Chikungunya

Red Latinoamericana de pediatría y neonatología www.relaped.wordpress.com

1. Chikungunya: Etiología y
Diagnostico Diferencial
Fernando Amaury Trejo Castillo
Estudiante de Medicina

2. Distribucióngeográfica
FiebreChikungunya
•Enfermedadendémicaenlospaísesdelsudestede
Asia,ÁfricayOceanía,emergenteparalaregiónde
lasAméricas.
•ChikungunyaderivadelMakonde,quesignifica“aquel
queseencorva”
•Produceunaenfermedadfebrilagudaquese
transmitealhombreporlapicaduradeunvector.
•Agentecausal:VirusARNmonocatenariodelafamilia
togaviridae,géneroAlfavirus

3. Género Aedes
Vectores
•ElmosquitodelgéneroAedes,especiesaegyptiy
albopictus.
•LaespecieAedesaegyptiestáconfinadaalaszonas
tropicalesysubtropicales
•LaespecieAedesalbopictusestápresenteen
regionestempladaseinclusotempladasfrías.
•Agentecausal:VirusARNmonocatenariodelafamilia
togaviridae,géneroAlfavirus
•Mutaciónenelgendelaenvolturaviral(E1-Alanina
226Valina)quelohizosusceptibleasertransmitido
porelmosquito
Mosquitotigreasiático
más agresivo, activo a lo largo del
día y con una vida media más larga

4. •Debidoalnuevobrotedelvirusenel
continente.
•Loshabitantessonmaspropensosa
adquirirelviruschikungunyayaqueno
tienenmecanismosinmunológicosde
defensacontraelvirus.
•Lascaracterísticasdelazona
geográficapermiteneldesarrollode
vector,creando una relación
inversamenteproporcionalentrela
exposiciónalvectoryelnumerode
casos
Epidemiologia

5. Vías detransmisión
1.Por vector
Rara vez documentada
a)Inutero: causando abortos (se desconoce el
proceso)
b)Intraparto: madreviremicaa niño
c)Percutánea: pinchazo con objetos punzantes
En teoría
a)Transfusión sanguínea
b)Transplante de órganos o tejidos
“No hay evidencia de transmisión por la leche
materna”
Vías de Transmisión

6. Medidas efectivas de prevención
Protección individual contra las
picaduras
Control vectorial a gran escala
Aislamiento durante la faseviremica
(7 días )
Mosquiteros tratados con insecticidas
Lapermetrinaesefectivaparael
tratamientodelaropa,laetiquetadela
ropacomercialmente disponible
tratadaconpermetrinaindicasu
efectividadhastapor70lavados
Prevención

7. Epidemiologia
Definiciónde caso
•Criteriosclínicos:apariciónagudadefiebre>38.5°C
yartralgiagraveoartritisquenoseexplicaporotros
trastornosmédicos.
•Criteriosepidemiológicos:residirohabervisitado
zonasepidémicas,enlasquesehainformadode
transmisión15díasantesdelaaparicióndelos
síntomas.
•Casosospechoso:Pacienteconiniciodefiebre
aguda>38,5°Cyartralgiasoartritisnoexplicadapor
otracondiciónmédica.
•Casoconfirmado:Cualquiercasosospechosocon
resultadopositivoalosmétodosaprobadosporla
OPS.

8. Patogenia
•Losmosquitosadquierenelvirusapartirdeun
huéspedvirémicoylos10díaspuedentransmitirlo
•Durantelafasevirémicaelhumanoesunreservorio
delCHIKV(primeros5díasdeliniciodelossintomas).
•Unavezinoculadaconelvirus,laenfermedad
presenta3etapas(Aguda,SubagudayCrónica)
•Tieneunperiododeincuvacióndeentre3a7días
(rango:1a12días)

9. Cuadro Clínico
•Lapresentaciónclínicavaríaconlaedad
•Lascomplicacionesylasformasgravesson
frecuentesenniñosmenoresde1año,enadultos
mayoresde65añosconenfermedadescrónicas
•Enembarazadas,lamayoriadelasinfecionespor
CHIKVqueocurrenduranteelembarazo,elvirusno
setransmitealfeto.
•Elriesgomasaltodetransmissionescuandolamujer
estáinfectadaenelperiodointraparto,(tasade
transmissionvertical49%)
•Capacidaddeadaptaciónesvariable

10. Etapas de la enfermedad
AgudaAguda SubagudaSubaguda
(3 a 10 días)
Inicio súbito de los síntomas
•Fiebre > 39°C
•Artralgia grave
•Cefalea
•Lumbalgias yMialgias
•Náuseas y Vómitos
•Exantema
•Conjuntivitis
•Carga viral (10x9)
CrónicaCrónica
(2 a 3 meses)
Posinfección
•Poliartritisdistal
•Dolor relacionado a
las lesiones previas
•Tenosinovitis
hipertrófica subaguda
en muñecas y tobillos
(> 3 meses a 18 meses)
Posinfección
•Artralgias con
exacerbaciones
repentinas
•Fatiga
•Depresión

11. Fases
•Aguda, subaguda
•Crónica
•Frecuencia 30–40 %,Recurrencia
•Mismas articulaciones
•Factores de riesgos asociados:
•Edad, sexo, comorbilidades, carga viral,
PCRlta, ausencia trombocitopenia,
aumento AST/ALT, crioglobulinas
positivas
Patrón
•Simétrico
•Poliarticulary simétrico
•Pequeñas / grandes articulaciones
•Muñecas, falanges, codos, rodillas,
tobillos
•Hombros,esterno–clavicular, ATM
•Migratoria / No migratoria
Frecuencia (88–100%)
ManifestacionesMusculoesqueléticas
Artralgias / artritis

12. Neonatos
•Losniñossuelennacerasintomáticosypueden
desarrollarfiebre,pérdidadelapetito,dolor,edema
periféricoydiversasmanifestacionesdelapiel.
Manifestaciones de la piel
•Erupciónmaculopapular,vesículasobulas
•Aquellosqueseinfectanenelperiodointraparto
•Meningoencefalitis,lesionesdelasustanciablanca,
edemacerebralyhemorragiaintracraneana.Sintomas
hemorragicosyenfermedaddelmiocardio

13. Manifestaciones Agudas Típicas
1.Iniciosúbitodefiebrealta(típicamentesuperiora39°C)quese
presentade3a10días.Ocasionalmente,lafiebrepuede
acompañarsedebradicardiarelativa.
2.Acompañadadedoloresarticularesmúltiples(poliartritis),
bilateralesosimétricos,deintensidadvariable.Enalgunos
pacienteseldolorestánintensoqueproduceincapacidad
funcional.
3.Luegodealgunosdíaspuedepresentarseerupcionesmaculo
papularesmuypruriginosas.
4.Otros: cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náusea,
vómito y conjuntivitis.
5.Se ha observado la presencia de adenomegalias
supraclaviculares bilaterales múltiples menores de 0.5 cm.

14. Manifestaciones en el Recién Nacido
Latransmisiónverticalenestegrupodelapoblaciónsoloseha
registradocuandoexisteelantecedentedeunamadreviremiay
sintomáticaenlos4díasantesdelparto.
(Sinevidenciadetransmisióndelviruspormediodelaleche
materna)
A partir del tercer día de nacido y hasta el séptimo día con una media de 4 días,
puede iniciar uno o más de los siguientes signos y síntomas:
Fiebre
Inapetencia
Dolor
Edema distal
Erupciones maculopapulares, vesículas o bulas
Crisis convulsivas, meningoencefalitis
Anormalidades ecocardiografías

15. Manifestaciones clínicas congénitas
Manifestaciones N de casos / 4 (%)
Síndrome hiperalérgico 36 (86)
Erupción cutánea 23 (52)
Edemas en las extremidades 11 (25)
Meningo–encefalitis 9 (20)
Insuficiencia respiratoria 7 (16)
Descamación grave 3 (7)
Hiperpigmentación 2 (5)
Dermatitis bullosa 2 (5)

16. Neurológico
Meningoencefalitis, Encefalopatía,
Convulsiones, Síndrome deGuillaín
–Barré, SíndromeCerebeloso,
Paresia, Parálisis, Neuropatía
Ocular
Neuritisóptica,Iridociclitis,
Epiecleritis, Neuropatía
Cardiovascular
Miocarditis, Pericarditis,
Insuficiencia Cardiaca, Arritmias,
Inestabilidad Hemodinámica
Dermatológico
Hiperpigmentación fotosensible,
úlceras intertriginosas similares a
úlceras aftosas, dermatosis
vesiculobulosas
Renal Nefritis, Insuficiencia Renal Aguda
Otros
Discrasias sangrantes, Neumonía,
Insuficiencia Respiratoria, Hepatitis,
Pancreatitis, Síndrome de Secreción
Inadecuada de Hormona
Antidiurética
Manifestaciones Atípicas
Se pueden presentar casos atípicos (alrededor del
0,3% de los casos) con manifestaciones clínicas
específicas como se indican a continuación:

17. Diagnostico
•Estáfundamentadoporlaclínica,ellaboratorioypor
elreporteepidemiológico
Pruebas Diagnósticas
•Métodosindirecto(Serología)
Elaislamientoviralylareaccióndecadenadelapolimerasa
contranscriptasareversa(RT–PCR).
•Métodosdirectos
LadeteccióndelanticuerpoIgMesposible5díasdespuésdel
iniciodelossíntomasypersistehastapor6meses
LadeteccióndelanticuerpoIgGesdetectabledespuésde10
a14días.
Elaislamientoviraleslapruebadiagnósticaestándar
deoro

18. Diagnostico Diferencial
Enfermedad o agente Presentación clínica
Fiebre del dengue
Fiebreydosomásdelossiguientessignos
osíntomas:dolorretro–orbitaluocular,
cefalea,rash,mialgias,artralgias,
leucopenia o manifestaciones
hemorrágicas
Paludismo
Periodicidaddelafiebreyalteracióndel
estadodeconciencia
Infección por otros alfavirus
(Virus Mayaro, Ross River,
Barmah Forest , O´nyong y
sindbis)
PresentaciónclínicasimilaraCHIKV.
Investigarsobreantecedentesdeviajesa
áreasconocidasendondesepresentan
unaampliacantidaddecasos.
Artritis post-infección
(Fiebre reumática)
Máscomúnenniñosconeventospoli-
artríticosdecaracterísticasmigratoriasque
principalmenteafectaalasarticulaciones
mayores.
ConsiderarlostítulosaltosdeASOy
antecedentesdedolordegargantaademás
deloscriteriosdeJones
Artritis Reumatoide Juvenil
Comienzoabruptodefiebreycompromiso
articularsubsecuenteenniños
Leptospirosis
Mialgiagrave:músculosgastronemios,
congestiónconjuntival/ohemorragiasub
conjuntival,ictericiauoliguria.Considerar
antecedentesdecontactoconagua
contaminada

20. El manejo clínico de los casos típicos de CHIKV en fase
aguda (Primer nivel de atención)
No hay tratamiento antiviral especifico
Identificar signos de alarma y criterios de referencia
En los niños, durante la fase aguda, se sugiere dieta normal,
reposo en cama, líquidos abundantes por vía oral (leche ,
jugos de frutas naturales y suero oral)
Durantela enfermedad aguda se recomienda
Reposo
Paracetamol
Durante la enfermedad crónica se recomienda
AINES
No aspirina en < de 12 años de edad
Fosfato decloroquina
Corticoides por corto plazo
Fisioterapia
oEl movimiento y los
ejercicios moderados
tienden a mejorar la rigidez
matutina y el dolor
oEl ejercicio intenso puede
exacerbar los síntomas
Tratamiento en general

21. Tratamiento
Población Dosis de
Acetaminofem
Intervalo
Adultos (incluye
embarazadas)
500–1,000mg hasta 4
gramos
Cada 6 horas
Niños menores de 5
años
10–5 mg/kg / dosis Cada 6 horas
Edad o pesoJarabe (120 ml por
cada 5 ml)
Gotero (100m: 5
mg por cada gota)
Comprimidos (100
mg)
0-2 meses (4 kg) 1.5ml 8 gotas No aplica
2 a 3 meses (4<6
kg)
2.5 ml 10 gotas ½
4 a 11 meses(5<10
kg)
5.0 ml 20 gotas 1
1 a 2 años (10 kg<
14 kg)
5.0 ml 25 gotas 1
3 a 4 años (14 kg <
15 kg)
7.5 ml 30 gotas 1 ½
Dosis de administración del Acetaminofén según la presentación, en
menores de 5 años
Dosis para la administración oral de Acetaminofén
Fuente;Guíade
manejoclínicoparala
infecciónporelvirus
Chikungunya(CHIKV).
Santo Domingo,
República
Dominicana,mayo
2014

22. Tratamiento
Población AINES Presentació
n
Dosis Intervalo
Adultos
(Excluye
embarazada
s)
DiclofenacoComprimido
s
100–500
mg x día
Cada 12
horas
NaproxenoComprimido
s
250–500
mg x día
Cada 12
horas
Dosis para la administración oral de AINE
Población AINES PRESENTACIO
N
DOSIS INTERVALO
Adultos
(excluye
embarazadas)
Loratadina Tabletas10 mg al díaCada 24 horas
Menores de 5
años
Difenhidramin
a
Jarabe 5 ml /
12.5 mg
1.25 mg / kg /
dosis
Cada 6 horas
LoratadinaJarabe 100 mg
1-2 años: 2.5
mg x día
Cada 12 horas
3 a 5 años 5
mg x día
Cada 12 horas
6 a 12 añosDifenhidramin
a
Jarabe 100 mg1.25 mg / kg /
dosis
Cada 6 horas
LoratadinaComprimidos10 mg x díaCada 12 horas
Dosis para la administración oral de antihistamínicos

23. •Realizar labores preventivas
•Informacióna la población sobre los signos de
alarma, prevención y cuidados en el hogar y la
comunidad
•Manejo ambulatorio para casos típicos sin signos
de alarma
•Identificación de signos de alarma y criterios de
referencia
Conductas
recomendas
Primer y Segundo Nivel de
Atención Medica
Ingreso para observación de los siguientes pacientes
sospechosos con los siguientescriterios
•Morbilidad Agregada
•Embarazada sospechosa en periparto
•Manifestaciones clínicas atípicas que requieran
atención por especialidades básicas (Medicina
interna, Pediatría).
•Pacientes con signos de alarma referidos desde el
primer nivel de atención.

24. 1.Duda diagnóstica con una
enfermedad tratable de manera
específica
2.Fiebre que persiste por más de cinco
días
3.Dolor articular persistente, Mareo
postural, extremidades frías
4.Disminución en la producción de orina
5.Cualquier hemorragia subcutánea o a
través de cualquier orificio
6.Vómitos constantes
7.Embarazo
8.Personas mayores de 60 años de
edad y recién nacidos
Criterios de Derivación

25. CriteriosdeIngreso
•Neonatos con o sin síntomas hijos de
madresvirémicasdurante el parto o en
los últimos 4 días antes del parto.
•Menores de 1 año sospechosos con
morbilidadagregada
•Todo caso sospechoso con morbilidad
agregada y descompensados
•Todo caso sospechoso con
manifestaciones clínicas atípicas que
requieran especialidades no básicas
(cardiología, neurología, oftalmología,
nefrología, otras)
Tercer Nivel

26. EnlainfecciónagudadeCHIKVen
pediatría
•Elfallecimientodelpacientees
excepcional
•Exacerbaciones raras de
comorbilidades,exceptodefallo
hepático
•Erupcionesvesículo.Bullosa,hasta
epidermólisis
Manifestacionesneurológicasatípicas
enlainfanciatemprana
Incrementanlosíndicesdemortalidad
delaenfermedad.
Pronostico
Mortalidad
Se considera que las
muertes relacionadas
con infección por
CHIKV son raras

27. •Todos los neonatos
sintomáticos o asintomáticos
nacieron de madresviremicas
o sintomáticas
•Aproximadamente el 79% de
las madres tenían síntomas
obvios y activos deCHIKV
•Comienzo de síntomas entre los
D3 y D9 de vida
•Formas graves: 50%(D1–D16)
Neonatos

28. Manifestaciones inespecíficas
(fiebre, dificultad para la
alimentación e irritabilidad)
Manifestaciones especificas
•Cutáneas(rash, epidermólisis,
bullas, edema yeritrodermia)
•Miocarditis
•Encefalopatia/ encefalitis
•Abortos después de la
infección materna con CHIKV
Clínica

29. •Aminotransferasas: elevadas
•Recuentos de plaquetas: bajos
•Recuento de linfocitos : bajos
•Niveles de protrombina:
disminuidos
No hay evidencia de que el virus
sea transmitido por la leche
materna
Laboratorios

30. Artículos
Estudio 1 (Chikungunya
infectioninpregnacy)
Estudio 2 (Mothertochildtransmissionof
chikungunyavirusinfection.Ramfuly col.
PediatricInfectionDiseaseJournal,vol26)
•No hay suficiente
evidencia de aborto
espontaneo
•De 33 partos en mujeres
positivas a CHIKV16 RN
(48.5%) presentaron
chikungunyaneonatal
•Transmisión
transparentaría, pero se
desconoce el mecanismo
•Incluyo a 38 neonatos. Todas
las madres sintomáticas entre
(D4 y D1 al parto 22/ 24
positivos por PCR RT en LCR).
•Promedio de inicio de los
síntomas en neonatos el día D4
(D3–D7)
•Intervalo promedio entre el
inicio de los síntomas madre y
RN fuer de 5 día (Rango 3 a 9)
Clínica en neonatos
•Fiebre (79%)
•Dolor (100%)
•Rash (82%)
•Edema periférico (58%)

31. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la infección por el VirusChikungunya. Resumen de
evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: Instituto Mexicano del Seguro
Social; 2 de Julio de 2015.
Guía de manejo clínico para la infección por el viruschikungunya(CHIKV).Ministerio de Salud
Pública. Santo Domingo, República Dominicana Mayo 2014.
NeurologicManifestationsofPediatricChikungunyaInfection.JournalofChildNeurology,Volume
23,Number9September2008.StéphanieRobin, MD,DuskaRamful, MD,GéraldRigou, MD, and
Jean–LucAlessandri, MD.
OPS/CDC. La preparación y la respuesta frente al virusChikungunyaen las Américas. Washington,
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http:/www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16984&
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Organización Mundial de la Salud, Oficina Regional de Oficina Regional de Asia Sudoriental.
Directrices para el Manejo
Clínico de la fiebre deChikungunya. Nueva Delhi, 2008. Disponible en:
http:/www.searo.who.int/entity/emerging_diseases/documents/SEA_CD_180/en/index .html
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http:/www.cdc.gov/chikungunya/pdfs/CHIKV_Clinicians.pdf
Montero A. Fiebrechikungunya–Una nueva amenaza global.MedClin(Barc). 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.05.031
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS