Chấn thương ngực kín hahaaaaaaaaaa

ab

1. BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
PHẦN 1. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân: Phương Ngọc CườngGiới tính: NamTuổi: 67
2. Nghề nghiệp: Hưu trí
3. Địa chỉ: phường Khương Thượng, quận Đống Đa, Hà Nội
4. Mã hồ sơ bệnh án:
5. Ngày vào viện: 31/10/2024
6. Ngày làm bệnh án: 05/11/2024
PHẦN 2. PHẦN CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: Đau vùng sườn lưng trái sau TNSH
II. Hỏi bệnh
1. Bệnh sử
Cách vào viện 5 giờ, bệnh nhân tai nạn sinh hoạt tự ngã, tư thế ngã ngửa, va chạm
vùng lưng trái vào vật cứng góc tù, không va đập đầu và bộ phận khác. Sau ngã,
bệnh nhân đau dữ dội lưng và ngực trái vị trí KLS 8-10, VAS 7/10, không lan, đau
tăng khi ho, giảm đau ở tư thế ngồi, ở nhà bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau.
Bệnh nhân không khó thở, không sốt, không nôn, buồn nôn, đại tiểu tiện chưa phát
hiện bất thường.
Tình trạng hiện tại:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ
Da niêm mạc hồng
Không sốt
Sưng nề, đau vùng lưng và ngực (T) vị trí KLS 8-10, VAS 4/10
Vết trầy xước do va chạm kích thước 2x3cm vùng lưng (T) KLS 8-10
Giảm biên độ di động lồng ngực (T)
Tràn khí dưới da vùng mạn sườn- hạ sườn, vùng cổ, hố thượng đòn (T)
HA: 140/110 M: 89 ck/p NT: 20 l/p Nhiệt độ: 37,5
2. Tiền sử
- Bản thân:
+ Nội khoa:
Tai biến mạch máu não 5 tháng trước, di chứng liệt nửa người (T)
Tăng huyết áp 2 năm, điều trị không thường xuyên
+ Ngoại khoa: Không có tiền sử ngoại khoa
+ Thuốc: Chưa phát hiện bất thường

2. + Dị ứng: Không
- Gia đình: Hiện chưa phát hiện bất thường
III. Khám bệnh
1. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ
Da niêm mạc hồng
Không sốt
Sưng nề, đau vùng lưng và ngực (T) vị trí KLS 8-10, VAS 4/10
Vết trầy xước do va chạm kích thước 2x3cm vùng lưng (T) KLS 8-10
Giảm biên độ di động lồng ngực (T)
Tràn khí dưới da vùng ngực, vùng cổ, hố thượng đòn (T)
Hàm mặt vững, cổ mềm, ngực vững
Không khó thở
Không phù.
Không xuất huyết dưới da
Không phát hiện hạch ngoại vi
Tuyến giáp không lớn, không ngón tay dùi trống
HA: 130/80 M: 88 ck/p NT: 20 l/pNhiệt độ: 37,5SpO2: 97%
2. Các cơ quan
- Tuần hoàn:
Nhịp tim đều
T1 T2 rõ
Không có tiếng thổi bất thường
- Hô hấp:
Giảm biên độ hô hấp lồng ngực (T)
Không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh phổi (T) giảm
Gõ đục vùng đáy phổi (T)
Rì rào phế nang phổi (T) giảm, rì rào phế nang phổi (P) bình thường
Không có rale.
- Tiêu hoá:
Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở
Không có diện đục bất thường
PƯTB (-). Điểm đau Mc Burney (-)
- Thận - Tiết niệu - Sinh dục:

3. Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
- Thần kinh:
Vận động: cơ lực chi trên (T) 1/5, cơ lực chi dưới (T) 1/5
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
HCMN (-)
HC TALNS (-)
- Cơ - xương - khớp: Chưa phát hiện bất thường
- Tai - Mũi - Họng: Chưa phát hiện bất thường
- Răng - Hàm - Mặt: Chưa phát hiện bất thường
- Mắt: Chưa phát hiện bất thường
- Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa phát hiện bất thường
3. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 67 tuổi TS Tai biến mạch máu não 5 tháng trước, di chứng liệt
nửa người (T); Tăng huyết áp nhiều năm, điều trị không thường xuyên, vào viện vì
đau vùng lưng trái sau tai nạn sinh hoạt tự ngã va chạm vào vật cứng góc tù. Bệnh
diễn biến cách vào viện 5 giờ. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng
và triệu chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Đau vùng lưng trái vị trí KLS 8-10, VAS 7/10
Vết trầy xước do va chạm kích thước 2x3cm vùng lưng trái KLS 8-10
Tràn khí dưới da vùng ngực, lưng trái
Hiện tại sau 5 ngày điều trị:
Đau âm ỉ, liên tục vùng lưng trái KLS 8-10, VAS 4/10, kèm sưng nề, bầm tím. Ấn
đau xương sườn 8-10, có tràn khí dưới da vùng ngực, lưng và nền cổ trái.
HC 3 giảm phổi trái (+): Rung thanh giảm, RRPN giảm, gõ đục vùng đáy phổi trái.
Không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
HCTM (-)
HCNT (-)
IV. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán sơ bộ: Ch
ấn thương ngực kín có gãy xương sườn bên trái - Tràn
máu tràn khí m
àng phổi trái.

4. Biện luận chẩn đoán:
- CĐ chấn thương ngực kín do bệnh nhân có cơ chế chấn thương, tác động ngoại
lực vào vùng ngực lưng trái; trên thành ngực, mạn sườn, ngực lưng, sườn lưng
không có vết thương hở, chảy máu. Bệnh nhân có triệu chứng đau vùng bị chấn
thương liên tục, mức độ đau nhiều VAS 7/10. Ấn có điểm đau xương sườn nghi
ngờ có gãy xương, vị trí cung bên- sau xương sườn 8-10, theo dõi gãy xương sườn.
- CĐ tràn máu màng phổi trái do bệnh nhân có HC 3 giảm phổi trái. CĐ tràn khí
màng phổi trái do bệnh nhân có tràn khí dưới dưới da - dấu hiệu cho thấy bệnh
nhân có thể có tràn khí nhiều. Tuy nhiên nếu bệnh nhân có dấu hiệu tràn máu thì
cũng sẽ theo dõi bệnh nhân có kèm tràn khí, do xương sườn gãy làm rách nhu mô
phổi thì thường tràn máu sẽ kèm tràn khí màng phổi.
- Bệnh nhân không có biểu hiện khó thở, suy hô hấp nên có thể chưa cần đặt dẫn
lưu máu- khí màng phổi.
2. Chẩn đoán phân biệt:
3. Đề xuất cận lâm sàng
3.1. CLS chẩn đoán xác định
Chẩn đoán hình ảnh: X quang ngực, CLVT ngực không tiêm thuốc cản quang.
3.2. CLS thường quy
Công thức máu toàn bộ, Sinh hóa Máu: Glucose, BUN, Creatinine, ion đồ, AST,
ALT; điện tâm đồ.
Xét nghiệm đông máu: PT, INR
Xét nghiệm nhóm máu.
3.3. CLS phục vụ điều trị
Chẩn đoán hình ảnh: X quang ngực, CLVT ngực không tiêm thuốc cản quang
Chụp MRI sọ não tiêm thuốc đối quang từ
Phân tích cận lâm sàng đã có:
Tên CLS Giá trị Nhận định

5. Sinh hoá
máu
- Định lượng Glucose: 7.3
mmol/L
- Chỉ số đường máu lúc đói > 7 mmol/L
=> TD đái tháo đường
=> Đề xuất làm thêm xét nghiệm
HbA1c
Công thức
máu
- BC: 12.84 G/L
- BCĐNTT: 11.3 G/L
Bệnh nhân có tình trạng tăng bạch cầu
> 10 G/L, chủ yếu là bạch cầu đa nhân
trung tính
X quang
ngực thẳng
- Trung thất cân đối, không rộng
- Đám mờ 1/2 dưới phổi trái,
không thấy giãn phế quản phế
nang, không thấy dày tổ chức kẽ
- Tù góc sườn hoành trái
- Hình ảnh gãy cung bên và sau
xương sườn 7,8,9,10 trái
- Tràn khí ngực trái lan đến nền
cổ trái
H
ình ảnh đám mờ ½ dưới phổi trái.
Tr
àn dịch khoang màng phổi trái. Gãy
xương sư
ờn 7,8,9,10 bên trái. Tràn khí
th
ành ngực-nền cổ trái.
CLVT lồng
ngực từ đỉnh
phổi đến hết
góc sườn
hoành không
tiêm thuốc
cản quang
- Phổi trái: Hình ảnh kính mờ, các
dải xẹp thuỳ dưới, nhu mô phổi
co về rốn phổi
- Khoang màng phổi trái tràn
dịch, tràn khí
- Hình ảnh tràn khí dưới da vùng
cổ trái, thành sau- bên ngực trái
- Hình ảnh gãy cung bên xương
sườn 7,8,9,10 trái, di lệch xương
nhiều
K
ính mờ, các dải xẹp thùy dưới phổi
tr
ái. Tràn dịch-khí khoang màng phổi
tr
ái. Tràn khí dưới da vùng cổ, thành
ng
ực trái. Gãy các xương sườn 7,8,9,10
tr
ái

7. 4. Chẩn đoán xác định: Ch
ấn thương ngực kín có gãy cung bên-sau xương sườn
7,8,9,10 bên trái - Tràn máu tràn khí khoang m
àng phổi trái
V. Điều trị
- Theo dõi diễn biến lâm sàng: mức độ khó thở, đau ngực
- G
ãy xương sườn:
+ Điều trị nội khoa: giảm đau, kháng sinh
+ Tập trị liệu hô hấp: Tâ
̣p thở, tập ho giảm nguy cơ xẹp phổi
+ Ngh
ỉ ngơi tại giường
VI. Tư vấn - dự phòng
1. Tư vấn: Tái khám nếu có triệu chứng bất thường
2. Dự phòng: cấp 2