CLASE 9. DISMENORREA , TODO SOBRE SU DIAGNOSTICO

TRATA SOBRE LA DISMENORREA

1. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II MD. PATRICIO JARAMILLO G ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DISMENORREA

2. OBJETIVOS Describir la dismenorrea y sus causas Clasificar a la dismenorrea según sus tipos Establecer un esquema de tratamiento

3. DISMENORREA DEFINICIÓN: Menstruación dolorosa FRECUENCIA: Afecta entre el 45 – 65 % de mujeres en edad reproductiva. DISMENORREA PRIMARIA: Dolor menstrual sin causa orgánica identificable. Aparece entre los 6 – 12 meses de iniciada la regla. DISMENORREA SECUNDARIA: Dolor menstrual asociado a una causa identificable (Endometriosis, Adenomiosis , Pólipos, Miomas). Aparece años después de la menarca.

4. DISMENORREA Menorragia es volumen superior a 80.

5. FISIOPATOLOGÍA LA CAÍDA DE PROGESTERONA LA LIBERACIÓN DE PROSTANGLANDINAS IRRITACIÓN DE FIBRAS NERVIOSAS MIOMETRIALES PG Y LEUCOTRIENOS OCASIONAN HIPERALGESIA. LA CAÍDA DE PROGESTERONA EN LA FASE LÚTEA TARDÍA PROVOCA: INHIBICIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE ÁCIDO ARAQUIDÓNICO. INHIBICIÓN DE LA COX 2 INHIBICIÓN DE EICOSANOIDES FAVORECE UN ESTADO INFLAMATORIO LOCAL CON IRRITACIÓN MIOMETRIAL Y DOLOR.

6. ETIOLOGÍA

7. ETIOLOGÍA

8. ETIOLOGÍA Adenomiosis : tejido endometrial en la capa muscular del útero (miometrio), permanece dentro de útero. Endometriosis: tejido endometrial que se implanta y crece fuera del endometrio (útero), puede ser , ovarios, trompas o peritoneo y otras áreas pélvicas. Miomatosis: tumores benignos del miometrio, también conocidos como fibromas uterino.

9. ADENOMIOSIS

10. QUISTES OVÁRICOS

11. ADHERENCIAS INTRA-UTERINAS

12. ADHERENCIAS PÉLVICAS

13. PÓLIPOS ENDOMETRIALES

14. MALFORMACIONES MULLERIANAS

15. SÍNDROME DE CONGESTIÓN PÉLVICA

16. FACTORES DE RIESGO EDAD IMC BAJO TABAQUISMO MENARCA TEMPRANA FLUJO MENSTRUAL ANORMAL INFECCIONES PÉLVICAS LABILIDAD EMOCIONAL

17. FACTORES PROTECTORES ANTICONCEPTIVOS EJERCICIO FÍSICO

18. CUADRO CLÍNICO DOLOR CÓLICO SUPRA-PÚBICO QUE SE IRRADIA A REGIÓN SACRA. SE ASOCIA AL CICLO MENSTRUAL CON DURACIÓN 2 – 3 DÍAS. FIBROMIALGIA CEFALEA MIGRAÑOSA DISMENORREA PRIMARIA APARECE 6 – 12 MESES DE LA MENARCA HASTA 3 AÑOS.

19. CUADRO CLÍNICO

20. DIAGNÓSTICO DISMENORREA PRIMARIA: INICIA 6 – 12 MESES POS MENARCA. INICIA 8 – 12 H INICIADO EL FLUJO Y DURA HASTA 72 H. DOLOR CÓLICO SUPRAPÚBICO CARACTERÍSTICO. CEFALEA + NÁUSEA + VÓMITO + FATIGA MALESTAR GENERAL

21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DISMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA ASOCIACIÓN CON LA MENARCA Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN. DESCRIPCIÓN DEL DOLOR Y SEVERIDAD. SINTOMATOLOGÍA ACOMPAÑANTE (NÁUSEA+VÓMITO+CEFALEA). ANTECEDENTES DE PATOLOGÍA GINECOLÓGICA MIOMATOSIS UTERINA ADENOMIOSIS PÓLIPO ENDOMETRIAL.

22. TRATAMIENTO AINES: AINES TIPO I: ÁCIDO INDOLACÉTICO (INDOMETACINA). ÁCIDO PROPIÓNICO (IBUPROFENO, NAPROXENO, KETOPROFENO). ÁCIDO FENÁMICO (MECLOFENAMATO, ÁCIDO MEFENÁMICO). AINES TIPO II: PIRAZOLONAS (FENILBUTAZONA). DERIVADOS DEL OXICAM (PIROXICAM, MELOXICAM).

23. TRATAMIENTO

24. TRATAMIENTO Los AINES como el ibuprofeno, naproxeno , ácido mefenámico deben ser iniciados al momento en que da inicio el flujo menstrual o un poco antes de que este inicie, especialmente si el dolor precede al sangrado.

25. TRATAMIENTO TRATAMIENTO HORMONAL: Los anticonceptivos hormonales orales combinados (AOC) puede ser el tratamiento de primera línea en pacientes jóvenes sexualmente activas. PASTILLAS DIARIAS SE REFIERE. LA COMBINACIÓN DE ESTRÓGENOS Y PROGESTINAS: atenúan la actividad miometrial hiperactiva al inhibir la ovulación, reduciendo el volumen de sangre menstrual, los niveles de COX2 y la producción de prostaglandinas durante la fase lútea. Recuerda que la progesterona exógena o endógena lo que hace son las siguientes cosas: 1. Inhibe por contraregulacion a la LH, ( tons como no hay esta LH, pues no se da la ovulación, y si no hay ovulación no hay embarazo y de esa manera funcionan los anticonceptivos inyectables solo progesterona, pero si es combinado( añadido estrogenos , es simplemente para disminuir un poco los efectos de amenorrea, depresión, afectaciones en la piel y perdida de Ca (con mas de 6 meses de tratameinto ) que podría generar el no tener los estrogenos (porque los produce princip los ovulos y se da por OVULACION),RECUERDA QUE ESTROGENOS INHIBE FSH (mas a este) Y LH, y la prgesterona a la LH. La inhibina a la FSH ESPECIFICAMENTE.)CON ESTO QUITAMOS DOLORES. 2. Provocan la contracción de la  musculatura lisa . durante la  menstruación , para favorecer el desprendimiento del  endometrio . (mediado creo por PGf2). Hay las pgE2 generan vasodiltacion (=procesos inflamatorios) 3. Mantiene y madura al endometrio para recibir al ovulo fecundado. 4. Y hace al moco mas espeso. 5. Tras el parto aumenta los pechos y prepara a las mamas para segregar leche. 6. Sirve para el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Entonces si no tengo progesterona pues se da todo lo contario, de acuerdo a todos los procesos descritos.

26. TRATAMIENTO TRATAMIENTO HORMONAL: DIU: En pacientes que no desean tomar hormonales orales diariamente y tenga vida sexual activa, se puede utilizar el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIUL-LNG) el cual libera diariamente un promedio de 20 mcg de LNG directamente sobre el endometrio.

27. TRATAMIENTO TRATAMIENTO HORMONAL: PROGESTÁGENO: El uso de progestinas orales solas como la medroxiprogesterona , gestrinona o la noretindrona . La medroxiprogesterona inyectable de depósito administrada cada 3 meses alivia significativamente la dismenorrea. Es necesario vigilar la densidad ósea por riesgo de desmineralización.

28. TRATAMIENTO TRATAMIENTO HORMONAL: ANÁLOGO DE GnRH Y DANAZOL: Con el danazol es posible observar mayores efectos androgénicos mientras que con los agonistas de la GnRH se observa mayor hipo- estrogenismo con los efectos de sequedad vaginal, síntomas vasomotor es y desmineralización ósea. Los efectos de los agonistas puede ser disminuidos con una terapia add - back con estrógenos. Para la terapia add -back se pueden utilizar estrógenos solos o combinados con una progestina o progestinas solas ( etinilestradiol más desogestrel , 17-beta -estradiol más noretindrona o medroxiprogesterona , neretindrona , medroxiprogesterona , medrogestrona , desogestrel , estr ógenos equinos conjugados , tibolona , entre otros).

29. ANÁLOGO DE GnRH

30. DANAZOL

31. TRATAMIENTO BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO: La nifedipina y la nicardipina pueden reducir la actividad miometrial al interferir con la entrada de calcio a la interior de la célula, formar el complejo calcio calmodulina y activar a la proteinkinasa de cadena ligera de miosina para que se lleve a cabo la contracción muscular del miometrio y por lo tanto evitar o disminuir el dolor menstrual. Estos fármacos no son de primera ni segunda línea para tratamiento de Dismenorrea.

32. TRATAMIENTO ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA: El aumento en la producción de vasopresina, estimula la contracción del tejido muscular contribuyendo a la dismenorrea. El uso de un antagonista de la vasopresina (VAPTANES) a dosis de 300 mg al día iniciado 4 a 6 horas tres días antes del inicio de la menstruación reduce significativamente el dolor menstrual comparado con placebo sin efectos adversos serios.

33. TRATAMIENTO GENERADORES DE ÓXIDO NÍTRICO: La nitroglicerina, el dinitrato de glicerilo , mononitrato de isosorbide son relajantes del musculo liso uterino. La utilización de 0:2 mg de nitroglicerina tomada con horario durante los primeros días del ciclo menstrual reduce la severidad de la dismenorrea significativamente en la mayoría de las pacientes.

34. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRICO: En pacientes con dismenorrea severa que no responden al manejo médico con AINES y hormonales la siguiente opción es el aborda je quirúrgico el cual incluye sección de los nervios pélvicos ya sea mediante una ablación de nervios útero-sacros [por la laparoscopía (LUNA) o bien por laparotomía] y/o la neurectomía presacra (NPS).

35. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El plexo hipogástrico recoge las fibras nerviosas provenientes de tres paquetes nerviosos provenientes de la pelvis: El primero contiene aferencias del útero y la porción proximal de las trompas que viajan a través de los ligamentos útero-sacros (plexo paracervical de Frankenhauser ). El segundo es el plexo rectal medio que proviene del recto a través de los vasos rectales. El tercero contiene fibras originadas en la vejiga por conducto de los vasos vesicales especialmente la arteria vesical inferior.

36. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO LA NEURECTOMÍA PRESACRA , consiste en seccionar las fibras del plexo hipogástrico superior, ubicados en los cuerpos de la cuarta y quinta vértebra s lumbares.

37. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO LA NEURECTOMÍA PRESACRA (NPS) , consiste en seccionar las fibras del plexo hipogástrico superior, ubicados en los cuerpos de la cuarta y quinta vértebra s lumbares. A nivel de la bifurcación de la aorta se encuentra la porción superior del plexo hipogástrico, este muestra una anchura moderada y está formado por 2 a 3 troncos que se fusionan de manera incompleta. Las indicaciones son en mujeres con dolor pélvico crónico de percepción central, especialmente dismenorrea intratable, se obtiene una tasa de alivio del 65% al 89%.

38. TRATAMIENTO ALTERNATIVO HERBOLARIA Y SUPLEMENTOS DIETÉTICOS EJERCICIO ESTIMULACIÓN NERVIOSA TRANSCUTANEA (TENS) ACUPUNTURA INTERVENCIONES DEL COMPORTAMIENTO

39. TRATAMIENTO ALTERNATIVO HERBOLARIA Y SUPLEMENTOS DIETÉTICOS Suplementos con magnesio, vitamina B1, piridoxina , omega 3 (aceite de pescado) disminuye la producción de Prostanglandinas . Tiamina 100 mg via oral cada día alivia el dolor en un 87 % de casos.

40. TRATAMIENTO ALTERNATIVO Se incluyeron 27 ensayos controlados aleatorios (3101 mujeres). Mujeres en adolescencia tardía con dismenorrea primaria. Las intervenciones incluyeron 12 medicinas a base de hierbas diferentes (manzanilla, canela, rosa de Damasco, eneldo, hinojo, fenogreco, jengibre, guayaba, ruibarbo, uzara , valeriana y zataria ), y cinco suplementos que no son a base de hierbas (aceite de pescado, melatonina, vitaminas B1 y E y sulfato de cinc) en diversas formulaciones y dosis. Los suplementos se compararon con otros suplementos, placebo, ningún tratamiento y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Hubo mejora en un 45 % de mujeres que recibieron suplementos con: Manzanilla, jengibre Vitamina B1 y Vitamina E.

41. TRATAMIENTO ALTERNATIVO EJERCICIO: Su efecto puede estar mediado por un mejoramiento en el flujo sanguíneo a nivel pélvico así como por la estimulación en la liberación de beta-en dorfinas que actúan como analgésicos no específicos. En una revisión Cochrane publicada recientemente reportó una disminución en los síntomas en un periodo de tres ciclos en mujeres con una rutina de ejercicio de al menos 3 sesiones por semana.

42. TRATAMIENTO ALTERNATIVO ESTIMULACIÓN NERVIOSA TRANSCUTÁNEA (TENS): El mecanismo de acción del TENS puede ser a través de la elevación del umbral al dolor y la estimulación de la liberación de endorfinas por los nervios periféricos y la medula espinal. El TENS de alta frecuencia reduce el dolor menstrual de forma moderada en un 42 al 60% de los casos con menor utilización de analgésicos

43. TRATAMIENTO ALTERNATIVO ACUPUNTURA: La estimulación de fibras nerviosas estimula la liberación de ciertos mediadores como serotonina y endorfinas para inhibir la sensibilidad al dolor.

44. GRACIAS POR SU ATENCIÓN