Clínica del Asma - Dr. Juan C. Ivancevich

Clínica del Asma - Dr. Juan C. Ivancevich

1. “ Clínica del Asma ” Juan C. Ivancevich II Jornadas Interdisciplinarias de Asma y Alergias , “Entre lo orgánico y lo psíquico ”

2. Asma - Definición Inflamación crónica de las vías aéreas en la que juegan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.

3. Datos epidemiológicos del asma Prevalencia adultos: 4-5% niños: 6-15% Mortalidad hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantes Sin diagnosticar: 52% Sin tratamiento: 26%

4. 5 5q31 33 IL - 4, IL - 5, IL - 13, IL - 5 , CD - 14, GM - CSF, 2 - AR 6 6p21 MHC, TNF 11 11q13 Fc RI - 12 12q14 24 IFN  , NOS1 13 13q14 IgE, IgA Loci cromosómicos relacionados con el asma Región Producto codificado Cromosoma

5. Asma y factores ambientales Alergenos Infecciones precoces Tabaco Contacto con endotoxinas Virus sincitial respiratorio Dietas macrobióticas Obesidad Alimentación materna Alimentación elaborada Embarazo y parto anormal Factores de riesgo Factores protectores

6. Factores desencadenantes Infección respiratoria viral Ejercicio Alergenos Alergenos y aditivos alimentarios Tabaco Fármacos Contaminantes atmosféricos Sinusitis Frío y humedad Menstruación Embarazo Reflujo gastroesofágico Tormentas e inversión térmica Factores directos Factores indirectos

7. Células y mediadores implicados en la patogenia Células Mastocitos Macrófagos Eosinófilos Linfocitos Céls. epiteliales Fibroblastos Neuronas Neutrófilos Músculo liso Basófilos Mediadores Histamina Leucotrienos Prostaglandinas PAF Bradiquinina Radicales O 2 Adenosina Endotelinas Citocinas PBME - PCE Acciones Broncoconstricción  céls. inflamatorias Edema mucosa  secreciones bronq. Hiperrespuesta bronq. Lesión epitelial  membrana basal

8. Alteraciones funcionales Hiperrespuesta bronquial . Inflamación, alteraciones estructurales y factores genéticos Obstrucción reversible . Broncoespasmo . Edema bronquial . Secreción mucosa Obstrucción irreversible . Remodelado bronquial Obstrucción de pequeñas vías y cambios en el parénquima

9. Hiperrespuesta bronquial Broncoconstrictor Caída de FEV 1 % asma grave asma moderada en los límites de referencia PC20 PD20 20

10. Diagnóstico Reevaluación Positiva Prueba de broncoconstricción Variabilidad PEF < 20% Variabilidad PEF > 20% Medida domiciliaria de flujo espiratorio máximo (PEF) En el margen de referencia Respuesta Broncodilatadora significativa Normalización del patrón Persistencia de patrón obstructivo Prueba terapéutica y repetir espirometría Respuesta Broncodilatadora no significativa Patrón obstructivo ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora Sintomas Asmáticos ASMA Prick-test a neumoalergenos I. Sospecha clínica II. Confirmación diagnóstica III. Diagnóstico causal Negativa Reevaluación

11. Historia clínica 1. Síntomas sibilancias disnea opresión torácica tos y expectoración tenaz 2. Signos sibilancias dificultad respiratoria uso de los músculos accesorios Predominio nocturno/madrugada Desencadenados por ejercicio, infecciones o alergenos

12. Diagnóstico diferencial entre Asma y EPOC Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre Enfermedades asociadas Rinitis, conjuntivitis dermatitis Ninguna Antecedentes familiares Frecuentes No valorable Variabilidad de los síntomas SI NO Reversibilidad de la obstrucción Significativa Habitualmente no significativa Respuesta a glucocorticoides Muy buena Indeterminada o variable ASMA EPOC

13. Diagnóstico diferencial EPOC Bronquiectasias Bronquitis eosinofílica Disfunción de cuerdas vocales Otras obstruccciones laríngeas (malformaciones) Traqueítis Traqueomalacia Enfermedades pulmonares intersticiales difusas Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal Cuerpo extraño inhalado Fibrosis quística Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, valvulopatías Reflujo gastro-esofágico Tos por IECA Tromboembolismo pulmonar Disnea psicógena

14. Flujos espirométricos

15. Medidor de flujo espiratorio máximo (PEF) Objetivo: Determinar una variación superior al 20% en más de tres días durante una semana en un registro de al menos 2 semanas Fórmula recomendada: (valor mayor – valor menor) x 100 /valor mayor Ejemplo: Valor mayor: 400 L/min; Valor menor: 300 L/min Amplitud de la variabilidad = 400 – 300 / 400 x 100 = 25%

16. Diagnóstico funcional en el niño Niños colaboradores (> 5 años) - Espirometría forzada - Prueba broncodilatadora - Hiperrespuesta bronquial Prueba de esfuerzo Prueba con suero salino hipertónico Prueba con metacolina - Variabilidad diurna del flujo espiratorio máximo (PEF) Niños no colaboradores (< 6 años) - Pletismografía corporal - Oscilometría por impulsos (IOS) - Resistencias por oclusión (Rint) - Compresión tóraco-abdominal

17. Alergenos a investigar por sospecha de asma alérgica Pólenes: Gramíneas: Phleum pratense, Cynodon dactylon Malezas : Parietaria j., Plantago l.,Salsola k. Artemisia v. Árboles: Olea e., Platanus a., Cupressus s. Ácaros: Dermatophagoides pt., Lepydoglyphus d., Tyrophagus p. Epitelio de animales: Gato, perro; y según historia clínica hámster, caballo, conejo, látex... Hongos: Alternaria a., Cladosporium h., Aspergillus spp

18. Clasificación clínica Adulto Síntomas diurnos Función pulmonar Persistente Grave Persistente Moderada Persistente Leve Intermitente FEV 1 o PEF < 60% Variabilidad PEF >30% Síntomas nocturnos 2 días a la semana >2 días a la semana pero no diario Síntomas diarios Afectan actividad diaria y sueño Síntomas continuos Crixsis frecuentes Actividad habitual muy alterada FEV 1 o PEF 60-80% Variabilidad PEF >30% FEV 1 o PEF 80% Variabilidad PEF 20-30% FEV 1 o PEF 80% Variabilidad PEF <20% 2 veces al mes >2 veces al mes >1 vez a la semana Frecuentes

19. Clasificación clínica Niño Exacerbaciones Función pulmonar Persistente Grave Persistente Moderada FEV 1 < 70% Variabilidad PEF >30% Síntomas con ejercicio Infrecuentes 1cada 4-6 semanas FEV 1 70-80% Variabilidad PEF 20-30% FEV 1 80% Variabilidad PEF <20% Prueba ejercicio positiva FEV 1 80% Variabilidad PEF <20% Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio mínimo Sibilancias frecuentes ante esfuerzo mínimo Episódica Frecuente Episódica Ocasional Frecuentes > 1cada 4-6 semanas Frecuentes. Intercrisis afectan actividad diaria y sueño Frecuentes. Síntomas continuos. Actividad diaria y sueño muy alterados Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio moderado Sibilancias leves ocasionales tras ejercicio intenso

20. Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 horas Oxígeno 40-60% si Sat0 2 <92% Control PEF y gases a las dos horas si precisa Tratamiento hospitalario agudización. Adulto Valoración Tratamiento Decisión Leve Moderada Grave Riesgo vital >70% >50-70% <50% Historia y Exploracion física Nivel de cenciencia Frec respiratoria- cardíaca Tensión arterial Auscultación Pulsioximetria PEF o FEV 1 Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes Oxígeno 40-60% si Sat0 2 <92% Salbutamol 5mg cada 30 ’ (hasta 3 veces) Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20 ’ Aminofilina IV Asegurar fluidoterapia Salbutamol 5mg NEB . (4 inh /10 min) Confusión, coma Bradicardia, hipotensión Torax silente Cianosis Sat0 2 <92% PEF <33% >70% >50-70% <50% No mejora Mejoría clínica y PEF mantenido en 60 ’ No mejora Ingreso hospital UCI No mejora PEF en cada paso Gases art. si SatO 2 <92 % Rx tórax Esteroides inhalados a dosis elevadas Agonistas-adrenérgicos  2 larga duración y rescate Prednisona o equivalente VO , 40-60 mg Plan escrito de tratamiento Control médico en 24-48 horas Alta

21. Tratamiento ambulatorio agudización. Adulto Salbutamol 5mg + b. ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/ 6 horas Oxígeno 40-60% si Sat0 2 <92% Control PEF y gases a las dos horas si precisa Valoración Tratamiento Decisión Leve Moderada Grave Riesgo vital >70% >50-70% <50% Historia y Exploracion física Nivel de cenciencia Frec respiratoria- cardíaca Tensión arterial Auscultación Pulsioximetria PEF o FEV 1 - Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB o bien 4 inhalaciones cada 10 ’ , hasta 3 veces en 60 ’ - Metil-prednisolona 40-60 mg VO ó IM Transportar hospital con oxígeno Salbutamol 5mg NEB Salbutamol 5mg NEB . (4 inh /10 min) Confusión, coma Bradicardia, hipotensión Torax silente Cianosis Sat0 2 <92% PEF <33% >70% >50-70% <50% No mejora Mejoría clínica y PEF mantenido en 60 ’ Ingreso hospital UCI No mejora PEF en cada paso Pacientes de riesgo Esteroides inhalados a dosis elevadas Agonistas-adrenérgicos  2 larga duración y rescate Prednisona o equivalente VO , 40-60 mg Plan escrito de tratamiento Control médico en 24-48 horas Alta

22. Criterios clínicos de control Mínimos síntomas crónicos No limitación de la actividad habitual Mínimas exacerbaciones Ausencia de visitas a urgencias Función pulmonar normal (o cerca) Variabilidad del PEF < 20% Mínimo uso de medicación de rescate Mínimos efectos adversos farmacológicos

23. Preguntas recomendadas para establecer el grado de control ¿Ha tenido síntomas durante el día o la noche? ¿Ha tenido crisis, acudido a urgencias, o ingresado en el hospital? ¿Ha precisado más medicación de la que tiene prescrita? ¿Ha disminuido o abandonado su actividad habitual (física, laboral, escolar y social)? ¿Ha disminuido su PEF? ¿Ha tenido algún problema por causa de la medicación?

24. Decálogo para un buen control 1. Efectuar las preguntas para determinar el nivel de control 2. Anamnesis específica sobre rinitis y efectos 2 os del tratamiento 3. Exploración física básica, que incluya la auscultación pulmonar 4. Medir y/o registrar la función pulmonar ( espirometría ) 5. Revisar tratamiento farmacológico y nivel de cumplimentación 6. Educación general del asma. Revisión técnica inhalación Evitación alergenos . Consejo antitabaco 7. Conocer preocupaciones y expectativas. Pacto de objetivos 8. Determinar el nivel de gravedad asma 9. Reajuste del tratamiento, si lo precisa 10.Establecer una nueva cita de control futura