Cesarea Abdominal

Cesárea

1. CESÁREA ABDOMINAL Caratini , Rocio .  D’Addario, Franco.  Lauria, Maria Florencia.  Pisicione , Micaela. Saavedra Azcona, Tomás. Comisión A

2. TEMAS A DESARROLLAR Seleccione:

3. Definición de cesárea

4. Definición de cesárea

5. Anatomía de la pared abdominal y el útero

6. Anatomía - Pared abdominal 1.Piel 2.TCS 3.Oblicuo mayor + aponeurosis 4.Oblicuo menor + aponeurosis 5.Recto abdominal 6.Transverso abdominal + aponeurosis 7.Peritoneo parietal * Importante conocer la relación de vasos epigástricos inferiores con los rectos abdominales para evitar lesionarlos durante la laparotomía . *Vasos epigástricos inf.

7. Anatomía - Pared abdominal Músculos  que conforman la pared abdominal: Recto anterior del abdomen. Oblicuo mayor o externo . Oblicuo menor o interno . Transverso del abdomen. Los oblicuos y el transverso abdominal poseen una inserción aponeurótica distal (en la línea media- formando la línea alba ). Aquí , estos músculos toman relación con los rectos del abdomen: A nivel supraumbilical → sus aponeurosis envuelven a los rectos ( forman la vaina de los rectos). A nivel infraumbilical → sus aponeurosis son anteriores a los rectos.

8. Anatomía - Pared abdominal Supraumbilical Infraumbilical Todas las laparotomías de la cesárea  son infraumbilicales , con lo cual se atraviesa solo una capa aponeurótica y la misma es anterior a los rectos del abdomen.

9. Anatomía - Pared abdominal Aponeurosis Recto abdominal Peritoneo parietal Fascia transversalis T Om OM OM: Oblicuo mayor, Om: Oblicuo menor , T: Transverso

10. Anatomía - Útero La mayor parte de las histerotomías se realizan a nivel del istmo o segmento , dada su naturaleza avascular y menor tasa de ruptura en embarazos siguientes .

11. Anatomía - Útero Es importante   conocer la relación anterior del útero con la vejiga . Durante la cesárea , se escinde el peritoneo visceral y se  coloca un retractor de Balfour para proteger la vejiga durante el procedimiento .

12. Anatomía - Útero Es importante   conocer el recorrido de la arteria uterina por la cara lateral del útero . La ampliación de la histerotomía  debe evitar ser hacia los laterales por el riesgo de lesionar  el vaso mencionado .

13. Indicaciones

14. Indicaciones

15. Indicaciones Absolutas * Ver anotaciones

16. Indicaciones Relativas * Ver anotaciones

17. Procedimiento quirúrgico

18. Puede variar   si tienen una cesárea programada o en caso de que ésta sea indicada durante el trabajo de parto: AYUNO previo de 8 hs por riesgos de vómitos y aspiración .  NO  llevar   elementos metálicos en el cuerpo .  RASURADO del pubis para que sea más fácil la higiene . PREPARACIÓN Preoperatorio PREPARACIÓN.

19. Debe ser  elegida  por el  médico   anestesiólogo   según  sus  preferencias  y la  emergencia  del  procedimiento . Bloqueo  peridural y  bloqueo   raquídeo :  más   utilizadas . Anestesia  general:  procedimientos  en los que sea  imposible  acceder al  neuroeje ; en  estos   casos  el  acceso  al  feto  debe ser lo  más   rápido   posible  para  evitar  la  difusión  de  sust . anestésicas  al  feto . Bloqueo  local:  no  debería   usarse  salvo para  emergencias  con  riesgo  de  vida  fetal o  materna  y ante la  imposibilidad  de  contar  con  anestesiólogo . Preoperatorio ANESTESIA

20. En general se  coloca  para que no  haya   distensión  de la  vejiga  que  dificulte  el  procedi-miento  al  intentar  acceder al  segmento   uterino . Se  recomienda   realizar  2  antisepsias , una superficial  con  solución   jabonosa   yodada  y  luego  la  definitiva . Luego  se  colocan  los  campos   estériles  que  separan  la zona            quirúrgica   limpia  del resto del cuerpo.  SONDA VESICAL Preoperatorio ANTISEPSIA Y CAMPOS ESTÉRILES

21. Procedimientos y técnicas quirúrgicas  

22. 1. INCISIÓN DE LOS PLANOS ABDOMINALES PIEL TCS APONEUROSIS RECTOS ABDOMINALES PERITONEO PARIETAL PERITONEO VISCERAL

23. INCISIÓN EN PIEL: Tipos de incisiones : Transversal:                            Pfannenstiel                             Maylard                            Joel-Cohen Vertical:                           Mediana infraumbilical                           Paraumbilical

24. TIPOS DE INCISION . Verticales Transversas   MEDIANA INFRAUMBILICAL ( área  es  menos  vascular).   PARAUMBILICAL PFANNENSTIEL  JOHEL COHEN MAYLARD INDICACIONES 1.Pacientes con  accesos   abdominales   previos  por  estas   incisiones . 2.  Inexperiencia  del  cirujano  con    incisiones   transversas Mas utilizadas! VENTAJAS Más rápida Mejor campo operatorio Fácilmente de ser ampliada Menos sangrado y lesión nerviosa Más estética Menos eventraciones Menor dolor post-operatorio . Mínimo de dehiscencia   posoperatoria. DESVENTAJAS Mayor riesgo de dehiscencia PO  Mayor riesgo de  eventración . Cosmético :  cicatriz es menos aceptable Implican + disección Pueden requerir + aptitudes quirúrgicas . La pérdida de sangre posterior a la disección puede ser mayor. Difíciles de ampliar si se necesita   mayor acceso .

25. Técnicas de incisión transversal: TÉCNICA DE PFANNENSTIEL: 2-3 cm de la sínfisis pubiana con una ligera curvatura superior siguiendo el pliegue de la piel . TÉCNICA DE MAYLARD: Incisión de piel similar a la anterior pero en este caso es más alta (los músculos rectos abdominales se seccionan cuando se emplea esta técnica ). Permite un acceso más amplio Mayor daño a tejidos . Mayor posibilidad de complicaciones  (hematomas, dolor). TÉCNICA DE JOEL –COHEN: Incisión cutanea transversa recta a 3 cm sobre la sínfisis pubiana ( más alta que Pfannenstiel). Recomendada por muchas guías como incisión de 1era elección .

26. 2) TCS Se diseca en forma roma hasta la aparición de aponeurosis de los rectos ( también puede ser con bisturí o electro bisturí ). 3) APONEUROSIS Apertura transversal ( si  la  incisión  de  piel   fue  transversal) o vertical ( si  la  incisión  en  piel   fue  vertical). Luego se puede extender con tijeras o  mediante la inserción de los dedos de cada mano por debajo de la fascia. Separación  de aponeurosis del  músculo .

27. 4) RECTOS ABDOMINALES: Separados por su línea media de forma digital o mediante disección con tijeras . Seccionado de forma transversal en la técnica de Maylard y Cherney (a nivel de su incersión ). Se evita la sección de los músculos para conservar la fuerza muscular. 5) PERITONEO PARIETAL: Se puede abrir digitalmente   o mediante disección con tijeras o bisturí  ( importante constatar que no haya daño de las asas intestinales ni la vejiga ). 6) PERITONEO VISCERAL : Se puede seccionar en forma transversal con pinza y tijeras para separarlo del útero y descender la vejiga antes del ingreso al útero o puede no seccionarse  ( aumenta la probabilidad de microhematuria, no previene el traumatismo de vejiga ).

28. 2.  INCISIÓN DEL ÚTERO TÉCNICA ARCIFORME TIPO MUNRO-KERR TÉCNICA DE INCISION EN T INVERTIDA TÉCNICA CORPORAL O CLASICA TÉCNICA DE BECK

29. TÉCNICA ARCIFORME TIPO MUNRO-KERR: Incisión utilizada en la denominada cesárea segmentaria actual. La más usada por menor sangrado y riesgo posterior de ruptura . Incisión en segmento uterino con bisturí . Operador mirando hacia los pies de la paciente ,  ingresa sus dedos indices. Operador aumenta la incisión uterina en forma arciforme con concavidad superior ( esto provee el espacio necesario para extraer al feto y evita extenderse a lateral donde puede lesionar las arterias uterinas ). Reparación más fácil , no promueve adherencias , menos probabilidad de ruptura en embarazo subsiguiente . 2.  INCISIONES UTERINAS

30. TÉCNICA DE INCISIÓN EN T INVERTIDA: Ampliación de la incisión segmentaria en una incisión en forma de T invertida  ( segmentocorporal ) Se utiliza cuando , mediante la incisión segmentaria , existe dificultad para extraer al feto . TÉCNICA CORPORAL O CLÁSICA: Poco uso en la actualidad . Se usa en carcinoma cervico uterino,pretérmino,adherencia vesico uterino,placentacion anterior y/o acretismo Incisión vertical del cuerpo uterino (da acceso importante al útero ). Mucha pérdida de sangre . Mayor riesgo de rotura uterina en embarazos futuros . 2.  INCISIONES UTERINAS

31. TÉCNICA DE BECK: Incisión  en desuso . Incisión  vertical a nivel del segmento . Empleada en casos de situación transversa, embarazos múltiples , prematuros . 2.  INCISIONES UTERINAS

32. 3. EXTRACCIÓN FETAL Ingreso de la mano del cirujano que actúa como palanca . Ayudante o el mismo cirujano comprime el fondo uterino para empujar el feto hacia afuera . Extracción se realiza con las mismas maniobras que para un parto  ( si la extracción se dificulta se puede utilizar forceps, palanca o ventosa extractora ). Luego de la extracción se clampea el cordón y se dan ATB profilácticos (2gr de cefalosporina de primera generación EV o, en pacientes alérgicas,600 mg EV de clindamicina mas 1,5 mg/kg de gentamicina ).

33. 4. ALUMBRAMIENTO Extracción placentaria mediante tracción continua por sobre el alumbramiento dirigido . Escobillado de la cavidad uterina para evitar que queden membranas adheridas al útero .

34. 5. HISTERORRAFIA I ndividualización de bordes uterinos mediante pinzas hemostaticas y comprobar retracción uterina . Exteriorizar el útero para mejorar la exposición y facilitar el cierre .  Cierre de la cavidad uterina con suturas reabsorbibles  ( puede   hacerse  en una o dos  capas ). Se controla la hemostasia .

35. 6. LIMPIEZA DE AMBOS ESPACIOS PARIETOCÓLICOS Y VISUALIZACIÓN DE LOS ANEXOS Para mejorar la recuperación postoperatoria .

36. 7.CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL CIERRE DE LOS PERITONEOS APROXIMACIÓN DE LOS MÚSCULOS RECTOS ABDOMINALES SUTURA DE LA APONEUROSIS SUTURA DE LA PIEL

37. Resumen del procedimiento general 1. Paciente en posición supina dorsal 2. Se abren los planos laparotómicos hasta llegar al útero y se protege la vejiga 3. Se hace una incisión a nivel del segmento 4. La salida de líquido indica que se ha entrado a la cavidad amniótica 5. Los dedos se insertan dentro de la cavidad uterina 6. La incisión se expande con los dedos 7. Se extrae el feto y se clampea el cordón

38. Resumen del procedimiento general 8. Alumbramiento manual de la placenta 9. Se coloca un retractor y se inspecciona manualmente el útero 10. Se succiona el remanente de líquido y sangre 11. Se lleva a cabo la histerorrafia 12. Se cierra el peritoneo 13. Se aproximan los rectos y se cierra la aponeurosis 14. Se sutura la piel

39. Síntesis por planos - APERTURA- Técnicas Pfannenstiel Joel-Cohen Misgav Ladach Piel​ En U a 3cm x arriba  del pubis (12cm).​ Recta a 3cm por  debajo  de EIAS​ Recta a 3cm x debajo  de EIAS​ TCS​ Bisturí  o electrobisturí . Con separadores angostos  a través  de ojal  central.​ Ojal  de 3cm a bisturí , luego dedo .​ Aponeurosis A  tijera  a  partir de 2 ojales  (a  cada   lado de la  línea  1/2).​ A  tijera  a partir  de  ojal central.​ A  dedo   apartir  de ojal central.​ Músculo ​ A tijera , por línea½​ hacia arriba A  dedo  por línea  media desde región umbilical.​ A  dedo desde   ojal central.​ P. Parietal​ Ojal  a  Bisturí  a nivel  umbilical,  luego  a  tijera longitudinalmente .​ Divulsión  a d edo  con tracción céfalo -caudal​, ( si hay Resistencia--> ojal ). Divulsión  a dedo  y tracción transversal​. P. Visceral​ Tijera ​ Ojal Tijera-dedo ​ ( separación  lo mas  pequeña   posible )  Dedo- Ojal   bisturí ​ Histerotomía ​ Bisturí -Kocher-M Kerr​ Bisturí -M Kerr  Ojal  a dedo  o bisturí ​

40. Síntesis por planos - CIERRE- Técnicas Pfannenstiel Joel-Cohen Misgav Ladach Histerorrafia 2 planos surget pasado 1 plano surget pasado 1 plano surget simple vicryl ( en un plano con sutura continua). Peritonización Surget simple no no Músculo Puntos en “U”   no no APO Puntos en “X” Surget pasado vicryl Surget simple vicryl ( sutura continua sin puntos atrás ). TCS Puntos simple separados Puntos simple <2cm SIN acercamiento . Piel 3 puntos simples Nylon

41. Técnica de Pfannenstiel

42. Otras técnicas quirúrgicas  Los músculos rectos abdominales se dividen de forma aguda o mediante electrocauterio para permitir mayor acceso al abdomen. Sin embargo, este procedimiento puede dar lugar a un daño tisular amplio y se puede lesionar la arteria subyacente. Su duración es mayor que  Pfannestiel . Uso: Cesáreas imperativas Muchas adherencias del segmento Visión reducida Dificultad en la extracción fetal

43. En el  procedimiento  de Cherney, la fascia inferior se  refleja  y se  expone  el  anexo   tendinoso  de los        cuerpos   musculares  de los rectos  abdominales  hasta la fascia del pubis.​ El  músculo  se  corta  tan bajo  como  sea  posible  y los  extremos  final y proximal se  ligan  con una  sutura .​ Se  puede   dividir  uno o ambos  anexos   musculares ,     según sea necesario Otras técnicas quirúrgicas 

44. VIDEOS

45. Cuidados postoperatorios

46. Manejo postoperatorio

47. Manejo postoperatorio Retirar   cáteter  epidural Profilaxis  para  tromboembolismo   pulmonar  con  Heparina  de bajo peso molecular por 5  días Dieta ( prueba  de  tolerancia  a  líquidos  a las 2hs y  tolerancia  oral 4hs.)   Importancia  de un  inicio   precoz :  Menor  tiempo  de  internación Acelara   eliminación  de gases y  catarsis   espontánea Estimula  bajada de leche Bienestar  para la  paciente

48. Manejo postoperatorio 4 . Analgesia: ( monodrogas o combinadas ) Dosis descendientes de Ketorolac,  dextropropoxifen ,  dipirona   Más dosis  de  rescate  con  meperidina  o  nubaina   primeras  horas Se suele iniciar con vía EV y luego se cambia a VO 5. Retirar la sonda vesical  a las 6 hs Ante complicaciones quirúgircas se la mantiene por 12 hs Se espera micción espontánea a las 6 hs 6. Movilización precoz :  12 horas  inicio movimiento con  levantarse de la cama Deambular con o sin faja abdominal ( bombacha alta elastizada ) 

49. Manejo postoperatorio Alta a las 72 hs (72-96hs) Cuidado de la herida : Apósito compresivo por 24 hs + curación diaria . Lavado con jabón neutro . Evaluar diariamente el sangrado , aumento del dolor, y posibles signos inflamatorios o dehiscencia de la herida .

50. EMBARAZO Y PARTO DESPUÉS DE UNA CESÁREA Una cesárea previa : Mínimo esperar 12 meses y se aconseja próximo parto via vaginal (bajo riesgo de rutura uterina 0,5%) Dos o más cesáreas previas: Esperar un mínimo de 18 meses y se recomienda una cesárea electiva ya que el parto vaginal tiene un riesgo de 1,4% de rotura uterina https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.pdf

51. Bibliografía

52. Bibliografía Nassif (2012) Obstetricia: Fundamentos  y enfoque práctico. 1° edición. Editorial médica panamericana.  Schwarcz, Fescina, Deverges, Fescina (2014) Obstetricia. 7° edición. Editorial El Ateneo. Netter (2015) Atlas de Anatomía Humana. Ed 6°. Madrid, España. Elsevier. Standring, S. (2015) Gray´s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. Ed. 41°. Elsevier. Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005 Nov;193(5):1607-17.Lyell DJ, Naqvi M, Wong A, Urban R, Carvalho B.   Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD004737. CORONIS Collaborative Group. Abalos E, Addo V, et al. Caesarean section surgical techniques (CORONIS):a fractional, factorial, unmasked, randomized controlled trial. Lancet. 2013;382:234–48. Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2014;7:CD004732. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546707/ https ://www.uptodate.com/contents/cesarean-delivery-surgical-technique https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-cesarean-delivery?topicRef=5405&source=see_link http://www.atlasofpelvicsurgery.com/5Uterus/4CesareanSection/chap5sec4.html https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.pdf

53. ¡ Muchas gracias !