Checlist-Kepatuhan untuk Pengawasan .docx

Checlist-Kepatuhan

1. Identitas Rumah Sakit
1.Nama Rumah Sakit :…
2.Nama Pemilik :…
3.Alamat Rumah Sakit :…
4.Tanggal Pemeriksaan :…
Legalitas Rumah Sakit
1.NomorInduk Berusaha : Nomor …Tanggal …
2.Izin Operasional Rumah Sakit:Nomor …Tanggal …
3.Pendirian Rumah Sakit :Nomor…Tanggal…
4.Akta Pendirian Badan Hukum:Nomor …Tanggal…
5.Izin Mendirikan Bangunan (IMB):Nomor …Tanggal…
6.Izin Penggunaan Bangunan/IPB/SLF:Nomor …Tanggal…
7.Andalalin :Nomor …Tanggal…
8.Dokumen UKL – UPL :Nomor …Tanggal…
9.Dokumen Studi Kelayakan …
10.Dokumen Master Plan …
11.Dokumen Detailed Engineering Design (DED) …
Kelengkapan Persyaratan Organisasi Rumah Sakit
1.SK HospitalsBy Laws :Nomor …………..Tanggal …
2.SK Dewan Pengawas :Nomor …………..Tanggal …
3.SK Satuan Pemeriksaan Internal:Nomor …………..Tanggal …
4.SK Komite Medik :Nomor …………..Tanggal …
5.SK Komite Keperawatan :Nomor …………..Tanggal …
6.SK Komite/Tim Keselamatan Pasien:Nomor …………..Tanggal …
7.SK Komite/Tim PPI :Nomor …………..Tanggal …
8.SK Komite/Tim K3 :Nomor …………..Tanggal …
9.SK Komite Etik dan Hukum :Nomor …………..Tanggal …
10.SK Komite Mutu :Nomor …………..Tanggal …
11.SK Tim PONEK :Nomor …………..Tanggal …
12.SK TB DOTS :Nomor …………..Tanggal …
13.Akreditasi :Nomor …………..Tanggal …
1.Tingkat Kelulusan :Dasar / Madya / Utama / Paripurna
14.Izin BAPETEN :Nomor …………..Tanggal …
15.Izin parkir :Nomor …………..Tanggal …
16.Izin petir (bangunan > 4 lantai):Nomor …………..Tanggal …
17.Izin lift :Nomor …………..Tanggal ….
18.Izin Genset :Nomor …………..Tanggal ….
19.Sertifkat Pemadam Kebakaran:Nomor …………..Tanggal ….
Ketenagaan Rumah Sakit
1.Direktur Rumah Sakit

2. 1.Nama : …
2.Status Kepegawaian : …
3.Surat Persetujuan menjadi Direktur: …
4.Nomor SK Penetapan Direktur : …
2.Data Ketenagaan
NO. JENIS TENAGA PURNA
WAKTU
PARUH
WAKTU
JUMLAH
1.Medis
Dokter umum
Dokter spesialis
Dokter Spesialis Dasar
Dokter Spesialis Penunjang
Dokter Spesialis Lain
Dokter Sub Spesialis
Dokter gigi
Dokter gigi spesialis
2.S2 Perumah Sakitan (MARS)
3.Perawat
RS Tipe A: Perbandingan 1 : 1
RS Tipe B: Perbandingan 1 : 1
RS Tipe C: Perbandingan 2 : 3
RS Tipe D: Perbandingan 2 : 3
4.Bidan
Bidan Maternal
Bidan IGD/PONEK
5.Apoteker
6.Asisten apoteker
7.Analis Laboratorium
8.Tenaga Gizi
RS Tipe A:
Registered Dietician 56 orang
Technical Registered Dietician16 orang

3. RS Tipe B:
Registered Dietician22 orangTechnical
Registered Dietician15 orang
RS Tipe C:
Registered Dietician18 orangTechnical
Registered Dietician12 orang
RS Tipe D:
Registered Dietician 9 orangTechnical
Registered Dietician14 orang
9.Tenaga Psikologi Klinis
10.Tenaga Keterapian Fisk
11.Tenaga Ketehnisian Medik
Tenaga Tehnik Biomedik
12.Radiografer
13.Tenaga elektro medik
14.Tenaga Fisikawan Medik
15.Tenaga Ortotis Prostetis
16.Tenaga Ahli Laboratorium Medik
17.Tenaga Kesehatan Lingkungan
18.Tenaga Manajemen Rumah Sakit
19Tenaga Non Kesehatan
JUMLAH
Kemampuan Perawatan
1.Jumlah tempat tidur tersedia : …TT
2.Komposisitempat tidur / kelas : memenuhi / tidak memenuhi
3.Kelas Rawat Inap Standar : memenuhi / tidak memenuhi
1.RSUD 60% : … TT
2.RS Swasta 40% : … TT
4.Ruang Perawatan Intensif 10% : memenuhi / tidak memenuhi
1.ICU : … TT
2.ICCU :… TT
3.PICU : … TT
4.NICU : … TT
5.Ruang Isolasi : memenuhi / tidak memenuhi
1.Ruang Isolasi Permanen 10% : … TT
2.Ruang Isolasi Lonjakan
1.RSUD 20% : … TT
2.RS Swasta 10% : … TT
6.Penggunaan Ruang Rawat Inap lain
1.VIP : … TT
2.VVIP : … TT

4. Bangunan dan Prasarana
NoBangunan dan Prasarana Wajib/Tidak Penilaian
1Ruang Rawat Jalan
2Ruang Rawat Inap
3Ruang Gawat Darurat
4Ruang Operasi
5Ruang Rawat High Care
a. Ruang Rawat HCU
b. Ruang Perinatologi
6Ruang Rawat Intensif
a. ICU
b. ICCU
c. RICU
d. NICU
e. PICU
7Ruang Isolasi
8Ruang Tindakan Kebidanan
9Ruang Radiologi
10Ruang Laboratorium
11Ruang Bank Darah
12Ruang Farmasi
13Ruang Pengelolaan Makanan
14Ruang Rehabilitasi Medik
15Ruang Rekam Medik
16
Ruang Pemeliharaan sarana prasarana dan
alat kesehatan
17Ruang Sterilisasi Sentral
18Ruang Laundry
19Ruang Jenazah
20Ruang Administrasi Manajemen
21Ruang Pengelolaan Limbah
22Ruang Parkir
23
Ruang Pengelolaan Air Bersih dan
Sanitasi
24Sistem Proteksi Kebakaran
25Ruang Gas Medik
26Ruang Elektrikal
27Sistem Tata Udara
28Ambulans
29Ruang dan Sistem Prasarana Lainnya

5. Kinerja Rumah Sakit
No DATA KEGIATAN / TAHUN Tahun Tahun Tahun
1Jumlah kunjungan rawat jalan
2Jumlah kunjungan rawat inap
3Jumlah kelahiran hidup
4Jumlah Kematian ibu maternal
5Jumlah kematian neonatal (<28) hari
6Jumlah kematian bayi(>28 hari 1 thn)
7Jumlah kematian Balita (1-5 thn)
8BOR
9LOS
10TOI
11BTO
12GDR
13NDR
14Jumlah kasus SC
Sarana dan Prasarana
1.Luas tanah :…………….. m
2
;
1.Luas gedung :…………… m
2
( … %)
2.Lahan Terbuka Hijau : ……… m
2
(… %) memenuhi / tidak memenuhi
3.Garis Sepadan Jalan : …. memenuhi/tidak memenuhi
4.Garis Sepadan Bangunan: … memenuhi/tidak memenuhi
2.Sarana parkir :…………….. m
2
1.cukup ±……………… mobil
2.jumlah SRP (Satuan Ruang Parkir) ….
3.Sistem pemadam kebakaran:tersedia / tidak
1.Hidran ….
2.APAR ….
4.Penyediaan air minum:………………………………….
1.Air PDAM : …
2.Sumur Pompa : …
5.Fasilitas listrik:
1.PLN…………… KVA ;
2.Genset :…….KVA
6.Pengelolaan air limbah medis:……………………………………………………
7.Pembuangan sampah rumah tangga:ada / tidak ada
8.Sampah Medis:
1.cair: ada / tidak ada
2.padat: ada / tidak ada