Cirugía de la Obstrucción Intestinal

1. Obstrucci ón intestinal

2. Obstrucción intestestinal

3. Epidemiología 75% de las oclusiones del ID son por adherencias intrabdominales relacionadas con una intervención Qx previa de abdomen Adherencias Neoplasias Hernias Enfermedad de Crohn Vólvulo

4. Ileo mecánico 1.- Simple 2.- Estrangulada

5. OCLUSION INTESTINAL MECANICA.

6. OCLUSION INTESTINAL MECANICA.

7. OCLUSION INTESTINAL MECANICA.

8. I leo paralítico .

9. SEUDO-OCLUSION INTESTINAL

10. ENFERMEDADES QUE PRODUCEN SEUDO OCLUSION INTESTINAL: ESCLERODERMIA. AMILOIDOSIS . HIPOTIROIDISMO. DIABETES MELLITUS. FEOCROMOCITOMA. PARKINSON HIRSHPRUNG. CHAGAS. INTOXICACION POR PLOMO. ANTIDEPRESIVOS. ABUSO DE CATARTICOS. HIPOPOTASEMIA . UREMIA . TRAUMA DE LA MEDULA ESPINAL.

11. Fisiopatologia Ausencia de motilidad

12. Fisiopatologia

13. Clínica

14. DOLOR

15. DISTENSIÓN ABDOMINAL.

16. VOMITOS

17. AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES

18. OBJETIVOS

19. Elementos importantes a tomar en cuenta

20. Serie abdominal Hallazgo más especifico en el caso de una obstrucción en ID

21. TAC Valoración global del abdomen Revela la causa de la obstrucción Pacientes que manifiestan padecimientos agudos del abdomen

22. TAC

23. Serie de ID Obstrucción del ID de grado bajo o parcial Requieren labor mas intensa Se ejecutan con menos rapidez que la TAC Proporcionan mayor sensibilidad en causas luminales y murales (tumores primarios de ID)

24. Enteroclisis Rara vez en casos agudos Mas sensible que series de ID para detectar obstrucción parciales

25. TRATAMIENTO

26. TRATAMIENTO Reanimación con líquidos Administración por vía intravenosa de soluciones isotónicas Vigilar diuresis

27. TRATAMIENTO Es común administrar antibióticos de amplio espectro ya que puede ocurrir translocación bacteriana Extraer constantemente aire y líquido del estomago mediante sonda NG

28. TRATAMIENTO Para reducir al mínimo el peligro de estrangulamiento del intestino Morbilidad y mortalidad Signos clínicos, laboratorio y de imagen no permiten diferenciar entre una O. simple y una con estrngulamiento El tratamiento estándar es una cirugía inmediata

29. TRATAMIENTO El procedimiento quirúrgico depende de la causa de la obstrucción

30. TRATAMIENTO Es necesario examinar el intestino afectado y resecar lo que no sea viable

31. TRATAMIENTO Si el paciente esta estable termodinámicamente Se resecan tramos cortos de intestino cuya viabilidad es dudosa y se realiza anastomosis primaria del intestino restante

32. TRATAMIENTO Si existe alguna duda sobre la viabilidad de una porción grande de intestino, se hace un esfuerzo para preservar el tejido intestinal

33. TRATAMIENTO Las excepciones de indicación de una operación inmediata por obstrucción intestinal son:

34. TRATAMIENTO Es poco probable que una obstrucción parcial cause estrangulamiento Esta documentado que el tratamiento no quirúrgico tiene éxito en 65 a 81 % de pacientes con obstrucción parcial Se recomienda un intento de resolución no quirúrgico

35. TRATAMIENTO D ebe operarse los pacientes con obstrucción intestinal parcial cuyos síntomas no mejoren en el transcurso de 48 horas después de iniciar el tratamiento no quirúrgico

36. Isquemia Mesentèrica

37. Isquemia Mesentérica

38. Alta Mortalidad alrededor de 30 a 90% según etiología. Responsable de menos de 1 / 1 000 ingresos hospitalarios Alta morbilidad 33% de los casos so diagnosticaron antes de la muerte.

39. El flujo sanguìneo esplacnico aumenta el 10% del GC en reposo hasta el 35% después de una comida abundante. Cuando las demandas superan la capacidad de la circulaciòn mesentèrica a causa de lesiones intrìnsecas o extrìnsecas  intestino es isquèmico  mucosa es vulnerable a la insuficiencia del flujo

40. El diagnostico se establece con frecuencia por exclusión después de eliminar posibilidades habituales. Sìntoma principal dolor, como queja vaga que se confunde con otros diagnòsticos

41. Sìntomas adicionales inespecìficos: Nauseas Vomito Diarrea meteorismo

42. Diagnostico Diferencial Enfermedad ulcerosa Obstrucción intestinal Complicaciones de Colelitiasis Pancreatitis Enf. Inflamatoria Intestinal Apendicitis Diverticulitis Gastroenteritis

43. Exámenes de Laboratorio Aumento del anión gap Aumento de lactato Leucocitosis Como reflejo del metabolismo anaerobio continuo, sugieren un proceso isquémico. Exámenes de Gabinete Angiografía de Tomografía Computarizada (ATC) Ecografía Dúplex Angiografía de Resonancia Magnética (ARM)

44. TIPOS DE ISQUEMIA MESENTERICA

45. Embolica La causa mas habitual, aproximadamente 30 al 50% de los casos Factores de Riesgo Fibrilación auricular. Infarto de Miocardio con alteración subsiguiente del movimiento parietal. Defectos cardiacos estructurales.

46. De naturaleza aguda con progresión rápida de los síntomas. Dolor intenso de inicio brusco, EF: falta de signos peritoneales ( pueden aparecer después del desarrollo del infarto intestinal) . Conlleva a un mal pronostico Los retrasos frecuentes en el Dx. contribuye todo esto a la alta tasa de mortalidad con 70% para embolias viscerales

47. 3ra parte de los pacientes con enfermedad embolica presentan la triada: Dolor abdominal Heces con sangre Fiebre

48. Factores de riesgo Que estén combinados con ateroesclerosis y dolor abdominal debe de ser objeto de inv. rápida que no sugieran otro diagnostico.

49. Trombotica del flujo arterial Del flujo arterial representa del 15 al 30% de los casos Es el mas nocivo de los diversos tipos Mortalidad del 90% La mayoría de los Px tienen antecedentes de isquemia mesentérica crónica acompañados de: Perdida de peso Dolor abdominal Temor a la comida antes del episodio agudo

50. Trombótica del flujo venoso Es una minoría y se asocia con Tzs de mortalidad de 20-50% Se asocia con: cirrosis HTP Neoplasias malignas Pancratitis Anticonceptivos orales Hipercoagulabilidad del factor V Deficiencia de proteína C Mutación de protombina Cirugías recientes

51. La mitad de los Px han presentado trombosis venosa profunda o embolia pulmonar Puede ser: aguda o crónica Aguda: dolor mas prominete que resulta mas probable en infarto de intestino Crónica: rara vez tiene dolor, pb desarrollo de varices esofágicas o gástricas Se debe considerar y descartar pronto en el px

52. Isquemia no oclusiva En estados de bajo flujo En ausencia de oclusión arterial o venosa Los Pxs con ateroesclerosis pueden presentar placas en AMS, AMI, EC (eje celiaco). La prebalencia oscila entre 30-50% La mayoria permanecen asintomaticas Incidencia es inferior al 0.01% en población en gral .

53. Factores contribuyentes Uso de vasópresores Digitalicos Cocaína Estas sustancias exacerban las lesiones persistentes

54. Isquemia mesentérica crónica Se presenta con: Dolor abdominal postprandial Perdida de peso asociada Con un desequilibrio entre el suministro y demanda Mujeres se afectas con mayor frecuencia que los hombres

55. Sepresenta mujer caquectica en la 6ta o 7ma decada de la vida EF puede revelar un soplo epigastrico en el 48-63% de pxs Esto indica un flujo turbulento a travez del área de estenosis vascular Antecedentes de tabaquismo, enfermedad vascular periférica e HTA Ciclos de dismotilidad vesicular, gastroparecia o ulcera gastrica , como relejo de enf. EC

56. La compresión extrínseca del EC puede conducir a IM en la mayoria de los casos por la compresión del diafragma sobre el EC El Sx mas frecuente en mujeres: Sx de ligamento arqueado medio o sx de compresión celiaca El Dx es en pax jovenes con dolor abdominal inexplicado y normalidad de la endoscopia alta y de los estudios de Lab . Hepaticos, pancreaticos, gastricos, sobre todo en px que presentan soplo abdominal por obstrucción parcial de EC

57. Dx isquemia mesenterica Gomez esquivel rodrigo

58. Los sintomas y signos que expresan la existencia de IMA  anuncian un mal pronostico mortalidad >70% Signos peritoneales leucocitosis elevación de la fosfatasa alcalina LDH amilasa acidosis metabólica íleo en la Rx simple

59. Postulados dolor abdominal agudo de intensidad desproporcionada en relación con los hallazgos detectados en el examen físico.

60. Postulados 2.- dolor desproporcionado + Arritmias insuficiencia cardíaca mal controlada infarto de miocardio reciente hipotensión o  IMA de origen arterial déficit de antitrombina III déficit de proteína C o de proteína S policitemia vera

61. Postulados 3.- Dolor ausente en 25% de los casos con isquemia no oclusiva distensión abdominal no explicada por otra causa

62. Laboratorio fosfatasa alcalina LDH amilasa acidosis láctica

63. Radiología simple de abdomen asas dilatadas impresiones dactilares ( thumb-printing )

64. Angiografia Examen de confirmacion Estándar de oro actualmente desplazado por la TAC  análisis detallado del flujo vascular Tecnica invasiva Disponibilidad de un especialista No existe en departamento de urgencias  modalidad diagnostica opcion terapeutica

65. aortografía con proyecciones anteriores y laterales Las proyecciones anteriores, son usadas para el diagnóstico de la isquemia causada por perfusión insuficiente

66. Cuando la angiografía sugiere isquemia sin oclusión, se puede emplear la infusión intraarterial de vasodilatadores, como la papaverina o la prostaglandina E1 para elevar el flujo sanguíneo

67. Tomografía computarizada engrosamiento de la pared hiperplasia de la mucosa aire intramural dilatación gas venoso portal

68. Tratamiento Con base en el protocolo de estudio “Abordaje angiográfico y quirúrgico en isquemia mesentérica aguda” Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno

69. Etapa I- de reanimación Se restituye volumen al paciente por vía parenteral a través de líquidos, plasma y/o sangre de acuerdo al déficit que presente. Antibióticos parenterales. Sonda nasogástrica, urinaria y catéter central para medición de líquido gastrointestinal, urinario y de la presión venosa central. Exámenes de laboratorio . Si se reconoce la causa de predisposición debe empezar a tratarse. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno

70. Anticoagulación en perfusión con Heparina no fraccionada para permitir la titulación rápida si es necesaria la cirugía. Tratamiento quirúrgico esta indicado en todos los pacientes con signos de isquemia sea cual sea la etiología subyacente.

71. Trombosis venosa mesentérica en ausencia de signos peritoneales sugestivos de necrosis intestinal puede controlarse con medidas no quirúrgicas. La gran mayoría requieren cirugía y resección intestinal de los segmentos infartados.

72. La anticoagulación a largo plazo es recomendable en pacientes con isquemia por TVM o embolia, con el fin de prevenir recidivas.

73. Etapa II- Diagnostica y terapéutica Radiografías simples de abdomen. Posteriormente angiografía mesentérica diagnóstica. De acuerdo con los hallazgos se le aplica una dosis en bolo de vasodilatador intraarterial (nitroglicerina o nimodipina ). Se toma un nuevo control angiográfico . Se deja un catéter a nivel de la AMS para la infusión continua del vasodilatador por 24 horas. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno

74. Resolver por un lado el vasoespasmo que presenta, no sólo en la isquemia no oclusiva, sino también en los casos de vasoespasmo reactivo que tiene lugar en la embolia o trombosis arterial o venosa mesentérica aguda. Evitar el daño por reperfusión. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno

75. Etapa III- Quirúrgica Consiste en realizar laparotomía exploradora con evaluación de todo el intestino delgado y grueso. Delimitación y diferenciación del tejido necrótico del isquémico o incluso del sano. De acuerdo al evento etiopatogénico, se realiza embolectomía, reconstrucción arterial o explora ción venosa . Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno

76. Tratamiento Quirúrgico

77. Isquemia mesentérica embolica aguda Restablecer la perfusión arterial con eliminación del embolo del vaso. Acceso hacia la AMS en la raíz del mesenterio intestinal. Arteriotomia transversa para extraer el embolo con catéter de embolectomía. Valoración de la viabilidad intestinal. Fluoresceina IV y revisión con lámpara de Wood y estudio Doppler. LAPE de revisión en 24-48 horas. Schwartz Principios de Circuía, Brunicardi F. Charles 9na Edición Mac Graw Hill

78. Isquemia mesentérica trombótica aguda Vasos con ateroesclerosis, a menudo arteria celiaca y AMS. Reconstrucción de estos vasos para corregir la obstrucción. Schwartz Principios de Circuía, Brunicardi F. Charles 9na Edición Mac Graw Hill

79. Derivación Mesentérica Insuficiencia arterial aguda o crónica se utiliza la derivación mesentérica. Anterógrada: desde aorta supraceliaca. Retrograda: desde vasos iliacos. Revascularización antes de la resección intestinal. Valorar si la restitución de flujo sanguíneo ha solucionado la isquemia.

80. Técnica Derivación anterógrada usar abordaje transabdominal. Acceso a la aorta mediante división del ligamento triangular sobre lóbulo izquierdo del hígado y división del pilar diafragmático.

81. Para practicar una derivación anterógrada se anastomosa un injerto bifurcado con sutura terminolateral a la arteria hepática común; la segunda rama se pasa por delante o por detrás hasta la arteria hepática común, y después sigue un curso retropancreático.

82. Derivación retrograda usando arterias iliacas como vasos de entrada. Apropiada en px con derivación anterógrada previa o aorta torácica no es apropiada para aportar el flujo. Menos complicada.

83. Técnica para la reparación mediante angioplastia con parche del tronco celíaco y la arteria mesentérica inferior. Orientación típica de una derivación retrógrada, que puede ser técnicamente más fácil de realizar que la derivación anterógrada, pero que está más predispuesta a la angulación

84. Tratamiento endovascular

85. Isquemia mesentérica crónica Dilatación con globo o colocación de endoprotesis. Isquemia mesentérica aguda El tx trombolítico con catéter. Administración intraarterial del fármaco trombolítico. Urocinasa . Capacidad de restablecer el flujo sanguíneo cuando se realiza en la 12 horas siguientes al comienzo de la sintomatología. Schwartz Principios de Circuía, Brunicardi F. Charles 9na Edición Mac Graw Hill

86. Isquemia mesentérica no oclusiva Farmacológico con cateterismo arterial mesentérico selectivo. Administración por goteo de fármacos vasodilatadores. Tolazolina o Papaverina (dosis intraarterial 30-60 mg/h). Resolucion del vasoespasmo y vigilar el estado hemodinámico del paciente. Schwartz Principios de Circuía, Brunicardi F. Charles 9na Edición Mac Graw Hill

87. Independientemente de si el paciente es sometido o no a cirugía , debe ser tratado en la unidad de cuidados intensivos. Este síndrome conlleva a una alta morbilidad y mortalidad que excede 60%. Respecto a la variedad oclusiva, la mortalidad oscila entre 47% y 100 %. Mortalidad global de 85 % correspondiendo 77% a embolismo y 96% a trombosis aguda. Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno

88. El pronóstico se correlaciona con los factores que influyen en la extensión de la necrosis del intestino. Mortalidad más alta son quienes tienen oclusión arterial proximal. Entre más prolongado sea el tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento, peor el pronóstico . Tratado de Cirugía General, Asociación Mexicana de Cirugía General , Consejo Mexicano de Cirugía General 2da Edición Manual Moderno