CETOACIDOSIS DIABETICA 2023

CETOACIDOSIS DIABETICA
Marzo 2023
MIP Jose Fernando Rivera Rosales

1. MIP: José Fernando Rivera Rosales Hospital General Patzcuaro CETOACIDOSIS DIABÉTICA

2. DEFINICIÓN Estado metabólico extremo causado por la deficiencia absoluta o relativa de insulina y de un exceso de hormonas contrarreguladoras. Se caracteriza por la tríada clínica de hiperglucemia, cetosis y acidosis 2 Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. Cetoacidosis diabética euglucémica***

3. EPIDEMIOLOGÍA Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. Se presenta en DM-1 y DM-2. La CAD suele ser la presentación clínica inicial de diabetes en cerca del 15% al 20% de los adultos y en un 30% a un 40% de los niños con DM-1. Representa el 14% de todos los ingresos hospitalarios de pacientes con diabetes y el 16% de todas las muertes. Niños, adolescentes y adultos jóvenes con DM-1 es la causa más común de muerte y responsable de alrededor del 50% de las muertes en pacientes con diabetes <24 años. 3

4. ETIOLOGÍA 4 Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. La causa infecciosa es la más común en todo el mundo. La mala adherencia al tratamiento con insulina es la causa precipitante más común. Inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (SGLT-2): CAD euglucémica La COVID-19 aumenta riesgo de CAD probable asociación con la destrucción de células-B que puede resultar del SARS-CoV-2.

5. 5 CAUSAS Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. Los indicadores que se correlacionan con hospitalización son: Control glucémico deficiente Estatus socioeconómico bajo Condiciones psiquiátricas Pobre adherencia al tratamiento con insulina Terapia insulínica intrahospitalaria no óptima Infecciones del tracto respiratorio o del tracto urinario. Eventos vasculares o coronarios (ECV, IAM).

6. CAUSAS Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. Los indicadores que se correlacionan con hospitalización son: Abuso de alcohol Pancreatitis Quemaduras, traumas y cirugías. Glucocorticoides, beta-bloqueadores, tiazidas y antipsicóticos atípicos (olanzapina y la risperidona). Condiciones psicológicas y psiquiátricas son detonantes: depresión, trastornos de alimentación y uso de sustancias ilícitas. 6

7. FISIOPATOLOGÍA Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. Deficiencia significativa de insulina Incremento en la concentración de hormonas contrarreguladoras como el glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento. Gluconeogénesis y Glucogenólisis 7

8. FISIOPATOLOGÍA Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. El deficit de insulina activa la hormona sensible a lipasa y degrada aceleradamente los triglicéridos a ácidos grasos libres, los cuales, en el hígado, son oxidados a cuerpos cetónicos. El aumento en la producción de cuerpos cetónicos conduce a la reducción del bicarbonato y al establecimiento de la acidosis metabólica. 8

9. FISIOPATOLOGÍA Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. Hiperglucemia y cetoacidosis conlleva a un estado inflamatorio que se caracteriza por una elevación de citocinas proinflamatorias y a un aumento de los marcadores de estrés oxidativo. (TNF-α, IL-6, IL-1β y la PCR) El déficit de líquidos y electrolitos es provocado por la glucosuria que induce una diuresis osmótica 9

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11. 11 CUADRO CLÍNICO Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. La CAD suele evolucionar con importante rapidez en cuestión de horas posterior al evento desencadenante. Poliuria, polidipsia, debilidad y la pérdida de peso suelen ser manifestaciones clínicas de hiperglucemia. Alteraciones o malestares gastrointestinales: Dolor abdominal difuso (46%) Náuseas y vómitos en ⅔

12. 12 CUADRO CLÍNICO Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. En casos severos, las manifestaciones de acidosis son: Letargia Estupor Pérdida de la conciencia en <25% Compromiso respiratorio (patrón respiratorio tipo Kussmaul) Signos de deshidratación: Taquicardia Hipotensión Aliento cetónico. CAD euglucemica: presentacion atipica**

13. 13 Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. DIAGNÓSTICO Hiperglucemia >250 mg/dL o >13,9 mmol/. Presencia de cuerpos cetónicos. Acidosis, se definiría como un bicarbonato sérico de ≤18 mmol/L y/o un pH arterial ≤7,30. Recomendable medir el beta‐hidroxibutirato sérico (niveles normales <0,6 mmol/L) en caso que las cetonas en orina sean negativas y que además exista alta sospecha de CAD.

14. 14 Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. DIAGNÓSTICO [Anion gap = (Na + + K + ) − (Cl − + HCO3 − )] Es posible observar una pseudohiponatremia, que resulta de la salida del agua del espacio intracelular al espacio extracelular inducida por la hiperglucemia. Leucocitosis leve-moderada entre 10.000–15.000 mm 3, hallazgo frecuente debido a la deshidratación, el estrés y la desmarginación de los leucocitos.

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16. 16 DIAGNÓSTICO

17. 17 Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. DIAGNÓSTICO

18. 18 DIAGNÓSTICO Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641.

19. 19 MARCADORES DE SEVERIDAD Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. Cetonas en sangre >6 mmol/L Niveles de bicarbonato <5 mmol/L pH arterial/venoso <7,0 Hipokalemia al momento de admisión (<3,5 mmol/L) Escala de Glasgow <12 o alteración en la escala AVPU SaO2 <92% a aire ambiente (AA) Frecuencia cardíaca >100lpm o <60lpm Anion Gap >16

20. Hidratación o Fluidoterapia Terapia electrolítica 20 TRATAMIENTO Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. Insulinoterapia

21. DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4 DAY 5 HIDRATACIÓN O FLUIDOTERAPIA Ausencia de compromiso cardíaco administrar carga de 1-1.5 L de solución salina al 0.9% para una hora. (500-1000cc 2-4 horas) La reposición hídrica posterior depende del estado de hidratación y del nivel de sodio plasmático. Revista Médica Sinergia Vol. 7, Núm. 7, julio 2022, e864, Manejo de la cetoacidosis diabética Dra. Daniela Sofía Padilla Elizondo, Dra. Karla Paola Chaves Morales, Dr. Ricardo Vargas Fernández 21

22. DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4 DAY 5 HIDRATACIÓN O FLUIDOTERAPIA Una vez corregida la depleción del volumen intravascular, la velocidad de infusión de solución salina debe reducirse a 250 mL/h o cambiar la solución por una salina al 0,45% (250-500 mL/h). En pacientes con niveles corregidos de sodio sérico altos, la solución de preferencia es la de cloruro de sodio al 0,45%, administrada a 250-500 mL/h. Revista Médica Sinergia Vol. 7, Núm. 7, julio 2022, e864, Manejo de la cetoacidosis diabética Dra. Daniela Sofía Padilla Elizondo, Dra. Karla Paola Chaves Morales, Dr. Ricardo Vargas Fernández 22

23. DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4 DAY 5 23 REPOSICIÓN DE ELECTROLITOS Reposicion de potasio Mantener de 4-5 mEq/L. La administración de 20- 30 mEq/L de potasio suele ser suficiente para la mayoría de los pacientes. Debe iniciarse a una velocidad de 10-20 mEq/h y retrasar insulinoterapia hasta que los valores de potasio lleguen a >3,3 mEq/L. Revista Médica Sinergia Vol. 7, Núm. 7, julio 2022, e864, Manejo de la cetoacidosis diabética Dra. Daniela Sofía Padilla Elizondo, Dra. Karla Paola Chaves Morales, Dr. Ricardo Vargas Fernández POTASIO META - POTASIO REAL (laboratorio) x PESO IDEAL= mEq faltantes

24. DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4 DAY 5 REPOSICIÓN DE ELECTROLITOS Reposición de Bicarbonato Administración de 50- 100 mmol de bicarbonato de sodio en una solución isotónica (400 mL de agua), hasta que el pH sea >6,9 Riesgo de hipokalemia y edema cerebral Revista Médica Sinergia Vol. 7, Núm. 7, julio 2022, e864, Manejo de la cetoacidosis diabética Dra. Daniela Sofía Padilla Elizondo, Dra. Karla Paola Chaves Morales, Dr. Ricardo Vargas Fernández 24

25. DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4 DAY 5 REPOSICIÓN DE ELECTROLITOS 25

26. DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4 DAY 5 26 REPOSICIÓN DE ELECTROLITOS La ADA sugiere reemplazo de fosfato con 20-30 mmol de fosfato de potasio agregado a la solución de reemplazo puede ser apropiado en pacientes con disfunción cardíaca, depresión respiratoria, anemia o pacientes con niveles de fosfato <3,2 mmol/L. Revista Médica Sinergia Vol. 7, Núm. 7, julio 2022, e864, Manejo de la cetoacidosis diabética Dra. Daniela Sofía Padilla Elizondo, Dra. Karla Paola Chaves Morales, Dr. Ricardo Vargas Fernández

27. DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4 DAY 5 27 INSULINOTERAPIA Potasemia es >3.3 mEq/L, administrar bolo IV de insulina rápida a 0.1 UI/kg, para continuar con una perfusión continua de 0.1 unidad/ kg/h La glucemia debe disminuir entre 50 y 70 mg/dL; de no ser así, la infusión de insulina debe doblarse hasta que se logre la meta. Revista Médica Sinergia Vol. 7, Núm. 7, julio 2022, e864, Manejo de la cetoacidosis diabética Dra. Daniela Sofía Padilla Elizondo, Dra. Karla Paola Chaves Morales, Dr. Ricardo Vargas Fernández

28. DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4 DAY 5 28 INSULINOTERAPIA Cuando la glucemia sea inferior a 200 mg/dL se reduce la infusión de insulina a 0.05 unidades/kg/h y se administra de forma paralela suero glucosado al 5% a razón de 250 mL/h para evitar la hipoglucemia Meta: 150 a 200 mg/dL Revista Médica Sinergia Vol. 7, Núm. 7, julio 2022, e864, Manejo de la cetoacidosis diabética Dra. Daniela Sofía Padilla Elizondo, Dra. Karla Paola Chaves Morales, Dr. Ricardo Vargas Fernández

29. 29 CRITERIOS DE RESOLUCIÓN Glucosa inferior a 200 mg/dL (<11,1 mmol/L). pH mayor de 7.30 o anion gap <12mmol/L Bicarbonato sérico mayor de 15 o 18 mEq/L Cetonas en sangre <0,6 mmol/L. Revista Médica Sinergia Vol. 7, Núm. 7, julio 2022, e864, Manejo de la cetoacidosis diabética Dra. Daniela Sofía Padilla Elizondo, Dra. Karla Paola Chaves Morales, Dr. Ricardo Vargas Fernández

30. Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int Méx 2022; 38 (3): 634-641. Revista Médica Sinergia Vol. 7, Núm. 7, julio 2022, e864, Manejo de la cetoacidosis diabética Dra. Daniela Sofía Padilla Elizondo, Dra. Karla Paola Chaves Morales, Dr. Ricardo Vargas Fernández Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar: revisión de la diabetes aguda descompensada en pacientes adultos, Esra Karslioglu French 30 REFERENCES