Cirugía de Recambio Protésico: Vastago

Cirugía de Recambio Protésico: Vastago

1. Cirugía de Revisión de PTC: Vástago Dra. Camila Azócar Sanhueza Residente Ortopedia y Traumatología Universidad de Chile – Instituto Traumatológico Equipo Cadera 1 Marzo 2015

2. PTC Cirugía de alta relación costo/beneficio Actualmente tiene una sobrevida de 10 – 20 años en el 90% de los pacientes Mayor PTC en personas jóvenes Mayor sobrevida de los pacientes  activos 50.000 revisiones al año en USA 2030  aumento en las PTC de 174% 2060  Revisiones serán el doble

3. Cirugía de Revisión Cirugía de larga duración y técnicamente demandante que requiere de planificación previa

4. Mantener el componente estable? Recambio solo de cotilo Luxación postop Recambio solo del vástago 21 % requirió recambio cotilo a los 14 años desde la revisión Causa:  Aflojamiento aséptico Cambiar ambos componentes Exposición adecuada Más alternativas en distintos tipos y tamaños de prótesis Mayor duración de ambos componentes  nuevos implantes Cambiar un solo componente Menor tiempo quirúrgico Menor perdida sanguínea Preservar stock óseo Menor costo Revisión de PTC

5. Osteolisis y aflojamiento (enfermedad de las partículas) C ausa más frecuente (55% de las revisiones) 20% de los recambios 5 – 15% cementación de tercera generación a 15 años Infección  Tasas de 0,5% - 7% Luxación  0 – 10% Fx periprotesica  0,1 – 2% Relacionados al paciente Aflojamiento – infección Partes blandas inadecuadas Pinzamiento Mala orientación de componentes Factores neurológicos del paciente Jóvenes activos Obesidad  Mayor aflojamiento Artritis inflamatoria, necrosis avascular , fracturas Causas de Recambio

6. Diagnóstico Clínica Dolor Inguinal – glúteo  Acetábulo Muslo  Femoral Al inicio de la actividad Comienza a utilizar apoyo Dismetría  Hundimiento del vástago Claudicación Inestabilidad

7. Diagnóstico Imagenología Estudio radiográfico seriado!! Rx Migración de los componentes ( Rx previas) Radiolucencia (osteolisis) Desgaste del inserto

8. Aflojamiento de Vástago Vastago cementado Posible  radiolucencia 50 – 100% Probable  radiolucencia completa Certeza  Subsidencia, fractura, radiolucencia completa >1cm Vástago no cementado Inestable  Líneas de radiolucencia no paralelas en la zona porosa, subsidencia, remodelación femoral

9. Diagnóstico Descartar infección Recuento GB VHS VPN 0,95 PCR  VPN 0.99 Citología de líquido articular  VPN 0.98 Procalcitonina  Sin ventaja sobre PCR Cintigrama óseo VPP 83% VPP 90%

10. ¿Quién es nuestro paciente? Malnutrición DM Corticoides – inmunosupresores Coagulación Paciente de alto riesgo Cirugía de alta complejidad UPC

11. Qué abordaje utilizamos? Factores a considerar Que implante se recambiará? Qué tipo de prótesis tiene el paciente? Cementada? Partes blandas  cicatriz previa Características del paciente  obesidad Experiencia del cirujano

12. Abordaje? Trans - glúteo  Hardinge Menor exposición de cotilo Difícil luxación de cabeza Mayor riesgo de fractura femoral Dificultad en espacio óseo reducido Buena exposición de canal femoral Difícil reinserción del glúteo medio  tejido cicatrizal Transtrocanterico No unión de trocánter 1 – 3% Músculos insertos

13. Abordaje? Abordaje posterior Más frecuente utilizado Buena exposición de ambos componentes Inestabilidad partes blandas Fx trocánter mayor

14. Abordaje? Anterior Plano internervioso Desinserción de glúteo medio y menor Mala visualización de pared y columna posterior acetábulo Muy difícil exposición de canal femoral Riesgo de Fx de trocánter y diáfisis  mayor cuando hay osteolisis  Solo en recambio exclusivo de cotilo cuando abordaje previo fue anterior

15. Abordaje?

16. Degeneración Muscular

17. Retiro del Vástago Osteotomía femoral Cemento muy distal Implante fijo Implante fracturado Largo del nuevo implante Largo mínimo que asegure fijación distal Implante seleccionado Calidad del hueso Corte adecuado  Sierra y brocado Síntesis con cerclaje Interposición cemento Injerto Planificación del largo de la osteotomía

18. Tipos de Osteotomías Corticotomía posterolateral Retiro de implante por punto de entrada cervical Vástagos aflojados Desde la entrada en cuello en contacto con implante hasta tip distal del implante Flap cortical (ventana cortical) Mayor exposición  vástago fijo Mínima desinserción del vasto lateral que se pueda

19. Tipos de Osteotomía Trocanterotomía extendida En continuidad con osteotomía de trocánter del abordaje Mantener inserciones musculares para mantener vasculatura del flap

20. Déficit Stock Óseo AAOS

21. D éficit Stock Óseo

22. D éficit de Stock óseo

23. D éficit Stock Óseo PTC Primaria PTC Revisi ón Cuello y Met áfisis Di áfisis

24. Opciones de Reconstrucción Objetivos Preservar hueso restante Fijación estable del implante Restaurar función de la cadera Estabilidad de la cadera Longitud de la extremidad

25. Opciones… Tipo I Cementada/no- cementada Apoyo metafisiario Tipo II Apoyo metafisiario No-cementada de apoyo diafisiario (porosidad completa ) M odulares apoyo diafisiario Tipo III A No-cementada de apoyo diafisiario (porosidad completa) Modulares de apoyo diafisiario Prótesis Habituales

26. Opciones… Tipo IIIB y IV  más controversia  desafío Vástagos cementados Modulares de reconstrucción ( megraprotesis ) Alloinjerto Sobrevida 69% a 10 años

27. Vástagos no Cementados No cementado de porosidad proximal Posibilidad de fijación biológica Paprosky tipo I No en pacientes con defecto óseo importante metafisiario Segmento esclerótico hipovascular No se logra buena fijación

28. Porosidad completa Anclaje diafisiario cilíndricas /c ónicas Hueso de mejor calidad y resistencia Superficie amplia para integración ósea Buenos resultados de osteointegración Ideal Paprosky tipo II y IIIA Requiere corticales > 4cm y canal < 19mm para obtener una fijación adecuada Dolor de muslo  concentración de tensiones Difícil extracción de ser necesaria

29. Vástago no Cementado de Anclaje Diafisiario Wagner  Cónico de anclaje diafisiario Fémur proximal  reconstrucción espontanea con vástago firme diafisiario Mismos criterios de canal Subsidencia 20%

30. Vástagos Bloqueados Vástagos largos con bloqueo dista en diáfisis femoral Fx periprotésicas

31. Prótesis Modulares Tamaño independiente met áfisis - diáfisis Ventajas  Permite mejorar biomecánica Largo de la extremidad Manejo del offset y anteversión Manejo de tensión de partes blandas Te órico C ónica - Cilíndricas

32. Alloprotesis Paprosky tipo IV Fijación distal “intususcepción” injerto dentro de canal femoral Material biológico para reinserción partes blandas Injerto se incorpora Refuerzo biológico y mecánico a la cortical 78% sobrevida a 9 años ( Blackley 2001) Depende del d éficit óseo Complicaciones  No uni ón, i nfección, r eabsorción del injerto, l uxación

33. Megaprotesis Reemplazo fémur proximal Paprosky IV Gran perdida stock óseo Sobrevida 87% a 5 años 64% a 12años

34. Volver a Cementar? Hueso ebúrneo liso Sin posibilidad de de interdigitación del cemento Tasas de redescementación  12 y 51% a 10 años Cementación de tercera generación  10% a 10 años Pacientes mayores  expectativa de vida de 10 años Eftekhar et al  cementar sobre cemento

35. Discusión Cirugía de gran complejidad Pacientes complejos  D éficit óseo Planificación preoperatoria Abordaje Osteotomías Tipo de prótesis Cirugía a la carta …