útil en las masas ováricas en la mujer posmenopáusica, pero su eficacia diagnostica es inferior en la premenopáusica.se consideran patológicos los valores mayores de 35 U/ml en las mujeres posmenopáusicas. El riesgo de una tumoración ovárica sea maligna es de alrededor de un 13% en la premenopáusica y de un 45% en la posmenopáusica.

9. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO DIAGNOSTICO 1- historia clínica y exploración física. 2- analítica general de sangre. 3-ecografía ginecológica:(criterios de malignidad) *tumor mixto, sólido-quistico. *áreas de necrosis tumoral. *multiloculacion. *liquido endoquistico oscuro. *excrecencias papilares intra o *bilateralidad. extraquisticas. *invasión de estructuras vecinas. *neovascularizacion anárquica *presencia de liquido ascitico. capsular.

10. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO DIAGNOSTICO 4.marcadores tumorales. CA 125. 5-estudios radiológicos. 6-ecografía hepática. 7-TAC, RM. 8-Endoscopia.Colonoscopia

11. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO CLASIFICACION 1- cistoadenocarcinoma seroso. 2- cistoadenocarcinoma mucinoso. 3- cistoadenocarcinoma mixto. 4- carcinoma endometroide o adenocarcinoma endometroide. 5- adenofibromas y cistoadenofibromas maligno. 6- tumor de Brenner maligno. 7- tumor de células claras(mesonefroide). 8- tumor mesodérmico. 9- adenocarcinoma mesodérmico. 10-carcinoma indiferenciado. 11-carcinoma no clasificable.

12. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO CLASIFICACION POR ESTADIOS SEGÚN LA FIGO Estadio I: crecimiento limitado a ovario. Ia: solo 1 ovario; no hay ascitis que contenga células malignas, no hay tumor en la superficie externa, cápsula intacta. Ib: ambos ovarios, resto Ia. Ic: Ia o Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con cápsula rota; o con ascitis que contenga células malignas; o lavado peritoneal +.

13. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO Estadio II: afecta 1 o ambos ovarios con extensión pélvica. IIa: extensión a útero y/o trompas. IIb: extensión a otros tejidos pélvicos. IIc: IIa o IIb, pero con tumor en la superficie de 1 o ambos ovarios, con cápsulas rotas, con ascitis que contengan células malignas, lavados peritoneales +.

14. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO Estadio III: afecta 1 o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. IIIa: tumor limitado macroscopicamente a la pelvis verdadera con ganglios negativos; pero siembra microscópica de las superficies peritoneales abdominales, histológicamente confirmada. IIIb: tumor en 1 o ambos ovarios, ganglios (-), implantes en la superficie peritoneal abdominal histológicamente confirmada, ninguno supera los 2 cm de diámetro.

15. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO Estadio IIIc: implantes abdominales de 2 cm de diámetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Estadio IV: metástasis a distancia. derrame pleural.

16. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO TRATAMIENTO Estadios I y II: A- Cirugía de elección: HTA + SOOB + linfadenectomia pélvica/ paraortica + apendicectomía + omentectomia + citología del liquido peritoneal. B- QT: platino + paclitaxel / 4 vs 6 ciclos.

17. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO Estadios III y IV: A- Cirugía citoreductora : consiste en extirpar la mayor cantidad posible de neoplasia, con la intención de que el tumor residual sea el menor posible(inferior a 2 cm). B- QT: cisplatino + paclitaxel / 6 a 12 ciclos. C- RT abdominopelvica,según STAFF D- Citorreduccion secundaria E- Cirugia de intervalo

18. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO CITORREDUCCION PRIMARIA Cirugía citoreductora o de Debulking . Objetivos: extender sobrevida de la paciente. mejorar calidad de vida. curación. reducir la mayor cantidad de tumor posible. Clasificación: optima:Tx residual < 1 cm Ideal: volumen tumoral residual 0

19. Gynecologic Oncology 125 (2012) 483–492

20. Gynecologic Oncology 125 (2012) 483–492 No Gross Residual (NGR) Reflecting complete cytoreduction to a visibly disease-free state (microscopic residual) Gross Residual-1 (GR-1) Indicating residual disease measuring ≤1 cm in maximal diameter Gross Residual-Bulky (GR-B) Residual disease measuring > 1 cm in max- imal diameter.

21. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO GUIA PARA EL ESTADIAJE Qx CA DE OVARIO 1- Incisión media infraumbilical longitudinal. 2- Toma de liquido ascitico. 3- Lavado peritoneal. 4- inspección adecuada y palpación de toda la cavidad abdominal. 5- HTA + SOOB. 6- omentectomia infracolica. 7- biopsia escisional de toda lesión sospechosa.

22. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO 8- Biopsia de toda adherencia próxima al tumor. 9- Biopsia a ciegas de: peritoneo vesical y fondo de saco de douglas, espacio parietocolico y retrocolico, escabillado de la cúpula diafragmática. 10- Linfadenectomia de todos los ganglios a lo lardo de la art. y venas iliacas primitivas. 11- Linfadenectomia de la aorta y vana cava incluyendo el nivel de la arteria mesentérica inferior y vena renal izquierda. 12- Apendicetomía: etapas avanzadas IIa-IV.

23. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO REQUISITOS PARA EL TRATAMIENTO CONSERVADOR Estadio Ia. Bien diferenciado. Mujer joven o paridad baja. Pelvis normal. Encapsulado o libres de adherencias. Sin invasión de la cápsula, linfáticos o mesoovarios. Lavado peritoneal negativo. Seguimiento frecuente

24. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO PACIENTES INOPERABLES Cuando hay compromiso de: 1- Mesenterio. 2- Ligamento gastrohepatico. 3- Diafragma. NO 4- Hígado/ bazo. DEPENDE 5- Glándulas suprarrenales. 6- Cuando es necesaria la reseccion de 2 porciones de intestino.

25. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO FACTORES PRONÓSTICO: * Mayor estadio clinico . (menor sobrevida) Tipo histológico. ( ca de células claras). Grado histológico (grado 3). Factor asociado a diseminación por la serosa. Tamaño o volumen residual posterior a cirugía citoreductora . Edad.- Aumento del CA 125 después de 3 ciclos con QT.

26. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO PRONOSTICO La supervivencia a 5 años es: Estadio I: 72.8% Estadio II: 46.3% Estadio III: 17.2% Estadio IV: 4.8% Es estadio clinico es el dato mas importante para el pronostico de la enfermedad, junto con el grado histológico de diferenciación del tumor.

27. 24 publicaciones/ 14,182 pacientes Solo Qx + QT I.V. Estadios III y IV cancer epitelial de ovario 11871 Px Cirugia (83,7%) 2311 NACT (16.3%)

28. PFS OS 16 41 17 43 14 33 29 69 18 46 Grupo completo (14,182 pxs) Median FU 43 meses PDS NACT R0 PDS R0 after NACT 23 meses 11 meses

29. Complete cytoreduction in stage IV disease in PDS was achieved in 15 % of 1193 patients, with a median survival of 63 months . Only 2 studies collected data of 83 patients after neoadjuvant chemotherapy, showing 35 % complete cytoreduction with a median survival of 32 months.

30. CASO CLINICO 47 Años Previamente sana 3 meses molestias intestinales vagas ECO: masa pelvica izquierda, compleja, 8 cms TAC: Ascitis, omental cake Ca 125: 600 Vista x primera vez en abril 4, ECOG 0 Ex fisico concordante Endoscopias negativas, Pre Qx en regla, firma consentimiento Laparoscopia Indice resecabilidad miercoles 27 abril

31. CITORREDUCCION OPTIMA Histerectomia/Tumorectomia/SOD/Peritonectomia pelvica Proctectomia + Anastomosis T-T recto alto Peritonectomia Reseccion peritoneo diafragmatico bilateral Omentectomia/Esplenectomia Hemicolectomia derecha + Ileo-transversostomia Fulguracion multiple focos tumorales Ileostomia 10 horas de cirugia 700 cc sangrado Transfusion 2 U GRE 6 dias hospitalizacion No UCI

32. El cancer de ovario tiene un manejo DEPENDIENTE del ginecólogo oncólogo, y a que del tipo de enfoque que se haga, y sobre todo, del tipo de cirugía, v a a depender a SOBREVIDA de la paciente.

33. www.reneparejaginecologooncologo.com

34. CANCER DE ENDOMETRIO René Pareja

35. EPIDEMIOLOGIA Neoplasia ginecológica más común en los países desarrollados Segundo más común en los países en desarrollo 75-90% HUA 8 0% Enfermedad limitada al útero T asa de supervivencia de cinco años superior al 90 % + mujeres posmenopáusicas Sin HUA: hallazgos anormales en la citología cervical

36. HIPERPLASIA O CARCINOMA NEOPLÁSICO ENDOMETRIAL: - SÍNTOMAS - EDAD - FACTORES DE RIESGO DX ENDOMETRIAL CLINICA RANGO EDAD SOSPECHA POSMENOPÁUSICAS Cualquier sangrado 3 - 20% Carcinoma de endometrio, 5 – 15% hiperplasia endometrial 45 AÑOS HASTA LA MENOPAUSIA HUA S angrado intermenstrual ( ovulatorias ) Aumento del sangrado ( > 80 ml) Prolongado (más de 7días). Sospechar en amenorrea (seis meses o más). 17% CA: mujeres de 45 a 54 años 5% 35 a 44 años MENORES DE 45 AÑOS - HUA Persistente E strógeno sin oposición (obesidad, anovulación crónica) Manejo médico fallido del sangrado Alto riesgo de cáncer de endometrio

37. © 2018 UpToDate FACTORES DE RIESGO

38. CCV - Adenocarcinoma - Células glandulares atípicas - Células endometriales mujeres ≥40 años EXAMEN FISICO - Tamaño , movilidad y el eje del útero . - I dentifica otras posibles etiologías de sangrado uterino DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Cuello uterino o endometrio Biopsia cervical y endometrial.

39. ECOGRAFÍA PÉLVICA - Estudio de imagen de primera línea - Posmenopáusicas: Grosor endometrial ≥ 4mm: BIOPSIA ENDOMETRIAL Persiste sangrado a pesar de < 4mm - Premenopáusicas : No # Grosor endometrial para definir la BX

40. MUESTREO ENDOMETRIAL : - Ambulatorio: BX oficinal: Pipelle - Dilatación y legrado - Histeroscopia con D&C - Sangrado persistente o recurrente : Muestreo endometrial benigna: Evaluación adicional ( 3-6 meses). Tasas neoplasia endometrial: 4 a 21 %. S: 90% Biopsia endometrial oficinal insuficientes: repetir el muestreo con una biopsia o D&C. 2 BX endometrio oficinal sin éxito: D&C.

41. HISTOLOGIA

42. HISTOLOGIA PROPORCION CANCER ENDOMETRIO % ENDOMETRIOIDE 77 MUCINOSO 1 SEROSO 7 CELULA CLARA 2 MIXTO 8 CARCINOSARCOMA 3 MISCELANEO 1 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN FIGO

43. 1. Prevención y detección del cáncer de endometrio 2. Cirugía 3. Tratamiento adyuvante 4. Enfermedad avanzada y recurrente

44. ¿Qué vigilancia se debe usar para las mujeres asintomáticas? No hay indicaciones de que el tamizaje tenga un papel en la detección temprana No existe una prueba de detección estándar o de rutina Solo para pacientes con LS Evaluar mujeres asintomáticas: biopsias adicionales innecesarias Menopausia: vigilar sangrado

45. MUJERES CON > RIESGO DE CÁNCER Tratamiento estrogénico sin oposición Menopausia tardía terapia con tamoxifeno Nuliparidad Infertilidad o falta de ovulación Obesidad Diabetes o hipertensión Informadas de los riesgos y síntomas Alerta : sangrado o manchado inesperado

46. MUJERES CON MAYOR RIESGO DE CÁNCER Portadoras conocidas de mutaciones genéticas HNPCC Alta probabilidad de ser portadoras de mutaciones (se sabe que hay una mutación en la familia) Mujeres sin resultados de pruebas genéticas, pero que provienen de familias con una presunta predisposición autosómica dominante al cáncer de colon

47. Histeroscopia ambulatoria anual // Muestreo endometrial (OHES) Aceptable y tiene una alta precisión diagnóstica en la detección de cáncer de endometrio e hiperplasia endometrial atípica se necesitan estudios internacionales más grandes para la confirmación

48. La recomendación para el cribado se basa en la opinión de expertos en ausencia de evidencia científica definitiva En mujeres con LS, las siguientes opciones están disponibles: Examen anual comenzando a los 35 años (recomendado). Histeroscopia regular y biopsias endometriales o histerectomía (opciones actuales). DIU-LNG. El tratamiento de la enfermedad premaligna (AEH, EIN). Histerectomía y ooforectomía bilateral

49. MARCADORES TUMORALES SÉRICOS CA-125: Correlacionados con el grado histológico, estadio, metástasis ganglionares, invasión miometrial e implicación cervical

50. Manejo quirúrgico estadio I Histerectomía total extrafascial sin colpectomía La razón de la eliminación adicional de los anexos es prevenir el cáncer de ovario y descartar metástasis ováricas. La preservación ovárica no tiene un impacto estadísticamente significativo en la supervivencia general (OS) de pacientes jóvenes con cáncer de endometrio en etapa inicial

51. La preservación de los ovarios se puede considerar Menores de 45 años EEC de grado 1 Invasión miometrial <50% Sin enfermedad ovárica u otro compromiso extrauterino

52. TERAPIA ADYUVANTE La mayoría de pacientes tienen un riesgo bajo de recidiva y se tratan solo con cirugía Los grupos de riesgo se han diseñado basándose en factores pronósticos clinicopatológicos para identificar a los pacientes en riesgo de recurrencia que pueden beneficiarse de la terapia adyuvante valor pronóstico como consecuencias para la indicación de la terapia adyuvante

53. www.reneparejaginecologooncologo.com