Cirrosis biliar primaria

Padecimiento crónico, colestasico, autoinmune del hígado caracterizado por inflamación y destrucción progresiva de las células epiteliales de los conductos biliares intrahepaticos de pequeño y mediano calibre, ocasionando cirrosis y falla hepática.

1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE
ZACATECAS
UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA HUMANA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
“Francisco García Salinas”
Extensión Fresnillo
 
PATOLOGIA CLINICA II
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
Grupo: 6° “A”
Docente: Dr. Carlos Alberto Rocha Rodríguez
Alumno: Abraham Alejandro Santillán Cortés

2. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
CBP
Padecimiento crónico, colestasico, autoinmune del hígado
caracterizado por inflamación y destrucción progresiva de las
células epiteliales de los conductos biliares intrahepaticos de
pequeño y mediano calibre, ocasionando cirrosis y falla
hepática.

5. EPIDEMIOLOGIA
POCO COMUN
Incidencia de 4-30c/millon
Prevalencia 19-402c/millon
>Frecuencia en Mujeres en la 5ta Década
Px con CBP: tienen 3-15 veces >Frecuencia de
padecimientos autoinmunes.

6. ENFERMEDADES AUTOINMUNES
ASOCIADAS
a)Queratoconjuntivitis (72-100%)
b)Enfermedad tiroidea Autoinmune (15-20%)
c)Artritis (4-42%), Sx. sjogren
d)Fenómeno de Raynaud (9%)
e)Esclerodermia (15-20%)
f)Enfermedades cutaneas (liquen plano,
lupus discoide, penfigo) (50-60%)

7. ETIOLOGIA
AUTOANTICUERPOS
1.ANTIMITOCONDRIALES (AMA) 90-95%
2.ANTINUCLEARES (AAN) 52%
GENETICA
CELULAS T
MIMETISMO MOLECULAR
COLANGIOCITOS

8. ANTIMITOCONDRIALES
Parte del complejo 2-oxoacido deshidrogenasa
(2OADC), CATALIZA la descarboxilacion
oxidativa de alfa-cetoacidos.

9. Sub. E2 Complejo piruvato Deshidrogenasa (PDC-E2)
Sub. E2 Polimero de 2OADC (BCOADC-E2)
Sub. E2 del Complejo oxoglutarato deshidrogenasa (OGDC-E2)
Proteina de union a hidolipoamida deshidrogenasa (E3BP).
A
N
T
I
M
I
T
O
C
O
N
D
R
I
A
L
E
S

10. ANTINUCLEARES
GP210 (10-40%) POSITIVOS
GP210 (50%) NEGATIVOS
PROTEINA NUCLEAR p62 (25%)
Sp100 (20-30%): ES ALTAMENTE ESPECIFICA PARA CBP
Presencia de anti-Gp210 y p62 son mutuamente excluyentes
CONFRIMAN DIAGNOSTICO anti-gp210 y Sp100 juntas.

11. Otros ANTICUERPOS
Los Px con CBP tmabien pueden presentar:
Factor reumatoride (70%)
Anticuerpos anti-musculo liso (66%)
Anticuerpos antitiroideos (antimicrosomal u antitiroglobulina
41%)
Anticuerpos anti-proteina asociada a leucemia promielociticaq.

12. GENETICA
CBP en familiares de primer grado 100 veces >
En mas de una generación la segunda presentara el trastorno
a edad mas temprana y mas acelerado.
haplotipos- DRB1ª0801 EUROPA
DRB1ª0803 JAPON
HLA-DQB1, IL12A, IL12RB2, and to a minor extent,
STAT4

13. Sustancias químicas extrañas (xenobióticos)
pueden alterar o bien formar un complejo o
proteína.

14. CELULAS T
Linfocitos T autor reactivos
CD4+ Y TCRαβ+
CD8
Relación CD4/CD8 2:2.5
Expresando IFN-γ, IL4 e IL6

15. MIMETISMO MOLECULAR
Celulas T tienen una reaccion cruzada con
E. coli u otros peptidos bacterianos de
PDC-E2.

16. COLANGIOCITOS
Teoría en que los AMA reaccionan con
PDE-E2 de la membrana del colangiocito
o con un antigeno extrinseco y esos
colangiocitos funcionan como celulas
presentadoras. Activando CD4+.

17. 2 IMPORTANTES OBSERVACIONES EN LA
PATOGENIA
1.-, La aparición de AMA antes de la enfermedad hepática
sugiere que la pérdida de la tolerancia a la auto antígeno
mitocondrial es un evento temprano y podría ser independiente
del desarrollo de la enfermedad hepática.
2.- Aunque el autoantígeno está presente de forma ubicua en
todos células nucleadas, la respuesta inmune se limita a
células epiteliales de los conductos biliares intrahepáticos y, en
menor grado, a las células de glándulas salivales y lacrimales.

19. CUADRO CLINICO
TRIADA de CBP
1.Fatiga (70%): Se asocia a disminución cognitiva y
emocional,. Depresión, alteraciones sensoriales, y
autonómicas así como somnolencia.
2.Prurito (50-60%) sin cambios cutáneos y no tiene
relación alguna con los cambios histopatologicos de la
enfermedad.
3.Ictericia (10%): debida a la colestasis. Y signo
tardío que anuncia la etapa histológica avanzada.

20. somnolencia diurna
excesiva

21. PRURITO

22. Sustancias PRURITOGENICAS
Los antagonistas opioides se utilizan actualmente para
tratar este síntoma.

23. ICTERICIA

24. Conforme avanza la enfermedad los
pacientes desarrollan falla hepática e
hipertensión portal.

25. CUADRO CLINICO
Sintomáticos (78%)
Fatiga (70%)
Prurito(50-60%)
Ictericia (10%)
Hiperpigmentacion cutánea (25%)
Hepatomegalia (25%)
Esplenomegalia (15%)
Xantomas (10%)
Ascitis (9%)
Varices esofagicas (28%)
osteopenia (33%)
osteoporosis (11%).
HIPERCOLESTEROLEMIA: por aumento de HDL NO reuqiere estatinas.
Sx de sequedad generalizada (sicca compolex)
alteración de la homeostasis de manganeso dentro de la SNC. la fatiga en
CBP se caracteriza típicamente como somnolencia diurna excesiva y
pueden poner en peligro la calidad de vida.

26. xantomas

28. DX
El diagnóstico puede ser establecido si dos de los
tres criterios objetivos:
1)Concentración en suero de AMA de 01:40 o
superior. 95% de los px.
2)Aumento inexplicable de fosfatasa alcalina de al
menos 1.5 a 20 veces durante más de 24 semanas.
3)Hallazgos histológicos, específicamente colangitis
no supurativa y lesiones de las vías biliares
interlobulares

29. Sospechar en hallazgos de la
colestasis crónica con concentraciones
elevadas de fosfatasa alcalina.
Aumentado cantidades de
aminotransferasas (1-5 veces) y las
inmunoglobulinas (principalmente
IgM hasta un 80%)

30. Cuadro clínico
Niveles séricos altos o variables de Bilirrubinas:
corresponde al avance de la enfermedad y excelente parámetro de
supervivencia.
Elevación Velocidad de sedimentación Globular
(VSG)
Inmunofluorescencia
inmunoblot (AMA`s y AAN`s) mas especifico y sensible
USG: de vías biliares (colestasis de etiología no determinada).
Colangiografia retrograda endoscópica (descartar
obstrucciones)
TAC abdominal
RM
Biopsia: 4 estadios histológicos (ludwin/criterios de Scheuer)

31. Causa más común de ictericia aguda; +
prurito.
Se acompaña de prurito.
=DHCA
FA y GGT – x10-20, excepto en
Obstrucción Completa.
FA = 120UI x10-20 GGT = 40UI x10-20

32. D x d i f e r e n c i a l

34. Hallazgos histológicos de CBP
clasificados en etapas I a IV de acuerdo a
los criterios de Scheuer
ESTADIO I Lesión ductal florida
ESTADIO II Proliferación ductural
ESTADIO III Fibrosis septal y en
puente
Estadio IV Cirrosis

38. AMA siguen siendo el sello distintivo de
diagnóstico en la mayoría de los casos y
permitir la detección de pacientes
asintomáticos. individuos sintomáticos
suelen estar presentes, ya sea con el
prurito o la fatiga y, más raramente, ya
sea con ictericia o complicaciones de la
cirrosis.

39. Dx Diferencial
Colangitis esclerosante primaria: individuos con cirrosis biliar primaria AMA-
negativo (actualmente sinónimo de colangitis autoinmune) diagnosticado en base a las
concentraciones anormales de la fosfatasa alcalina y el hígado hallazgos histológicos
manifiestan un curso similar a su contraparte.
Hepatitis Autoinmune: (diferenciar entre valores bioquimicos, serologicos,
histologicos. Puede curasr con colestasis, AMA con titulos bajos, Alt, en vias biliares
intrahepaticas.)
Hepatitis viral
Colestasis secundaria a obstruccion de vias biliares o a
farmacos.

40. TX
Prevenir procesos en etapas tempranas.
Estadios avanzados tratar complicaciones
a)Osteoporosis
b)Déficit de vitaminas
c)Prurito
d)Hipertensión Portal.
Único Tx curativo TRASPLANTE sobrevida
cercana 75% a 5 años.

41. MEDICAMENTOS QUE MODIFICAN LA
SOBREVIDA
INMUNOSUPRESORES: no han demostrado ser efectivos.
Colchicina: evita el ensamble de microtúbulos e interfiere con
la secreción colágeno “antifibrotico”, mejora los parámetros de
laboratorio en CBP per no favorece en la mejoría del punto de
vista histopatologico ya que no previene la cirrosis.
A. Ursodexocicolico (13-15mg/kg/dia: retrasa el proceso de
enfermedad e incrementa la sobrevida).

42. Mec. Acción de A. Ursodesoxicolìco
1.- Favorece la formación de ácidos biliares hidrofilicos que son
menos tóxicos para los colangiocitos.
2.- Inhibe la apoptosis de los hepatocitos y promueve la
exocitosis y el transporte canalicular.
3.- Favorece la eliminación de los ácidos biliares tóxicos.

43. INDICACIONES PARA TRASPLANTE
HÈPATICO
I.Enfermedad hepática terminal
II.Insuficiencia hepática
III.Pobre calidad de vida debido a manifestaciones clínicas
IV.Complicaciones como prurito intratable
V.Osteoporosis grave.

44. PRONOSTICO
CBP no tratada sobrevida= 15-20 años.
Niveles de Bilirrubina= >10mg/dL reduce la sobrevida
a 2 años.
Edad
Niveles séricos de albumina
Tiempo de protrombina
Edema.
Trasplante hepatico sobrevida CBP 74% a 2 años.
Si recibio terapia con A. ursodexocicolico antes del
trasplante = 83%-1 año, 78%- 5años, 67% a 10 años.

45. BIBLIOGRAFIA
Selmi C. L Bowlus C. Gershwin M E. Coppel L R. Primary biliary
cirrhosis. Published Online April 28, 2011.
DOI:10.1016/S01406736(10)61965-4. Vol 377 May 7, 2011. Lancet
2011; 377: 1600–09
Dr. Contreras Omaña Raul. Gastroenterología y Hepatología.
Volumen 2, Editorial Zarpra, 2013. Capitulo 19: “Cirrosis Biliar
Primaria”, Pags 243-260.
Villalobos Pérez José de Jesús. GASTROENTEROLOGIA . 5ta
Edición 2006. Editorial Méndez Editores. México DF. SECCION VIII
HIGADO: Capitulo 83 “Enfermedades Colestasicas del Higado:
Cirrosis Biliar primaria y Colangitis esclerosante primaria”. Pags 525-
532.

46. MEDICAMENTOS QUE
MEJORAN LA CALIDAD DE
VIDA.

47. Los tratamientos médicos actuales para el prurito en
pacientes con cirrosis biliar primaria
Colestiramina (VO, hasta 16 g subdividido en 4DxDia+comida; separar a partir
de ácido ursodesoxicólico por 2 h)
Rifampicina (VO, 600 mg/diaX6 meses) (150-300mg/12hrs).
Sertralina (VO; 75-100 mg al día)
ANTAGONISTAS DE OPIÁCEOS (empleo delicado y no fácilmente
disponibles)
Naloxona (infusión IV continua, la vida media muy corta;
0 · 2-0 · 4 mg kg? ¹ min? ¹)
Nalmefeno (VO; 2 mg/12Hrs con un aumento gradual hasta 20 mg/12Hrs
Naltrexona (VO; 50 mg/12Hrs en el primer día y posteriormente 1c/24Hrs)
TRATAMIENTOS ANECDÓTICOS PARA EL PRURITO INTRATABLE
Dronabinol (una dosis de 5 mg por la noche)

48. Los tratamientos médicos actuales para la pérdida ósea en
pacientes con cirrosis biliar primaria
Osteopenia y osteoporosis
Prevención
Vitamina D3 oral (indicado800UI/dia)
La suplementacion carbonato de calcio (1-1.5g/dia)
Vitaminas liposolubles (A,D, E y K).
Tratamiento
Los estrógenos (pocos datos, pero reflexiva FEP; algunas
preocupaciones de seguridad)
El etidronato (indicado en caso de concomitante con corticosteroides
administración)
El alendronato (70mg/sem) (pocos datos, pero eficaz y seguro)