CESAREA, TECNICA Y CONSIDERACIONES ESPECIALES

EN ESTA PLATICA ABORDAMOS LAS DIFERENTES TECNICAS DE ABORDAJE QUIRURGICO Y LAS CONSIDERACIONES QUE DEBEMOS TOMAR EN CUENTA AL OPERAR A NUESTRA PACIENTE

1. CESÁREA Dr. José Antonio Bastard Bustamante Médico Residente de Segundo Año de Ginecología & Obstetricia Hospital Regional Dr Rafael Pascacio Gamboa

2. Es una intervención obstétrica en la que se extrae el feto y la placenta a través de una incisión realizada en la pared abdominal y otra en el útero. PRODECIMIENTO QUIRURGICO MEDIANTE EL CUAL EL FETO Y LOS ANEXOS OVULARES SON EXTRAIDOS DESPUES DE LAS 28 SEMANAS DE GESTACION A TRAVÉS DE UNA INCISION EN EL ABDOMEN Y EN EL ÚTERO. Definición González-Merlo. Obstetricia. 7ª Edición.2018. Cap 44. Cesarea Pag. 657

3. SE LLAMA CESÁREA POR EL EMPERADOR JULIO CESAR QUE NACIÓ POR VIA ABDOMINAL MITO SE LLAMA CESÁREA POR DERIVAR DEL LATÍN “PARA CORTAR” REALIDAD

4. ASPECTOS HISTORICOS 01 La primer cesárea ocurrió el 21 de abril de 1610, cuando los cirujanos Jeremías Trautmann y Cristophorus Seest, en Witemberg, Alemania, la practicaron en la esposa de un tonelero con ruptura de útero a consecuencia de un accidente. 1882 Max Sanger sugiere sutura de hilos de plata para histerorrafia 1906 Frank Describió la Técnica Extraperitoneal Kroenig incision corporea longitudinal prolongandola por el segmento inferior 1926 Monro Kerr incisión transversa en el segmento uterino Nuevas tecnicas: Misgav Ladach y Laniado.

5. Frecuencia Entre 1970 y el 2007 la tasa de cesárea en EE.UU: González-Merlo. Obstetricia. 7ª Edición.2018. Cap 44. Cesarea Pag. 657

6. Frecuencia González-Merlo. Obstetricia. 7ª Edición.2018. Cap 44. Cesarea Pag. 657

7. En México, de cada 100 mujeres embarazadas, 23.3% tuvieron cesáreas programadas y 22.8% cesáreas de emergencia. 

8. Se establece una tasa ideal del 10 al 15% En 2014, la OMS realizó una segunda revisión sistemática de la experiencia que tenían los usuarios de la clasificación de Robson, con la intención de evaluar las ventajas y desventajas de su adopción, implementación e interpretación, e identificar los obstáculos, los catalizadores y las posibles adaptaciones

9. C ausas de aumento de tasa de cesárea

10. INDICACIONES ABSOLUTAS

11. INDICACIONES ABSOLUTAS

12. SE DISTINGUEN 4 GRUPOS 1.- DISTOCIAS 2.- CESÁREA ANTERIOR 3.- SOSPECHA DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL 4.-PRESENTACIÓN DE NALGAS INDICACIONES

13. INDICACIONES ABSOLUTAS

14. INDICACIONES ABSOLUTAS Anomalías marcadas de la pelvis que acortan ampliamente los diámetros pélvicos. Situaciones transversas del feto. Pérdida aguda del bienestar fetal. Placenta previa centralo marginal con intensa hemorragia. Enfermedades maternas que desaconsejan el partovaginal. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

15. INDICACIONES RELATIVAS DCP DESPUES DE UNA PTO FALLIDA PARTO DE NALGAS CESAREA ANTERIOR SOSPECHA DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL FIEBRE INTRAPARTO MACROSOMÍA FETAL GESTANTES CON Tto . INFERTILIDAD CESAREA A DEMANDA Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

16. CLASIFICACIÓN SEGUN EL MOMENTO: ELECTIVAS VS CESÁREAS INTRAPARTO SEGUN TÉCNICA QUIRURGICA: -CORPORAL -SEGMENTARIA SEGUN VÍA DE ABORDAJE: -TRANSPERITONEAL -EXTRAPERITONEAL Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

17. INCISIÓN ABDOMINAL VERTICAL TRASNVERSA JOEL COHEN PFANNENSTIEL MAYLARD Baggish , M. S. (2019). Abdominal Incisions. En M. S. Baggish , Atlas Of Pelvic Anatomy And Gynecologic Surgery ( págs . 171-182). Elsevier.

18. INCISIÓN Pfannenstiel. Incisión transversal baja apenas curvilínea de 10-12 cm. A nivel de la línea media de implantación del vello púbico y se extiende un poco más allá de los bordes laterales de los músculos rectos. Baggish , M. S. (2019). Abdominal Incisions. En M. S. Baggish , Atlas Of Pelvic Anatomy And Gynecologic Surgery ( págs . 171-182). Elsevier.

19. INCISIÓN  Maylard: Incisión transversal similar a la Pfannenstiel, pero se seccionan las vainas y los músculos rectos abdominales. Permite un acceso más amplio del abdomen, pero provoca mayor daño tisular. Baggish , M. S. (2019). Abdominal Incisions. En M. S. Baggish , Atlas Of Pelvic Anatomy And Gynecologic Surgery ( págs . 171-182). Elsevier.

20. INCISIÓN Joel Cohen: Incisión transversal rectilínea a 3 a 5 cms por encima del pubis, utilizada en la técnica de Misgav-Ladach. Baggish , M. S. (2019). Abdominal Incisions. En M. S. Baggish , Atlas Of Pelvic Anatomy And Gynecologic Surgery ( págs . 171-182). Elsevier.

21. INCISIÓN  Cherney. Mucho más cruenta que las anteriores, es una incisión para grandes operaciones abdominales. La incisión cóncava se inicia un poco por debajo de las espinas antero superiores de la pelvis, pasando cerca del pubis. Contempla la sección de los músculos piramidales y la sección y desinserción del tendón de los rectos abdominales en el pubis. Baggish , M. S. (2019). Abdominal Incisions. En M. S. Baggish , Atlas Of Pelvic Anatomy And Gynecologic Surgery ( págs . 171-182). Elsevier.

22. Incisión vertical Se lleva a cabo una incisión cortante hasta alcanzar la vaina anterior de los músculos rectos mayores del abdomen, que se libera de grasa subcutánea para exponer una banda de aponeurosis en la línea media de 2 cm de ancho . Se corta la vaina de los rectos con el bisturí a toda lo largo de la incisión aponeurótica o bien llevar a cabo una pequeña abertura y después cortar la capa aponeurótica con tijeras. Se separan los músculos rectos mayores del abdomen y el piramidal en la línea media mediante disección cortante y roma para exponer la aponeurosis transversal y su peritoneo Se disecan la aponeurosis transversa y la grasa preperitoneal de manera cuidadosa hasta alcanzar el peritoneo subyacente. 1 2 3 4 Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

23. Incisión vertical Se abre con cuidado el peritoneo cerca del extremo superior de la incisión, sea de manera roma o mediante elevación con dos pinzas hemostáticas colocadas unos 2 cm aparte Se examina y palpa el pliegue entoldado del peritoneo entre las grapas para asegurarse de que el epiplón, el intestino o la vejiga no se encuentran adyacentes. Se incide el peritoneo en la parte superior del polo correspondiente de la incisión en dirección descendente hasta apenas arriba de la reflexión peritoneal sobre la vejiga. Incision uterina!!! 4 5 6 7 Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

24. Baggish , M. S. (2019). Abdominal Incisions. En M. S. Baggish , Atlas Of Pelvic Anatomy And Gynecologic Surgery ( págs . 171-182). Elsevier.

25. Incisión vertical Baggish , M. S. (2019). Abdominal Incisions. En M. S. Baggish , Atlas Of Pelvic Anatomy And Gynecologic Surgery ( págs . 171-182). Elsevier.

26. Incision tipo pfannenstiel Incision transversa en forma curva 3 cm por encima de la sínfisis del púbis. Normalmente, la incisión a través de la fascia es superficial y, por lo tanto, es improbable que incida sobre los vasos epigástricos inferiores Baggish , M. S. (2019). Abdominal Incisions. En M. S. Baggish , Atlas Of Pelvic Anatomy And Gynecologic Surgery ( págs . 171-182). Elsevier.

27. Incision tipo pfannenstiel Incision transversa en forma curva 3 cm por encima de la sínfisis del púbis. Normalmente, la incisión a través de la fascia es superficial y, por lo tanto, es improbable que incida sobre los vasos epigástricos inferiores La vaina se pinza y se eleva para permitir su disección craneal y liberarla de los músculos rectos del abdomen subyacentes Este plano puede acentuarse con los dedos separados del operador, lo que crea contratracción mediante la presión sobre los músculos rectos. La disección continúa hacia arriba varios centímetros y puede extenderse hasta el ombligo. Baggish , M. S. (2019). Abdominal Incisions. En M. S. Baggish , Atlas Of Pelvic Anatomy And Gynecologic Surgery ( págs . 171-182). Elsevier.

28. Incision tipo pfannenstiel Los músculos rectos se separan verticalmente en la línea media y se accede al peritoneo. El properóneo y el peritoneo se abren juntos verticalmente en la línea media. Los músculos piramidales se cortan de forma similar en la línea media hasta el nivel de la sínfisis del pubis. El peritoneo se disecciona cuidadosamente en sentido inferior hasta el nivel del reflejo vesical. Baggish , M. S. (2019). Abdominal Incisions. En M. S. Baggish , Atlas Of Pelvic Anatomy And Gynecologic Surgery ( págs . 171-182). Elsevier.

29. Incision tipo pfannenstiel Los músculos rectos se separan verticalmente en la línea media y se accede al peritoneo. El properóneo y el peritoneo se abren juntos verticalmente en la línea media. Los músculos piramidales se cortan de forma similar en la línea media hasta el nivel de la sínfisis del pubis. El peritoneo se disecciona cuidadosamente en sentido inferior hasta el nivel del reflejo vesical. Baggish , M. S. (2019). Abdominal Incisions. En M. S. Baggish , Atlas Of Pelvic Anatomy And Gynecologic Surgery ( págs . 171-182). Elsevier.

30. Incisión uterina Incisión transversa: técnica Munro-Kerr (1921). Incisión longitudinal: técnica Kronig- Opitz (1912). Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

31. Técnica de Munro - Kerr La reflexión del peritoneo por arriba del borde superior de la vejiga y que cubre el segmento uterino inferior, el colgajo vesical, se sujeta en la línea media con pinzas y se incide de manera transversa con bisturí o tijeras. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

32. Se introducen las tijeras entre la serosa vesicouterina y el miometrio del segmento uterino inferior y se separa a los lados con respecto a la línea media. Esto diseca un área de 2cm de ancho de serosa, que después se incide. Conforme se alcanza el borde lateral a cada lado, las tijeras se dirigen un poco hacia arriba. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

33. Se levanta el colgajo inferior del peritoneo y se separa con delicadeza la vejiga del miometrio subyacente mediante disección roma o cortante. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

34. Se entra en el útero a través de su segmento inferior 1cm por debajo del borde superior del reflejo peritoneal. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

35. Una vez que se abre el útero, la incisión se puede ampliar por corte lateral y luego ligeramente ascendente por corte con tijeras o de manera digital mediante tracción lateral y ascendente con los dedos índices. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

36. Extracción del feto En una presentación cefálica, se desliza una mano en el interior de la cavidad uterina entre la sínfisis y la cabeza fetal y se eleva esta suavemente con la cara palmar de los dedos hacia la incisión, con ayuda de una compresión transabdominal. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

37. Se hacen nacer los hombros por medio de tracción suave mas compresión fundica. Después de nacer los hombros se administra 20 ud/L de oxitocina diluida en solución cristaloide (10ml/min) hasta que el útero se contrae de manera satisfactoria. El resto del cuerpo sale con facilidad a continuación. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

38. Se pinza el cordón umbilical y se entrega el lactante al miembro del equipo que realizara su reanimación, según requiera. Se observa la incisión uterina en busca de sitios de hemorragia cuantiosa. Se extrae la placenta, a menos que esto ya haya ocurrido de manera espontanea. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

39. Reparación uterina Inmediatamente después del nacimiento y la inspección de la placenta, se revisa la cavidad uterina y se aspira o limpia con una gasa para retirar restos de membranas, vermix caseosa, coágulos. Se revisa con cuidado los bordes cortados de la incisión en busca de vasos sangrantes. Se cierra incisión uterina mediante uno o dos planos de sutura con material absorbible de calibre cero o uno (Catgut crómico). Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

40. La sutura inicial se coloca apenas arriba de un ángulo de la incisión uterina. Después se lleva a cabo una sutura anclada. Se continua la sutura anclada hasta apenas rebasar el ángulo opuesto de la incisión. Histerorrafia en 2 planos, uno perforante y otro invaginante. Guariglia , D. (2021). Técnicas quirúrgicas en cesárea segmentaria. Revisión de evidencias. Rev Obstet Ginecol Venezuela , 390-405.

41. Se sutura el peritoneo visceral con sutura continua catgut crómico 00. Guariglia , D. (2021). Técnicas quirúrgicas en cesárea segmentaria. Revisión de evidencias. Rev Obstet Ginecol Venezuela , 390-405.

42. Cierre abdominal Se retiran todas las compresas y se limpian las correderas parietocólicas y el fondo del saco posterior de sangre y liquido amniótico mediante aspiración suave. Se cierra la incisión abdominal por planos. Conforme se cierra cada plano los vasos sanguíneos se localizan, pinzan y ligan o coagulan con electrocauterio. Por lo regular, el plano subcutáneo no se cierra si tiene menos de 2cm de espesor y la piel se cierra con puntos verticales de colchonero con seda de 3-0 ó 4-0, o por medio de grapas cutáneas. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

43. Cesárea clásica Ha sido casi abandonada y debe reservarse para casos excepcionales. Indicaciones: Dificultad para abordar el segmento uterino inferior. Precediendo a la histerectomía en el embarazo raro con cáncer cervical. Obesidad masiva de la madre. Placenta previa con implantación anterior. Posición transversa de un feto grande. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

44. Técnica para la cesárea clásica Incisión abdominal Laparotomía mediana infraumbilicar de 12 a 15cm. Incisión uterina Se inicia una incisión vertical con el bisturí, tan baja como sea posible. Una vez que se ingresa al útero, se emplea la incisión en dirección cefálica con tijeras hasta que es lo suficiente grande para hacer posible el nacimiento del feto. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

45. Extracción del feto y anexos Extracción del feto por los pies. Alumbramiento se hace manualmente. Reparación uterina Se utiliza un plano de sutura continua con catgut crómico cero o uno para unir las mitades profundas de la incisión uterina. A continuación se cierra la mitad externa de la incisión con material de sutura similar por medio de una sutura continua o puntos en ocho. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

46. Complicaciones de la cesárea Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.

47. Guariglia , D. (2021). Técnicas quirúrgicas en cesárea segmentaria. Revisión de evidencias. Rev Obstet Ginecol Venezuela , 390-405.

48. Bibliografía Baggish, M. S. (2019). Abdominal Incisions. En M. S. Baggish, Atlas Of Pelvic Anatomy And Gynecologic Surgery (págs. 171-182). Elsevier. Guariglia, D. (2021). Técnicas quirúrgicas en cesárea segmentaria. Revisión de evidencias. Rev Obstet Ginecol Venezuela, 390-405. Reduccion de la Frecuencia de Operación Cesárea. Guia de Practica Clinica. 2014. IMSS-048-08 Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetricia. 23ed. 2010.