CIRROSIS HEPATICA

Instituto Politécnico Nacional

1. Cirrosis hepática Instituto Politécnico Nacional Hospital General Regional 200 IMSS

2. Anatomía, Víscera abdominal mas grande. Mide aprox. 26cm transversal x 15 cm AP x 8cm de grosor Peso aprox.: 2000g Color: rojo pardo. Situación: hipocondrio derecho, debajo del diafragma, rodeado por capsula de Glisson . Anatomía funcional: partición del órgano en dos mitades, el límite corre desde el borde derecho de la vesícula hasta el borde izquierdo de la vena cava, es la línea vesícula biliar-cava o línea de Seregé-Cantlié

3. Irrigación que depende de 2 sistemas . Arterial hepática 25% de aporte . Vena porta 75% del aporte.

4. Acino hepático. Masa ovoide de células hepáticas que rodean a cada arteriola, vénula y conductillo biliar terminal. Unidad funcional del hígado .

5. Término médico. Liver cirrhosis . Enfermedad crónica del hígado caracterizada por fibrosis difusa con destrucción del parénquima hepático y regeneración nodular. Es el final común de muchas enfermedades crónica del hígado, y tiene graves repercusiones clínicas, tales como hemorragia digestiva por hipertensión portal, ascitis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular . Real Academia Nacional de Medicina, 2011.

6. Enfermedad asociada a falla hepática, se caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversión de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepáticas de diferentes causas. Diagnostico y tratamiento de la insuficiencia hepática crónica, iMSS-038-08 Término médico.

7. Antecedentes. “Color café naranja” Renné Laennec , finales del siglo XIX. Apariencia nodular y coloración del hígado de pacientes que padecían esta enfermedad, se le atribuyo únicamente al etilismo crónico e intenso.

8. Epidemiologia. En México se mantiene como una de las diez causas de muerte tanto en hombres como en mujeres. En 2013, mas de 23, 000 personas murieron por cirrosis hepática, casi tres cuartas partes de las cuales eran del sexo masculino. Cifras superiores que el resto del país en Veracruz, Puebla y Yucatán. Informe sobre la salud de los mexicanos 2015, diagnostico general de salud poblacional .

9. Epidemiologia. Más frecuente en sexo masculino. Se asocia al alcoholismo. Infección crónica por virus de hepatitis C y B: 20%y 14% respectivamente. En sexo femenino frecuente por hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria.

10. Etiología. Consumo excesivo de alcohol. Infección crónica por los virus de la hepatitis B y C. Hemocromatosis hereditaria. Enfermedad de Wilson. Hepatitis autoinmune. Esteatohepatitis no alcohólica. Colestasis obstructivas crónicas. Obstrucción crónica del drenaje venoso. Toxicidad por fármacos ( Metotrexato , metildopa , vitamina A, etc .). En los niños la causa más frecuente por anormalidad congénita de la vía biliar (atresia de vía biliar, enfermedad de Alagille , enfermedad de Byler ). Cuando no es posible determinar el factor etiológico (5%) se denomina cirrosis criptogenética .

11. Fisiopatología.

12. Clínica. Síntomas generales. Astenia/adinamia Signos cutáneos- ungueales Arañas vasculares/ Telangiectasias /Hipertrofia parotídea/Contractura de Dupuytren / Acropaquia /Uñas en vidrio de reloj/Desaparición de la lúnula.

13. Exploración abdominal. Hepatomegalia/Esplenomegalia Alteraciones endocrinas. Atrofia testicular/Disminución de libido/Ginecomastia/Amenorrea/Anormalidad de la distribución de vello (axilas y pubis)

14. Manifestaciones hemorrágicas. Equimosis/Gingivorragias/Epistaxis/Hemorragia de tubo digestivo alto y/o bajo Exámenes de laboratorio. Disminución de la síntesis: Hipoalbuminemia Hipocolesterolemia Descenso de la tasa de pro trombina

15. Anormalidad de la depuración. Hipergammaglobulinemia Otras alteraciones. Hiperbillirubinemia Hipertransaminasemia Aumento de gammaglutamil transpeptidasa

16. Diagnostico. Examen histológico. Ecografía abdominal: puede revelar cambios que ahorren la practica de biopsia hepática (contorno nodular, hipertensión portal, aumento de calibre de vena porta >12 mm de diámetro, circulación colateral y esplenomegalia). Biopsia: casos en donde las pruebas indirectas no aseguran la existencia de cirrosis establecida.

17. La biopsia hepática es necesaria para la evaluación de la hepatitis crónica. Su utilidad reside en la valoración del grado de inflamación y fibrosis del paciente con hepatitis crónica.

18. Clasificación. Child-Turcotte-Pugh . Puntuación: A 5-6 puntos B 7-9 puntos C 10-15 puntos

19. Complicaciones. Encefalopatía: Serie de cambios neuro-psiquiatricos que conllevan al deterioro del estado de alerta. Se relaciona con el paso de amonio a través de la barrera hemato-encefalica generando neurotoxicidad directa. El amonio es producido por bacterias intestinales a través del proceso de digestión de proteínas.

20. Valoración clínica de los grados de EH Criterios de West-Haven. Evalúan la severidad y clasifica en cinco grados la encefalopatía hepática dependiendo del estado de conciencia y respaldado por la evaluación de otras funciones cerebrales afectadas incluyendo una evaluación subjetiva de las funciones intelectuales, personalidad, cambios del comportamiento y manifestaciones neuromusculares.

21. Clasificación. Tipo A ( asociada a falla hepática aguda). T ipo B ( asociada a corto-circuito porto-sistémico). Tipo C ( asociado a cirrosis ). Episódica: recurrente 2 o mas/ año , espontânea, sin factores precipitantes, precipitada: 1 factor identificado). Persistente: <4 semanas de duración . Mínima: cambios sutiles , se detectan em pruebas psicomotrices .

22. Retención hídrica. Manifestaciones principales : presencia de edema periférico y ascitis. La ascitis es liquido libre en la cavidad peritoneal (40% a 5 años de seguimiento), se asocia a hipertensión portal. Retención de sodio , se origina en la vasodilatación periférica, esto permite su retención, lo que condiciona una disminución del volumen efectivo circulante. Infección del liquido peritoneal por translocación espontaneo de bacterias a partir de focos a distancia (abdominales o urinarios)

23. Hipertensión portal. Se debe a la mayor resistencia al flujo sanguíneo a través del hígado, consecuencia de la alteración de la arquitectura del hígado. Manifestaciones: presencia de varices esofágicas o varices gástricas en fundus , duodenales y ectópicas en colon. Falla sintética: Hipoalbuminemia, prolongación de tiempos de coagulación con deficiencia de trombina.

24. Carcinoma hepatocelular . 6to cáncer mas prevalente. Dentro de las principales causas de muerte en pacientes cirróticos. Los pacientes con cirrosis tienen mayor riesgo de desarrollar este patología. Infección por virus de Hepatitis B es la principal causa. Vigilancia con USG cada 6 meses permite identificar el tumor en estadios tempranos, con posibilidades terapéuticas curativas

25. Sangrado variceal . Incidencia 2% por año en paciente sin varices al diagnostico. 5% con varices pequeñas 15% en varices grandes . Aproximadamente el 50% de paciente crónicos desarrollan varices. La clasificación de Child-Pugh , indica el riesgo de sangrado. Según el gradiente de presión portal, el riesgo de sangrado variceal solo se presenta cuando esta es > 12 mm Hg, La rotura de varices esofágicas causa 60 a 70% del sangrado de tubo digestivo alto en pacientes cirróticos. El tratamiento endoscópico alcanza un control de sangrado en 75% aprox.

26. Pronóstico . Índice de MELD 0,957 x log e (creatinina mg/ dL ) + 0,38 x log e (bilirrubina mg/ dL ) + 1,120 x log e (INR) + 0,643 x 10 Útil para determinar el pronostico y para priorizar a los pacientes en espera de trasplante.

27. Tratamiento. Encaminado a evitar el facto etiológico, si es posible y posteriormente al manejo integral. Evitar bebidas alcohólicas Reposo Dieta para hepatópata con 0.5 gr. de proteínas por Kg. de peso y restricción de sodio de acuerdo a los electrolitos urinarios, restricción de líquidos a 1200 ml en 24 h. Polivitaminicos y suplementos alimenticios Diurético (en caso de ascitis) con doble esquema ( espironolactona y furosemida) 100 mgs-40 mg en dosis única por las mañanas ajustando de acuerdo a respuesta. Betabloquadores (propanolol, nadolol ) ajustando la dosis de acuerdo a la disminución basal de la frecuencia cardiaca (menor a 25%), evitando bradicardia sintomática (<55 X”) Tratamiento endoscópico para varices esofágicas y gástricas (escleroterapia o ligadura)

28. Referencias. Vanesa Bernal, Cirrosis hepática, Unidad de gastroenterología y hepatología, Hospital de San Jorge, Huesca, España, 2010. Guías diagnosticas de Gastroenterología, Hospital G eneral de México, 2015, México. Villalobos Pérez José de Jesús, Gastroenterología, Méndez editores, México, D.F., 2006. Diagnostico y tratamiento de insuficiencia hepática crónica, guía de practica clínica, IMSS-038-08.