Clase 3 Cirugía II Peritonitis

Clase de Cirugía II

1. CONCEPTOS BÁSICOS DE LA PERITONITIS Dr. DARDO IVER MENACHO C. Jefe del Servicio de Cirugía General del HUMSJDD. Docente titular de Cirugía de Abdomen de la UDABOL. 2011.

2. PERITONITIS IMAGEN ABDOMINAL

3. ANATOMIA El peritoneo es una membrana serosa anexa a los organos contenidos dentro de la cavidad abdominopelvica. Se reconocen: una hoja parietal, peritoneo parietal , hoja visceral, peritoneo visceral Y repliegues membranosos, que contienen los pediculos vasculonerviosos que se dirigen desde la pared hasta los organos envueltos por la serosa.

4. Inflamación del peritoneo que puede ser causada por varios factores etiológicos como: PERITONITIS bacterias hongos virus irritantes cuerpos extraños

5. Se organiza en tres divisiones según la base de la fuente y naturaleza de la contaminación bacteriana: Peritonitis Primaria .- Infección monomicrobiana del fluido peritoneal sin perforación visceral. La fuente es extraperitonal. Peritonitis Secundaria .- La más común, de fuente intraabdominal por perforación de una víscera hueca. Peritonitis terciaria .-Después del tratamiento de la peritonitis secundaria, fracaso de la respuesta inflamatoria del huésped o sobreinfeccion .

6. El dolor abdominal es el síntoma predominante , de comienzo súbito, agudo, o pude ser gradual. Comienza en el lugar de la inflamación. Cuando esta plenamente instalada es constante, ardiente agravado por el movimiento, puede ser localizado o difuso. CUADRO CLINICO

7. Anorexia, vómitos, sed, oliguria, fiebre, diaforesis, taquicardia por hipovolemia. R.H.A disminuidos o ausentes, distensión abdominal por ileo paralítico

8. COMPLICACIONES Si hay shock séptico hay taquicardia, hipotensión, extremidades calientes y rosáceas. Si el shock es severo hay hipotensión severa, hipotermia y extremidades frias

9. Clinico : Anamnesis y Examen Fisico Estudios de laboratorio : leucocitosis con formas inmaduras de neutrofilos Imágenes: RX simples de abdomen : Obliteración de las líneas de grasas peritoneal y sombra del psoas, que indica edema peritoneal. Asas intestinales llenas de aire con paredes gruesas/opacas/aire libre intraabdominal indica perforación visceral. DIAGNOSTICO

10. Peritonitis                                          

11. Infección bacteriana monomicrobiana de la cavidad peritoneal originada en un sitio extraperitoneal posiblemente por siembra o hematógena. Representa el 1 % Tiene preferencia en adultos con cirrosis y ascitis alcohólica y en niños con sindrome nefrotico, lupus eritematoso sistémico. En adultos se da junto con infección del tracto urinario que infecta el mismo microorganismo. En los niños por estreptococo acompañada de otitis e infección de vías aéreas superiores En mujeres y niños la contaminación bacteriana es ascendente originada en genitales. PERITONITIS PRIMARIA

12. En niños ocurre en R.N y a los 4 a 5 años con sintomatología aguda : Fiebre Vomito Letargia Dolor Distensión abdominal En adultos hasta un 30% puede ser sintomáticos los síntomas son: Fiebre de bajo grado Encefalopatías Síndrome hepatorrenal Ascitis creciente CUADRO CLINICO

13. Paracentesis, mas útil, se ve el contenido celular, recuento y diferencial Coloración de Gram. Cultivo para aerobios y anaerobios. La coloración única muestra un tipo de microorganismos y sugiere peritonitis primaria . Y la coloración mixta (G+,G-) sugiere perforación intestinal La presencia de heces, bilis, sangre promueve laparotomía urgente. DIAGNOSTICO

14. El diagnostico se basa: Presentación clínica. Presencia de ascitis. Elevado recuento de neutrofilos en el fluido ascitico. Ausencia de indicadores de perforación visceral. Diagnostico para descartar neumoperitoneo.

15. La peritonitis primaria debe ser tratada agresivamente con instilación intraperitoneal de ATB. Cuando es causada por Estreptococos del grupo A, S. Neumoniae se trata con penicilina G. Para pacientes con cirrosis, terapia de amplio espectro para G+ y G-: Cefalosporinas de 3ª generaciòn mas un inhibidor de la beta lactamasa cuidando la nefrotoxicidad. TRATAMIENTO

16. La posibilidad de recurrencia de la peritonitis primaria después de un tratamiento exitoso es de alrededor del 50% a los 6 meses y 69% al año La mortalidad intrahospitalaria es alrededor de 50% por complicaciones de insuficiencia hepática. COMPLICACIONES

17. Peritonitis mas común. Por contaminación proveniente de un órgano situado dentro de la cavidad peritoneal, por perforacion de una viscera hueca, resultado de lesiones primarias del : *Estomago *Intestino delgado *El colon y el apéndice. PERITONITIS SECUNDARIA

18. Mortalidad Demora de mas de 6 horas : Mortalidad 10 -40% Ulcera perforada duodenal y apendicitis perforada 0-10 % Perforación intestinal, 20-40% La mortalidad está influida por: edad avanzada, insficiencia renal , Insuficiencia cardiaca Insuficiencia hepática diabetes, neoplasia maligna.

19. Una vez establecido el diagnostico de peritonitis secundaria se siguen los siguientes pasos: Reanimación Iniciación de antibiótico terapia Eliminación de la fuente de contaminación bacteriana Reducción del inoculo bacteriano Soporte metabólico adecuado TRATAMIENTO

20. Peritonitis difusa, persistente, usualmente después del tratamiento inicial de la peritonitis secundaria, por falla en la respuesta del huésped como una sobreinfecciòn. CUADRO CLINICO Fiebre de bajo grado, leucocitosis, gasto cardiaco elevado baja resistencia vascular sistémica, metabolismo celular elevado. Disfunción de un sistema de órganos o mas de uno es un rasgo frecuente PERITONITIS TERCIARIA

21. DIAGNOSTICO Cultivo: se encuentran bacterias aerobias G(-) de gran virulencia como Pseudomonas y Serratias de gran resistencias a los ATB. Microorganismos de baja virulencia como Stafilicocos Epidermidis , Enterococos y Cándidas resistentes a la antibioticoterapia inicial. TRATAMIENTO Vancomicina Anfotericina B (Cándidas)

22. FIN Complementar con literatura especializada.