Cetoacidose E Coma Hiperosmolar

1. Complicações
Hiperglicêmicas
Agudas
Complicações
Hiperglicêmicas
Agudas
Hiperglicêmicas
Agudas
Denise Momesso
Hiperglicêmicas
Agudas
Denise Momesso
Endocrinologia
Médica CTI Pró Cardíaco
Endocrinologia
Médica CTI Pró Cardíaco

2. Complicações Hiperglicêmicas
Agudas
Cetoacidose Diabética (CAD)
Estado Hiperglicêmico
Hiperosmolar (SHH)

3. Fisiopatogenia CAD
Insulina
Cortisol, glucagon,
Catecolaminas,GH
Tecido adiposo
glicerol
gliconeogênese
gliconenólise
Fígado
Músculo
AGL
↑ Lipólise
glicerol AGL
cetogênese
Liberação corpos cetônicos
Cetonemia
Acidose
Hiperglicemia
Osm sérica ↑
glicosuria
Diurese osmótica
Desidratação
↑ Proteólise
AGL

4. Fisiopatogenia SHH-coma hiperosmolar
Insulina
Cortisol, glucagon,
Catecolaminas,GH
Tecido adiposo
glicerol
gliconeogênese
gliconenólise
Fígado
Músculo
AGL
↑ Lipólise
glicerol AGL
cetogênese
Hiperglicemia
Osm sérica ↑
glicosuria
Diurese osmótica
Desidratação
↑ Proteólise
AGL
Alterações neurológicas

5. CAD SHH
Glicose (mg\dl)
> 250 > 600
pH sangue
< 7,3 > 7,3
Bicarbonato (mEq\L)
<15 > 15
Quadro Clínico e Diagnóstico
Cetonúria
Positiva (3+ 4+) Negativa ou leve
Cetonemina
Positiva Negativa ou leve
Osmolaridade (mOsm\L)
Aumentada, valor variável > 320
Anion Gap
> 10- 12 < 10

6. CAD SHH
Mecanismo principal
Acidose, cetose Hiperglicemia, ↑ Osm s
Tempo de evolução
< 24 h 2 dias- semanas
Sintomas clássicos
(polis, perda de peso)
Presente ou não Presentes
Náuseas e vômitos
Comum Pouco comum
Dor abdominal
Comum Pouco comum
Respiração de Kussmaul
Presente Ausente
Hálito cetônico
Presente Ausente
Alterações neurológicas
Leves:
Alerta- obnubilado, raro coma
Alterações visuais
Severas:
Obnubilado- coma
Sintomas focais, convulsões
Desidratação
Leve- moderada Severa
Alt. Cardiovasculares
Taquicardia, hipot postural Hipotensão, choque
IRA (pré-renal)
Rara Comum

7. Fatores Precipitantes
↑Primeira manifestação DM(20%)
↑Omissão insulina(21- 49%)
↑Infecção(30-39%)
↑Doenças agudas
•IAM
•AVC
•Pancreatite aguda
•Trombose mesentérica
•TEP
•Trauma
•Queimadura
↑Drogas:álcool, cocaína, ecstasy
↑Medicações:corticóides, diuréticos,
β-bloqueadores, bloqueador canal cálcio, etc

8. Avaliação Laboratorial
↑Glicemia
↑Função renal: Cr, U
↑Eletrólitos: K, Na, Cl, Mg, fosfato
↑Gasometria (a, v): pH, HCO
3
↑Cetonúria
Osmolaridade sérica:
Osm= 2 (Na + K) + G\18 + U\16
Anion Gap
AG= Na – (Cl + HCO3)
↑
G=
Pseudohiponatremia
↑Pesquisa fator desencadeante
•hemograma
•EAS
•culturas (?)
•ECG
•RX tórax
•outros
↑
G=
Pseudohiponatremia
Correção Na pela glicemia:
G↑100mg\dl= Na↑1,6meq\l
Acidose= hipercalemia
Correção K pela acidose:
pH↑0,1= K↓0,5-0,6meq\l

9. ↑Temperatura corporal:
•Tendência a hipotermia (sinal mau prognóstico)
•Febre é sempre sugestivo de infecção
↑Atenção ao laboratório!!!
•
Leucocitose
com
desvio
(sem
infecção)
Quadro Clínico e Laboratorial
Considerações
•
Leucocitose
com
desvio
(sem
infecção)
•↑Amilase (sem pancreatite)
•↑Creatinina (reação cruzada com acetoacetato)
•↑Triglicerídeos
•↑Transaminases
↑Falso abdome agudo\ abdome agudo não cirúrgico
↑Rabdomiólise

10. Leve Moderada Grave
pH sangue
7,25- 7,3 7,0- 7,24 < 7,0
Critérios de Gravidade na CAD
Bicarbonato (mEq\L)
15- 18 10 a 14,9 < 10
Anion gap
> 10 > 12 > 12
Nível sensorial
alerta Alerta, sonolento Estupor, coma

11. Tratamento SHH e CAD moderada-Grave
Hospitalar (CTI)
Monitorização
Hidratação Venosa
Insulinoterapia
Correção Distúrbio
Eletrolítico
Identificação e tratamento do fator desencadeante

12. Hidratação Venosa
SF 0,9% 1000- 1500ml\h nas 1
as
2 horas (15-20ml\kg\h)
Manutenção: 4
-
14 ml
\
kg
\
h
Tratamento SHH e CAD moderada-Grave
Manutenção: 4
-
14 ml
\
kg
\
h
Se Osm > 320 ou Na > 155 = trocar por SF 0,45%
G < 250mg\dlCAD e G < 300mg\dlSHH
Adicionar SG5% 1:1 ou 150-250ml\h,
até correção acidose e normalização AG

13. Insulinoterapia
Insulina regular bolus 0,1-0,15 U\kg IV
Manutenção 0,1 U\kg IV BI
Queda glicemia esperada por hora: 50-100mg\dl
Queda ↓50
-
70
mg
\
dl
: ↑2x veloc
G: 250
mg\dl
CAD e G: 300
mg\dl
SHH
Tratamento SHH e CAD moderada-Grave
Manter G 150- 250mg\dlCAD e G 250-300mg\dlSHH
Queda ↓50
-
70
mg
\
dl
: ↑2x veloc
infusão ou bolus 10U bolus 1\1h
G: 250
CAD e G: 300
SHH
↓ insulina 0,05-0,1U\kg\h
CAD: Correção acidose (G< 250, pH> 7,3, HCO
3>18-20)
SHH: Correção Osmolaridade (Osmp < 315 mOsm\kg)
•Suspender bomba insulina
•Iniciar insulina SC esquema 4-6h; 1ª dose SC 2h antes suspensão BI
Boa aceitação dieta oral: iniciar insulina NPH,
Manter esquema rápida\ ultra-rápida antes refeições

14. Insulinoterapia
Solução Insulina IV:
Insulina regular 100UI\ ml
SF0,9% 99ml + 1 ml insulina R
Concentração solução: 1 UI
\
ml
Necessidade ↑ dose insulina:
Infecção
Adolescentes
Uso corticoides
Tratamento SHH e CAD moderada-Grave
Concentração solução: 1 UI
\
ml
Desprezar 30ml iniciais
(permanecem ligados ao equipo)
Bomba infusora não disponível: Insulina regular IM ou IV bolus
repetidos
Uso corticoides
Necessidade ↓ dose insulina:
Insuficiência renal
Gestante 1º trimestre

15. Correção distúrbios eletrolíticos
Potássio
K < 3,3 mEq\l
K= 3,3 a 5,5 mEq\l
K > 5,5 mEq\l
Tratamento SHH e CAD moderada-Grave
Não administrar
insulina!
Administrar K 40mEq
por hora até K>
3,3meq\l
Administrar K 20-30
mEqpor hora diluido
(soluções HV)
Manter K 4 a 5 mEq\l
Não repor!
Checar 2-4h
KCL 10%:
1 ampôla 10 ml = 1 g K= 13 mEq
Lembrar de corrigir K pela
acidose!!!!!

16. Correção distúrbios ácido-base
Bicarbonato
pH< 6,9
pH= 6,9 a 7,0
pH > 7,0
Tratamento SHH e CAD moderada-Grave
Administrar 100 meq
diluído SF0,9%
400ml IV BI 2 horas
Administrar 50 meq
diluído SF0,9%
200ml IV BI 1 hora
Não repor!
Checar 2-4h

17. Correção distúrbios eletrolíticos
Magnésio
Fosfato
•
Fosfato
<
1
,
0
mg
\
dl
•
Magnésio < 1,8 mg
\
dl
Tratamento SHH e CAD moderada-Grave
•
Fosfato
<
1
,
0
mg
\
dl
•Hipoxemia, anemia, disfunção
cardiorespiratória,↑Osm,↓nivel
consciência apesar melhora da
acidose
•Fosfato de potássio 20- 30 mEq
K
2PO
410% ampolas 10ml
10 ml= 36 mEq\lde P e 36 mEq\l K
•
Magnésio < 1,8 mg
\
dl
•tetania •Sulfato de Mg
5g diluido 500ml SF0,9% 5 h
MgSO
450%
ampolas 10ml= 496mg Mg

18. Monitorização Tratamento
↑Glicemia capilar:
a cada 1 hora
↑Glicemia plasmática:
a cada 2-4 h
↑K:
1ª 4 horas- 1\1h; em seguida 2-4 h
↑
Na,
Cl,
gaso
venosa
:
2
\
2
h
até
K
e
HCO
3
normalizarem
;
depois
4
-
6
h
.
↑
Na,
Cl,
gaso
venosa
:
2
\
2
h
até
K
e
HCO
3
normalizarem
;
depois
4
-
6
h
.
↑Mg, fosfato:
controverso; 4-6 h
↑Cetonúria:
a cada 4 h
•mede acetoacetato e cetoglutarato. Não medeβ-hidroxibutirato
•Atenção: a cetonúria pode aumentar com o tratamento
(↑conversãoβ-hidroxibutirato em acetoacetato)

19. Tratamento CAD Leve
Ambulatorialmente
Hidratação oral
1)
Insulina regular SC
Insulinoterapia
pH >7,23- 7,3
HCO
3
> 15- 18
AG> 10
Alerta
1)
Insulina regular SC
2) Insulina ultra-rápida SC: lispro, aspart
•bolus 0,1-0,3 U\kg
•Após 1h: 0,1 U\kg
•Manutenção 0,1 U\kg 2\2h
•Medir glicemia capilar 1\1h
Manter até correção da desidratação e da hiperglicemia

20. OBRIGADA!!!