Chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp - Trường ĐH Y Dược HP

Chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp - Trường ĐH Y Dược HP

1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP TS. Lê Thị Diệu Hiền - HPMU

2. ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa thoái hóa khớp: tổn thương của to à n bộ khớp ( sụn ,  xương dưới sụn  M HD). Diễn biến từ từ, rối loạn cấu trúc, chức năng khớp  hẹp khe, tân tạo xương (gai xương), xơ xương dưới sụn. Một số có tr à n dịch khớp do phản ứng thứ phát của MHD.

3. Tỷ lệ một số bệnh khớp thường gặp tại Mỹ Thoái hóa khớp Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp Gout Viêm cột sống dính khớp Viêm khớp thiếu niên Viêm khớp vảy nến Lupus < 4 triệu

4. DỊCH TỄ HỌC Gặp ở mọi quốc gia: Pháp (25%/ tổng BN mắc bệnh CXK). Mỹ chi phí h à ng năm 16 tỷ USD cho điều trị. Tuổi: tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi 25-43 tuổi: < 0,1% 65-75 tuổi: 10-20% Giới: tỷ lệ mắc tùy thuộc v à o vị trí khớp nữ/ nam = 2/1 (THK gối) nam > nữ (THK háng)

5. NGUYÊN NHÂN THOÁI HÓA KHỚP Béo phì Giới LX Tiền mãn kinh Dị dạng khớp Tiền sử PT khớp Khác Tuổi Sau NT khớp Nghề nghiệp Chấn thương Thoái hóa khớp Di truyền Bệnh Chuyển hóa Adapted from: Sharma & Kapoor “ Epidemiology of Osteoarthritis ” In: Osteoarthritis, 4 th Ed. 2007

6. Yếu tố cơ học Cytokine VK mạn RL chuyển hóa Meniscus THK MHD Xuong Cartilage Tuổi cao Genes NGUYÊN NHÂN THOÁI HÓA KHỚP

7. Giai đoạn 1: Hiện tượng cơ sinh học: sinh nhiều men tiêu đạm l à m thoái hóa chất nền của sụn. Giai đoạn 2: Tổn thương bề mặt sụn : ph óng thích các sản phẩm phân hủy v à o hoạt dịch khớp l à m phá hủy collagen, proteoglycan, AH. Giai đoạn 3: Vi êm m à ng hoạt dịch phản ứng: tế b à o hoạt dịch thực b à o sản phẩm thoái hóa v à phóng thích chất trung gian dị hóa như IL-1,TNF, NO CƠ CHẾ BỆNH SINH

8. THK nguyên phát THK thứ phát Lão hóa Di truyền Nội tiết Chuyển hóa Chấn thương Dị dạng bẩm sinh Bệnh CXK khác Tổn thương sụn khớp Phá vỡ cấu trúc sụn khớp Moreland LW Arthritis Res Ther 2003, 5 54 - 67 MMPs matrix metalloproteinase TIMPs tissu inhibitors of metalloproteinase PHÂN LOẠI THK

9. THOÁI HÓA KHỚP THỨ PHÁT Dị dạng bẩm sinh v à RL phát triển khớp gối quay ra ngo à i Khớp gối quay v à o trong Khớp gối quá duỗi Chấn thương Di chứng chấn thương, vi chấn thương do nghề nghiệp.. Gãy xương khớp, can lệch, đứt dây chằng Phẫu thuật: cắt sụn chêm

10. THOÁI HÓA KHỚP THỨ PHÁT Hủy hoại sụn do viêm: VKDT, VKNK RL đông cầm máu: Hemophilie Bệnh nội tiết , RLCH To đầu chi: hormon sụn khớp dầy  mất tính đ à n hồi chịu lực. - Bệnh Cushing do dùng Corticosteroid kéo d à i. Các tinh thể lắng đọng trong dịch khớp : Gout, Calciumpyrophosphate dihydrate (CPPD). Bệnh da xám nâu hay alcapton niệu Bệnh nhiễm sắc tố: sắt

11. Vị trí của thoái hóa khớp Vị trí thường gặp: Các khớp chịu lực Khớp lớn + Việt nam: khớp gối + Các nước Âu Mỹ: khớp háng Khớp nhỏ + K.bàn ngón cái + Các khớp ngón xa + Các khớp ngón gần Cột sống + Cột sống thắt lưng + Cột sống cổ

12. TRIỆU CHỨNG TÍNH CHẤT ĐAU CƠ HỌC Đau tăng khi vận động Giảm khi nghỉ, về đêm Có tư thế giảm đau “ PHÁ RỈ KHỚP ” Cứng khớp buổi sáng < 30 phút Cứng khớp sau nghỉ ngơi TIẾNG ĐỘNG BẤT THƯỜNG Tiếng “ lắc rắc ” , “ lục cục ” tại khớp HẠN CHẾ VẬN ĐỘNG KHỚP Tầm vận động giảm BIẾN DẠNG KHỚP Lệch trục khớp “ Chồi xương ” “ Hạt Herberden ” khớp ngón xa “ Hạt Bouchard ” khớp ngón gần Roy D Altman “ Clinical feature of Osteoarthritis ” , Rheumatology 2011, 13 1723 - 1731 DẤU HIỆU LÂM SÀNG

13. Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Kellgren and Lawrence HÌNH ẢNH XQ THK Hẹp khe khớp Đặc xương dưới sụn Mọc gai xương Gai xương nhỏ/nghi ngờ Gai xương rõ Hẹp khe vừa Hẹp khe nhiều, xương dưới sụn

14. CỘNG HƯỞNG TỪ Sụn khớp mỏng. Gai xương ở rìa khớp. Sụn chêm mất hoặc bị hủy hoại. Dây chằng chéo rách. Các dị vật trong khớp. Tràn dịch khớp. Tăng sinh hoặc dày MHD. Phù tủy xương

15. HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CHT đánh giá tổn thương sụn : 4 mức độ Độ I: bất thường về cấu trúc sụn, xơ sợi hoặc phù, phần khoang trên bề mặt không biến dạng. Độ II: bề mặt khoang trên không đều hoặc sụn giảm < 50% độ cao sụn. Độ III: bất thường độ cao to à n bộ sụn,độ d à y>4mm v à /hoặc mất >50%. Độ IV: sụn bị phá hủy ho à n to à n, lộ xương dưới sụn

16. Tăng sinh màng hoạt dịch Tràn dịch khớp Đo sụn khớp Kén Baker Gai xương Dị vật trong khớp Lê Thị Liễu “ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH THK ” 2009 SIÊU ÂM KHỚP

17. Sử dụng hệ thống thấu kínhvới nguồn ánh sáng lạnh qua một ống dẫn nhỏ. Quan sát trực tiếp, đánh giá các tổn thương trong ổ khớp Có giá trị chẩn đoán v à kết hợp điều trị NỘI SOI KHỚP

18. Phân loại Outerbridge 1973 GĐ I Tổn thương bề mặt Mềm sụn Rạn nứt GĐ III Tổn thương Ăn sâu > ½ bề dày sụn, chưa đến lớp xương dưới sụn GĐ II Tổn thương ăn sâu <1/2 bề dày sụn GĐ IV Lộ xương dưới sụn NỘI SOI KHỚP

19. XÉT NGHIỆM XN: công thức máu v à sinh hóa: bình thường Bilan viêm (-): BC bt, TĐML bt, CRP tăng nhẹ khi có viêm thứ phát MHD. Dịch khớp: m à u v à ng chanh, độ nhớt bt; TB: 1000-2000/mm3, 50% BCĐNTT; Phản ứng: mucin test, protein: Bt

20. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1. VKDT: thể 1 khớp, thể đa khớp VKDT: tổn thương ở khớp ngón gần, khớp cổ tay … THK: khớp ngón xa, khớp ngón gần ngón 1 b à n tay 2. Bênh CS huyết thanh âm tính VK vẩy nến Bệnh Reiter VCSDK Bệnh liên quan đến bệnh lý ruột: viêm loét ĐTT chảy máu, Crohn … 3. VK vi tinh thể: Gout, Giả Gout (Pseudogout) …

21. CHẨN ĐOÁN THK GỐI THEO ACR - 1991 LÂM SÀNG ĐƠN THUẦN LÂM SÀNG , X QUANG VÀ XÉT NGHIỆM 1. Đau khớp 1. Đau khớp gối 2. Lạo xạo khi cử động 2. Gai xương ở rìa xương (XQ) 3. Cứng khớp < 30 phút 3. Dịch khớp l à dịch thoái hóa 4. Tuổi ≥ 38 4. Tuổi ≥ 40 5. Sờ thấy phì đại xương 5. Cứng khớp < 30 phút 6. Lạo xạo khi cử động Chẩn đoán xác định khi có: Chẩn đoán xác định khi có: 1, 2, 3, 4 1, 2, 5 1, 4, 5 1, 2 1, 3, 5, 6 1, 4, 5, 6

22. THOÁI HÓA KHỚP BÀN TAY B à n ngón xa (hạt Heberden), khớp ngón gần (hạt Bouchard), khớp b à n ngón cái. TCLS: đau ít, hạn chế vân động

23. CHẨN ĐOÁN THK BÀN TAY THEO ACR - 1991 LÂM SÀNG , X QUANG VÀ XÉT NGHIỆM 1. Đau v à / hoặc cứng b à n tay trong những tháng trước đó 2. Kết đặc xương tối thiểu 2 trong 10 khớp đã được lựa chọn 3. Sưng tối thiểu hai khớp b à n ngón 4a. Kết đặc xương tối thiểu một khớp ngón xa, hoặc 4b. Biến dạng tối thiểu 1 trong 10 khớp. Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2, 3,4a 1, 2, 3, 4b

24. CHẨN ĐOÁN THK HÁNG ACR -1991 LÂM SÀNG , X QUANG VÀ XÉT NGHIỆM 1. Đau khớp háng hầu như cả ng à y 2. Tốc độ máu lắng giờ đầu < 20 mm 3. XQ có gai xương tại chỏm xương đùi v à / hoặc ổ cối 4. Hẹp khe khớp háng Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố 1, 2, 3 1, 2, 4 1, 3, 4

25. ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP

26. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Giảm đau. Duy trì v à tăng khả năng vận động Hạn chế v à ngăn ngừa biến dạng khớp Tránh tác dụng phụ của thuốc Nâng cao chất lượng sống cho BN

27. ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP

28. ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC 1. Vật lý trị liệu Nhiệt ĐT : SÂ, hồng ngoại, chườm nóng, tắm suối khoáng, bùn. Tập luyện : b à i tập tự luyện (yoga..) tăng vận động của khớp, tăng độ chắc của cơ. 2. Sử dụng các dụng cụ hỗ trợ Giảm tải Tăng cường sự vũng chắc cho cơ Giảm đau khớp

29. ĐiỀU TRỊ THUỐC THOÁI HÓA KHỚP ĐiỀU TRỊ THUỐC THUỐC Nhanh Chậm Glucosamine sulphate Chondroitin sulphate Hyaluronic acid Diacerein Giảm đau Acetaminophen Tramadol Capsaicin Opioids Chống viêm NSAIDs Chất ức chế COX-2

30. ĐIỀU TRỊ THUỐC Thuốc tác dụng nhanh Giảm đau : paracetamol, Acetaminophen. Chống viêm không Steroid (CVKS) - Ức chế COX2: Etoricoxib, Celecoxib, Meloxicam … - CVKS khác: Pirocicam 10-20mg/ng à y, Ibuprofen.. Thuốc bôi ngo à i da dạng kem, gel: Voltaren Emulgen Corticosteroid - Đường to à n thân: không có CĐ Đường nội khớp: Hydrocortison acetat: 2-3 mũi tiêm/1 đợt, cách nhau 5-7 ng à y. Depo-medrol, Diprospan

31. THUỐC CHỐNG THOÁI HÓA KHỚP TÁC DỤNG CHẬM SYMTOM – SLOW- ACTING DRUGS FOR OSTEOARTHRITIS THÀNH PHẦN BIỆT DƯỢC TRÌNH BÀY LIỀU Glucosamin Sulfat Viartril - S® Gói 1,5g Viên 500mg 1 – 1,5 g/ngày Diacerein Artrodar ® Viên 50mg 100 mg/ngày Thành phần không xà phòng hóa của avocat Piascledin ® Viên 300mg 300 mg/ngày Acid Hyaluronic GO – ON ® Hyalgan ® Ống 20mg 1 ống/ tuần x 3 – 5 tuần

32. ĐIỀU TRỊ THUỐC Thuốc Tác dụng chậm (DMOADs) Glucosamine sulfate v à chondroitin sulfate Viartril-S 1500mg/ ng à y x 3-6 tháng . Nh ắc lại 2-3 lần/năm

33. Tác dụng đồng hóa trên chuyển hóa của sụn - Chất nền cần thiết trong tổng hợp GAGs và từ đó tổng hợp proteoglycans . - Tăng tổng hợp proteoglycan. - Làm tăng gần gấp đôi aggrecan và perlecan mRNA Tác dụng chống dị hóa - Ức chế Phospholipase A2. - Ức chế Collagenase và aggrecanase - Ức chế stromelysin mRNA. - Ức chế IL-1  - Giảm hoạt hóa NF k B ở tế bào sụn của bệnh nhân thoái khớp Đặc điểm chống viêm. - Ức chế giải phóng enzym thủy phân protein - Ức chế enzym lysosome - Ức chế hình thành các gốc superoxid - Ức chế tổng hợp oxid nitric - Ức chế IL-1  làm giảm hoạt hóa NF k B ở tế bào sụn của bệnh nhân thoái khớp Viartril-S : CÁCH THỨC TÁC DỤNG

34. Tiêm khớp Corticosteroid Một số thuốc hay sử dụng trên lâm sàng Hydrocortison acetat ( Lọ 125mg/5ml ) - Mỗi đợt tiêm không quá 3 lần cho 1 vị trí, mỗi lần cách nhau 3 ngày. Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetat) Lọ 40mg/1mL - Mỗi đợt tiêm không quá 2 lần cho 1 vị trí, mỗi lần cách nhau 7-10 ngày. Diprospan (7mg/1mL) - Mỗi đợt tiêm không quá 2 lần cho 1 vị trí, mỗi lần cách nhau 1-2 tuần.

35. ĐIỀU TRỊ NỘI SOI KHỚP Rửa khớp, loại bỏ tổ chức thoái hóa hoại tử . B à o khớp. Cắt MHD từng phần, ho à n to à n. Khâu sửa sụn (sụn chêm) bị thoái hóa. Tẩy gai xương.

36. ĐIỀU TRỊ - Ghép sụn cấy ghép tự thân (Autograft) Cấy ghép sụn đồng loại (Allograft) Phương thức: qua nội soi Miếng sụn ghép được lấy từ sụn l à nh tính ở chính khớp NS. Hoặc lấy ra đem nuôi cấy  nhân lên các TB sụn. Sụn khi đạt được thể tích cấy ghép bề mặt sụn tổn thương.

37. ĐIỀU TRỊ BẰNG TẾ BÀO GỐC STEM CELL THERAPY

38. Nguồn Tế bào gốc

39. Tế bào gốc người trưởng thành (Aldult stem cells- ASCs) Ưu điểm: Gh é p tự thân Í t bị ung thư h ó a Í t bị ph á t triển qu á mức về số lượng

40. ĐIỀU TRỊ TBG VÀ PRP THK GỐI CHỈ ĐỊNH : Chẩn đoán THK gối theo ACR 1991 THK gối giai đoạn 1-3 theo phân độ của Kellgren và Lawrence CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Hb < 110g/l. Tiểu cầu < 150.000 /mm3. THK gối kèm viêm khớp nhiễm khuẩn (viêm khớp mủ, lao khớp). Nhiễm khuẩn ngo à i da vùng quanh khớp gối. Bệnh ung thư cơ quan khác THẬN TRỌNG: ĐTĐ, THA, VKDT, RLCN tiểu cầu, bệnh tim mạch nặng, nhiễm khuẩn to à n thân, suy giảm miễn dịch, đang dùng thuốc chống đông …

41. ĐIỀU TRỊ BẰNG HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU PLATELET RICH PLASMA THERAPY

42. ĐIỀU TRỊ BẰNG HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU PLATELET RICH PLASMA THERAPY - Để kích hoạt TBG cần một môi trường gi à u các yếu tố tăng trưởng. - Tiểu cầu chứa nhiều những yếu tố tăng trưởng tế b à o. - Tách từ máu tự thân để tạo ra huyết tương gi à u tiểu cầu,

43. ĐIỀU TRỊ BẰNG HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU PLATELET RICH PLASMA THERAPY TriCeLL

44. Điều trị ngoại khoa Chỉ đinh: Các trường hợp mất chức năng nhiều Đau khớp ngoại vị không điều trị nội khoa được

45. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Cắt xương chỉnh trục: Chỉ định: lệch trục khớp (khớp gối vẹo v à o trong, vẹo ngo à i), đau khi vận động, sụn khớp còn tốt, ít biến dạng Mục đích: sửa chữa biến dạng trục khớp v à cải thiện điểm tỳ của khớp.

46. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Thay khớp : Chỉ định: đau, biến dạng nhiều, mất chức năng, hạn chế biên độ vận động, mất vững khớp. Mục đích : - Giảm đau Phục hồi vận động gần ho à n to à n Chỉnh biến dạng khớp v à chỉnh trục chi  đem lại hình thể giải phẫu của khớp

47. PHÒNG BỆNH Tránh các tác động quá mạnh, đột ngột. Chê độ vận động, thể dục hợp lý. Chống tư thế xấu trong sinh hoạt v à lao động Duy trì cân nặng ở mức độ thích hợp. tránh thừa cân béo phì. Phát hiện sớm các dị tật của xương, khớp để điều trị kịp thời.