CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE (Signes, diagnostic, traitement)

CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE (pathogénie, définition, formes cliniques, diagnostic positif et différentiel, signes, pronostic, traitement (acide ursodésoxycholique, traitement endoscopique :dilatation et stent, transplantation hépatique)

1. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
(CSP)
État des connaissances
1Claude EUGÈNE

2. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
Qu’est-ce que c’est ?
1) (Résumé)
Maladie cholestatique avec inflammation et fibrose aboutissant à des
sténoses multi-focales des canaux biliaires
extra-hépatiques
et/ou
intra-hépatiques
(« small duct primary sclerosing cholangitis »)
……………………………………………………………………………..………………
Association à une MICI
2) : fréquente
…………………………………………………………………………………………….
Risque de 

cirrhose, cholangiocarcinome, cancer du côlon
………………………………………………………………………………………………
Efficacité de l’AUDC
3) : controversée
1)
Transplantation hépatique : efficace
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
1) Une forme particulière avec augmentation des IgG4 est cortico-sensible https://www.slideshare.net/DocteurClaudeEugenDo/maladie-
a-ig-g4-pancreatite-cholangite-etc-83056514
2) Rectocolite hémorragique (RCH) et maladie de Crohn (environ 70-80% des cas)
3) Acide ursodésoxycholique (ursodiol): Ursolvan*, Delursan* Cholurso*
2Claude EUGÈNE

3. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
(CSP)
Épidémiologie
Maladie rare
Incidence : 0 à 1,3/100000/an
Prévalence : 0 à à 16/100000 (Europe du nord)
Prédominance masculine (60%-70%)
Age moyen : 40 ans 1)
…………………………………………………………………………….
1) Mais peut se voir à tout âge…
3Claude EUGÈNE

4. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
Pathogénie
- Mal comprise…
- Facteurs génétiques (en particulier complexe HLA) et auto-immuns
- Augmentation de la perméabilité intestinale 

(assocation nette avec les MICI 1)
- exposition accrue aux bactéries et autres toxines

- microbiote intestinal particulier
- Toxicité des acides billiaires sur un épithélium biliaire malade
……………………………………………………………………………………………
Maladie polygénique, à médiation immune, liée à un microbiote particulier
………………………………………………………………………………………………
1) RCH (Rectocolite hémorragique) +++ et maladie de Crohn
4Claude EUGÈNE

5. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE 

(CSP)
Différentes formes
- Ensemble de l’arbre biliaire (gros + petits canaux) (+++)
- Petits canaux biliaires intra-hépatiques
1)
- « Overlap » avec hépatite auto-immune
2)
………………………………………………………………………………
1) « small-duct primary sclerosing cholangitis » de meilleur pronostic qu’en
cas d’atteinte des gros canaux biliaires. Faible incidence du
cholangiocarcinome. Peut cependant progresser vers une atteinte des gros
canaux biliaires.
2) Chez 35% des enfants atteints de CSP, 5% des adultes
5Claude EUGÈNE

6. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
À part : cholangite sclérosante à Ig4
1) 2)
•Maladie multi-systémique
•Infiltration lympho-plasmocytaire (à IgG4)

- de différents organes

- dont le pancréas et les voies biliaires
•Association à une MICI
3)
: non
•Cortico-sensible

- prednisolone, 40 mg…
……………………………………………………………………………………
1) En sachant qu’environ 10% des CSP « classiques » auraient aussi une élévation de
l’IgG4
2) Maladie à IgG4 : Clic sur https://www.slideshare.net/DocteurClaudeEugenDo/
maladie-a-ig-g4-pancreatite-cholangite-etc-83056514
3) Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn
6Claude EUGÈNE

7. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
(CSP)
Association CSP et MICI
1)
•70% 80%
2)

•Habituellement une pancolite
3)

- prédominant à droite, +/- « backwash ileitis» (rare), rectum respecté
•Gêne peu marquée
4)
•Évolution indépendante de celle de la CSP

- peut survenir des années après la CSP, voire après une transplantation du foie
•Risque élevé de cancer colique
5)

=> coloscopie systématique devant toute nouvelle CSP, puis dépistage annuel si (+)

=> en l’absence de MICI, un contrôle est proposé tous les 5 ans
………………………………………………………………………………………………..………………
1) RCH (Rectocolite hémorragique) et maladie de Crohn. RCH 75% à 80% des cas, maladie de Crohn 10% à
15%, colite indéterminée 5% à 10%.
2) A l’inverse 5% à 10% des patients ayant une MICI développeront une CSP.
3) Prédominant à droite (différent de la RCH classique)
4) Evolution sauvent indolente, en particulier chez les femmes et en cas de maladie de Crohn.
5) x4 par rapport à une MICI sans CSP et x 10 par rapport à la population générale.
7Claude EUGÈNE

8. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
(CSP)
Diagnostic (1/8)
Penser à la CSP devant :
•MICI
1) + cholestase
(augmentation phosphatases alcalines / GGT)
•Cholestase inexpliquée 2)
Environ 50% des patients sont asymptomatiques
………………………………………………………………………………………………………………………………..
1) RCH (Rectocolite hémorragique) et maladie de Crohn. RCH 75% à 80% des cas, maladie de Crohn 10% à 15%, colite
indéterminée 5% à 10%.
2) > 6 mois

8Claude EUGÈNE

9. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
(CSP)
Signes au moment du diagnostic (2/8)
1)
•Hépatomégalie (# 40%)
•Splénomégalie (# 40%)

Si symptômes
•Douleurs abdominales (#20%)
•Prurit (# 10%)
•Ictère (# 10%)
•Asthénie (# 10%)
…………………………………………………………………………………………………………………………
1) D’après Lazaridis N Engl J Med 2016.

9Claude EUGÈNE

10. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
(CSP)
Diagnostic (3/8)
Avec quels moyens ?
•Bili-IRM (+++)
•CPRE
1) (2
ème ligne)
………………………………………………………………………………
1) Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique.
10Claude EUGÈNE

11. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
(CSP)
Diagnostic (4/8)
Quel examen en 1
ère ligne ?
Bili-IRM
11Claude EUGÈNE

12. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
(CSP)
Diagnostic (5/8)
Quelle place pour la CPRE
1) ?
2
ème ligne devant :


1) bili-IRM + biopsie du foie => contre-indiquées ou résultat équivoque 

. en pesant ses risques versus surveillance sous traitement

. sachant que : autres méthodes endoscopiques pas recommandées

2) Sténose biliaire dominante
. si aggravation des symptômes (ictère, cholangite, prurit)
. aggravation de la cholestase

. nouvelle sténose ou aggravation d’une sténose connue
…………………………………………………….…………………………………………………………………..
1) Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique
12Claude EUGÈNE

13. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
13Claude EUGÈNE
Diagnostic (6/8)
Gros canaux biliaires
Prurit, ictère, angiocholite
Phosphatases alcalines, GGT
Bili-IRM (+++)
1), CPRE
2)
Petits canaux biliaires Biopsie du foie
Cholangite à IgG4
IgG4 sérique (+++)
Histologie : plasmocytes à IgG4…
Overlap avec

hépatite auto-immune
Augmentation IgG
Anti-nucléaires, -muscle lisse, -LKM,

- SLA/LP

Histologie hépatique
Cholangiocarcinome
Bili-IRM, scanner
Echoendoscopie, CPRE
2)
Cytologie, biopsie
1)Sensibilité 0,86, spécificité 0,94
2)Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique +/- brossage, microbiopsie,
cholangioscopie, +/- traitement (dilatation, prothèse)

14. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
Diagnostic (7/8) : synthèse (2 cas)
Cholestase + sténoses des voies biliaires en bili-IRM
…………………………………………………………………………
Cholangite sclérosante des petites voies biliaires

(non visible en bili-IRM)
Nécessité d’une biopsie du foie
14Claude EUGÈNE

15. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
15Claude EUGÈNE
Diagnostic (8/8) : différentiel = cholangites secondaires

( liste non exhaustive
1)
)
SIDA Sérologie du VIH
Cholangiocarcinome
Bili-IRM
Echoendoscopie, CPRE
2)
Lithiase
Sarcoïdose
ECA
3) sérique, calciurie
Biopsie du foie
Radio pulmonaire, EFR
4)
Ischémie / traumatisme biliaire
Histoire clinique
Bili-IRM
Scanner et IRM avec angiographie
1)Chimiothérapie intra-artérielle, iatrogènie (chirurgie, CPRE
2)), cholangite à éosinophiles, amylose, réaction du
greffon contre l’hôte, histiocytose X, mastocytose, compression veineuse due à une hypertension portale.
2)Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique +/- brossage, microbiopsie si suspicion de
cholangiocarcinome, +/- cholangiscopie, +/- traitement (dilatation, prothèse)
3)Enzyme de conversion de l’angiotensine, élevé
4)Epreuves fonctionnelles respiratoires

16. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
Sténose biliaire dominante (1/2)
Définition
•Voie biliaire principale < 1,5 mm
•Canal hépatique à 2 cm de la confluence <1 mm
Question majeure
• Bénigne ou maligne ?
1)


………………………………………………..……………………
1) Au cours de la CSP le risque de cholangiocarcinome est x par 400
par rapport à la population générale.
16Claude EUGÈNE

17. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
17Claude EUGÈNE
Quand suspecter un cholangiocarcinome ?
1)
Clinique Détérioration rapide: ictère, fièvre, amaigrissement
Biologie
Majoration de la cholestase (phosphatases alcaline, bilirubine)
Élévation du CA 19-9
2). Elévation du CA 125 (65%)
Imagerie

(IRM, scanner, échoendoscopie)
Masse / Sténose hilaire / Sténose biliaire distale
+/- dilatation d’amont, +/- métastase
Méthodes invasives
(CPRE
3), CPO
4))
Brossage + FISH
5) , microbiopsie
Cytologie (+ FISH
5)) Dysplasie de bas ou haut grade
Aneuploïdie
CarcinomeHistologie
1)Risque augmenté de cancer des voies biliaires : x par 400. Risque annuel : 2%. Risque
cumulé après 30 ans: 20%. Risque aussi de cancer de la vésicule (et du côlon). Certains
experts recommandent une surveillance par imagerie et dosage du CA 19-9.
2)Persistant après décompression biliaire
3)Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique
4)Cholangioscopie per os
5)Fluorescence in situ hybidization

18. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
Sténose biliaire dominante (2/2)
Approche du traitement
•Bili-IRM avant CPRE
1) à visée thérapeutique
•Dilatation au ballon ou stent
2)
…………………………………………………………………..
1) Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique +/-
brossage cytologique +/- biopsie (diagnostic différentiel :
cholangiocarcinome

2) Voir aussi https://www.slideshare.net/DocteurClaudeEugenDo/
cholangite-sclrosante-primitive d’après les recommandations
européennes publiées en 2017 (EASL J Hepatol 2017)
18Claude EUGÈNE

19. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
(CSP)
Histoire naturelle
- Hépatique
1)

Fluctuante, ictère, prurit, angiocholite

Sténose dominante (40%)

Cirrhose et cholangiocarcinome (15% à 20%)
- Colique

Pancolite, fluctuante, non corrélée à celle du foie
2)

Risque : cancer du colon
…………………………………………………………………………………………………….
1) Appréciée en particulier sur la biologie hépatique (phosphatases alcalines…)
2) La MICI (rectocolite hémorragique ou maladie de Crohn) peut précéder la CSP ou lui
succéder
19Claude EUGÈNE

20. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
Pronostic (1/2)
- Variable et imprévisible
- Durée médiane avant transplantation ou décès discordante :
- 10 à 12 ans
1)

- > 20 ans
2)

- Phosphatases alcalines < 1,5 N au long cours (1 ou 2 ans)

=> bon pronostic
- Rôle du stade de fibrose
3)
-
Nécessité d’une transplantation : environ 15% des patients
………………………………………………………………………………………………………………………………….
1) Chiffre peut-être majoré par les centres tertiaires (recrutent les cas les plus graves).
2) Étude plus récente d’une population hollandaise.
3) Éventuellement évaluable par des marqueurs sanguins spécifiques de fibrose (score ELF).
20Claude EUGÈNE

21. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
(CSP)
Pronostic (2/2)
Forme intra-hépatique
(petits canaux biliaires / « small duct PSC »)
- Augmentation des phosphatases alcalines
- Cholangiographie normale
- Atteinte des petits canaux biliaires sur les biopsies du foie
Meilleur pronostic
- Maladie rarement sévère
- Pas de cholangiocarcinome
21Claude EUGÈNE

22. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
(CSP)
Quelle surveillance ?
•Imagerie hépatique et CA 19-9 : annuel
•Echogragphie vésicule : annuel
•Coloscopie + biopsies : 

- Annuelle si MICI
1) (+)

- Sinon tous les 5 ans
…………………………………………………………….…
1) Rectocolite hémorragique (+++) et maladie de Crohn
22Claude EUGÈNE

23. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
Traitement (1/3)
1) Il n’existe pas actuellement (2017) de médicament ayant démontré

une augmentation de la survie.
2) Corticothérapie et immunosuppresseurs
1) : peu ou pas efficaces
3) Acide ursodésoxycholique (AUDC)
2)

- Multiples études contrôlées : « efficace » sur la biologie, mais seulement…

=> action prouvée sur phosphatases alcalines, bilirubine, albuminémie

=> mais pas sur mortalité, transplantation, progression histologique

- Quelle dose ?

=> 15 à 20 mg/kg ?

=> 28-30 mg/kg = semble augmenter la mortalité !


…………………………………………….……………………………………………..………..
1) Penicillamine, methotrexate +/- AUDC, budesonide ou prednisone (sauf pour la cholangite à IgG4), ethanercept,
mycophenolate mofetil +/- AUDC, tacrolimus, infliximab… (mais nombre de patients parfois limité et suivi souvent peu long).
2) L’AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) ne recommande pas l’administration d’AUDC. L’EASL
(European Association for the Study of the Lver) admet un certain effet d’un traitement à doses peu élevées (15-20 mg/j).
Une posologie modérée semble bénéfique à d’autres experts.
23Claude EUGÈNE

24. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
Traitement (2/3) : transplantation hépatique(TH)
1) 2) 3)
Seule méthode augmentant la survie
de façon certaine
Jusqu’à 80% de survie à 5 ans
Cependant la maladie peut récidiver dans environ 25% des cas
……………………………………………………………………………………………………………………
1) Dans certains centres, environ 40% des patients bénéficieront finalement d’une TH.
2) Controversée en cas de cholangiocarcinome (CCK), une étude a montré une survie sans récidive
à 5 ans dans 65% des cas après une TH pour CCK péri-hilaire, après chimiothérapie néo-adjuvante
et radiothérapie.
3) La TH ne dispense pas de poursuivre les coloscopies de dépistage en cas de rectocolite
hémorragique ou maladie de Crohn associée.
……………………………………………………………………………………………………………………
Sténose biliaire prédominante: cf diapos précédentes
24Claude EUGÈNE

25. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE
Traitement (3/3) : nouveaux espoirs ?
- Acide obéticholique (AOC)
Un ligand du récepteur farnesoid X (RFX)

Le RFX a un rôle crucial sur les acides biliaires

L’AOC est agoniste du RFX,

Il a une efficacité (déjà) prouvée dans une autre maladie

cholestatique, la cholangite biliaire primitive (CBP)
1)
- Modifier le microbiote intestinal ?

La prise de vancomycine a pu améliorer le bilan hépatique…

Transplantation fécale…

- Nombreux autres essais en cours
2)
………………………..………………………………….……
1) Appelée auparavant cirrhose biliaire primitive
2) Cités en particulier par Ali et Lindor, Clin Liver Disease 2017.
25Claude EUGÈNE

26. RÉFÉRENCES
Karlsen TH, Folseraas T, Thornburn D et al. Primary sclerosing cholangitis - a comprehensive review. J
Hepatol 2017;67:1298-1323.
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of Liver
(EASL) Clinical Guideline. Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2017;66:1265-1281.
Chapman RW. Update on primary sclerosing cholangitis. Clin Liver Disease 2017;9:107-110.
Lazaridis KN, LaRusso NF. Primary sclerosing cholangitis. New Engl J Med 2016;375:1161-1170.
Ali AH, Lindor KD. Novel treatments in primary sclerosing cholangitis. Clin Liver Disease 2016;8:132-135.
Tabibian JH, Lindor KD. Ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis: if withdrawal is bad, then
administration is good (right ?). Hepatology 2014;60:785-788.
EASL Clinical Practice Guidelines. Management of cholestatic liver disease. J Hepatol 2009;51:237-257.
26Claude EUGÈNE