Clase de derrame pleural

Clase de derrame pleural

1. ENFERMEDADES DEL ESPACIO PLEURAL DERRAME PLEURAL EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2014

2. DERRAME PLEURAL *En EEUU 1.500.000 de personas desarrollan un derrame pleural /año *Incidencia anual por causas: Insuficiencia cardíaca 500.000 Derrame paraneumónico 300.000 Neoplasias 200.000 TEP 150.000 Enfermedades virales 100.000 Cirrosis y ascitis 50.000 TBC 2.500 Med . Clin.N.Am 95(2011) 1055-1070

3. FISIOLOGIA PLEURAL Alta presion Baja presión Espacio pleural

4. Irrigación arterial sistémica Inrevación nervios intercostales Irrigación arterial bronquial y pulmonar No tiene nocireceptores Sistema linfatico

5. DERRAME PLEURAL Mecanismos de acumulación de líquido pleural: *Aumento de la presión hidrostática *Disminución de la presión oncótica *Disminución de la presión del espacio pleural *Aumento de la permeabilidad de la microcirculación vascular *Bloqueo del drenaje linfático *Movimiento de líquido del peritoneo (cirrosis) Emerg . Med . Clin . N. Am. 30 (2012) 475-499

6. DERRAME PLEURAL * Presentación clínica : *Depende de: +Enfermedad de base +Estado del sistema respiratorio +Volumen, tipo y velocidad de acumulación del líquido pleural Grandes derrames producen un compromiso restrictivo: disminución de capacidad pulmonar total, capacidad residual funcional, capacidad vital forzada con consiguiente alteración V/Q e hipoxemia .

7. DERRAME PLEURAL * Presentación clínica : *Asintomático *Disnea *Dolor pleurítico y tos *De la enfermedad de base causal: fiebre, disminución de peso, hemóptisis .

8. DERRAME PLEURAL-SIGNOS *Disminución de la expansión de la base / asimetría *Murmullo vesicular abolido

9. DERRAME PLEURAL -SIGNOS *Matidez con línea superior parabólica en derrames medianos *Por arriba de la matidez: sonoridad o timpanismo *Matidez de columna *Matidez del espacio de Traube

10. DERRAME PLEURAL * Radiografía de Torax (frente) Visualización limitada en derrames menores de 500 cc . o localización subpulmonar En la mayoría de los casos suficiente para demostrar el derrame Velamiento de los senos costofrénicos-costodiafragmáticos , signo del meñisco Elevación del hemidiafragma Opacidad en la cisura Opacidad completa del hemitorax

11. DERRAME PLEURAL * Radiografía de Torax (perfil) Velamiento del seno costodiafragmático posterior con sólo 50 ml * Radiografía en decúbito dorsal (sensibilidad 67%) Falta de definición del hemidiafragma Borramiento del ángulo costofrénico Velamiento tipo vidrio esmerilado del hemitorax sin borramiento de las arterias pulmonares Engrosamiento de las cisuras Nivel apical

12. DERRAME PLEURAL DERECHO

13. DERRAME PLEURAL IZQUIERDO

14. DERRAME PLEURAL BILATERAL

15. DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR DERECHO

16. DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR DERECHO

17. DERRAME PLEURAL

18. DERRAME PLEURAL LATERALIDAD DEL DERRAME En % Derecho Izquierdo Bilateral ________________________________________________ Insuficiencia cardíaca 19 9 73 Cirrosis 67 17 17 Pancreatitis 100 Ruptura esofágica 100 S. De Meig 74 14 14 Pericarditis 3 60 37 ____________________________________________________

19. DERRAME PLEURAL MASIVO

20. DERRAME PLEURAL MASIVO * Benigno (37%): Insuficiencia cardíaca Cirrosis Tuberculosis Empiema Hemotorax * Maligno (67%): Cáncer de pulmón 55% Cáncer de mama 25%

21. ECOGRAFIA PLEURAL *Detecta derrames desde 5 ml o más *Sensibilidad del 100% con volumen igual o mayor de 100ml *Sirve como localización y guía de toracocéntesis y más aún en los derrames tabicados *Portátil y sin radiación Arch . Bronconeumonol . 2012(en prensa)

22. ECOGRAFIA PLEURAL *Permite evaluar ecogenicidad (trasudados son anecoicos o exudados son particulados ), masas, tabiques , derrame subpulmonar , engrosamiento pleural, volumen(en 5° espacio inercostal posterior de 5 cm o más= > 500 ml) . Arch . Bronconeumonol . 2012(en prensa ) Respiratory Care 2012 Vol 57 N°5: 773

23. Exudado

24. TOMOGRAFIA COMPUTADA *Útil para el estudio del espacio pleural , el parénquima pulmonar y el mediastino *Sirve para diferenciar abscesos de empiemas *La angiotomografía está indicada ante sospecha de TEP

25. TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA * Primer paso para el estudio de un derrame pleural *Puede realizarse con seguridad y éxito si la radiografía de decúbito lateral muestra una opacidad de líquido igual o mayor de 1 cm ( si se sospecha paraneumónico > 2cm) *Urgente : fiebre, sospecha de empiema o derrame paraneumónico .

26. RADIOGRAFIA EN DECUBITO LATERAL

27. TORACOCENTESIS

28. TORACOCENTESIS CONTRAINDICACIONES Relativas: Diátesis hemorrágica Paciente anticoagulado Derrames muy pequeños: bajo ecografía ARM (riesgo de neumotorax ): bajo ecografía Paciente no cooperador Enfermedad cutánea vecina (celulitis-Herpes Zoster)

29. TORACOCENTESIS COMPLICACIONES *Reacción vagal 10-14% *Neumotórax 4-6 % (bajo ecografía se reduce un 19%) Chest 2014(146)(2):508 *Edema pulmonar por re-expansión ( no evacuar más de 1000-1500 ml por procedimiento) *Otras: dolor torácico, tos , lesión de órganos intrabdominales , hemotórax , embolismo aéreo. Toracocéntesis infructuosa 2-15%

30. RX DETORAX POST-PROCEDIMIENTO *Si se aspiro aire durante el procedimiento *Si desarrolla dolor torácico, disnea o hipoxemia *Si múltiples punciones fueron necesarias *Si el pacientes está en ARM o en estado crítico

31. ASPECTO MACROSCOPICO DEL LIQUIDO PLEURAL *Pus: empiema * Hemático : neoplasia, TEP, trauma *Turbio: empiema o quilotorax *Amarillo pajizo: trasudado

32. ESTUDIO INICIAL DEL DERRAME Objetivo: separar dos grupos: *Trasudado: factor o enfermedad sistémica que origina el derrame *Exudado: factor local (enfermedad de la pleura) Med . Clin . N. Am 95 (2011):1055-1070

33. EXUDADOS VS. TRASUDADOS *Criterios de Light Exudado Trasudado ________________________________________________ Uno o más de los siguientes LDH pleural (> 2/3 del límite > 200 < 200 superior normal) LDH pleural/ sérico > 0,6 < 0,6 Proteínas pleurales/ séricas > 0,5 < 0,5 _______________________________________________________________

34. DERRAME PLEURAL Criterios de Light: Limitación fundamental: identifica 15-20% de los trasudados como exudados. Esto es más probable en pacientes que recibieron diuréticos antes de la toracocentesis . En presencia de cirrosis o insuficiencia cardiaca si el líquido da para exudado , medir diferencia entre proteinas séricas- proteinas pleurales: si > 3,1 g% considerar que es un trasudado. Un pro-BNP > 1500 pg /ml indica trasudado por insuficiencia cardíaca. Med . Clin . N. Am 95 (2011):1055-1070

35. LIQUIDO PLEURAL Análisis fisicoquímico y de celularidad : LDH pleural/ sérico Proteinas pleurales/ séricas pH Glucosa Otros: Hto si tiene aspecto hemático ADA ( adenosina deaminasa ):TBC Pro-BNP Trigliceridos Amilasa Análisis bacteriológico: Cultivo Análisis citológico anátomopatológico : 65% positivo en paciente con neoplasia

36. EXUDADOS VS. TRASUDADOS OTROS CRITERIOS UTILES Exudado Trasudado _________________________________________________________ Gradiente albúmina < 1,2g% > 1,2g% pleural-sérica Colesterol pleural > 55mg% < 55mg% Colesterol > 0,3 < 0,3 pleural/sérico Bilirrubina >0,6 <0,6 pleural/sérica

37. CRITERIOS PARA EXUDADO Sensibilidad % Especificidad % ____________________________________________________ Criterios de Light 98 83 Colesterol pleural 54 92 Colesterol pleural/sérico 89 81 Gradiente albúmina 87 92 pleural-sérica

38. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES Glucosa < 60mg% compatible con: Derrame paraneumónico complicado Neoplasia TBC Artritis reumatoidea Hemotorax S. Churg Strauss Lupus

39. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES pH < 7,2 compatible con: *Empiema *Derrame paraneumónico complicado *TBC *Neoplasia * Hemotórax *Ruptura esofágica *Artritis reumatoidea *Acidosis sistémica

40. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES Amilasa superior al límite normal sérico compatible con: *Pancreatitis aguda *Ruptura esofágica *Neoplasia

41. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES Eritrocitos: liquido sanguinolento: Hto 25- 50% del sistémico ( hemotorax ) Hto 1-20% ( trauma, TEP, neoplasia) Hto < 1% no significativo

42. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES Linfocitos: más del 50%: TBC Linfoma Micosis Neoplasias Sarcoidosis AR Post by pass coronario

43. DERRAME PLEURAL ETIOLOGIAS *Entre el 50-90% de los casos son causados por: Insuficiencia cardiaca izquierda Neumonía Tuberculosis Neoplasias Tromboembolismo de pulmón *En pacientes HIV Infecciosos: paraneumónico , TBC Neoplásicos : S. de Kaposi , linfoma

44. EXUDADOS Infecciones: paraneumónico , empiema, TBC Neoplasias: MTS, linfoma, leucemia, mesotelioma TEP Insuficiencia cardiaca tratada con diuréticos Enfermedad pancreática Abscesos abdominales ( hepatico , esplénico) Ruptura esofágica Enfermedades reumáticas: LES, AR Vasculitis Drogas: amiodarona , nitrofurantoina , dantroleno , betabloqueantes Síndrome de Meigs Pericarditis Asbestosis

45. TRASUDADOS Insuficiencia cardiaca congestiva Síndrome ascítico edematoso-cirrosis Síndrome nefrótico Hipoalbuminemia Mixedema Atelectasia Dialisis peritoneal Urinotorax Obstrucción de vena cava superior Neoplasias (<10% son trasudados) TEP (<35% son trasudados)

46. CASO CLINICO Paciente de 33 años sin antecedentes de importancia consulta por fiebre y disnea de 48 hs. de evolución. Refiere haber presentando hace 15 días dolor tipo puntada en hemitorax derecho que cedió con ibuprofeno. Al examen físico : PA 120/70 mmHg , FR 22/min., FC 90/min, T 37,8 C, Saturación del 94% con aire ambiental; presenta matidez en base derecha, con murmullo vesicular abolido a dicho nivel y columna mate.

47. CASO CLINICO

48. CASO CLINICO

49. CASO CLINICO Toracocentesis : Líquido citrino. Criterios de Light para exudado pH 7,18 Glucosa 50mg% Leucocitos a predominio linfocitario Sospecha y conducta?

50. ALGORITMO Detección de un derrame pleural Sospecha clínica(historia-síntomas-examen físico) Hallazgo en examen físico o imágenes Imagen sugestiva en Rx. , Ecografía o TAC Orientación presuntiva Historia y examen físico orientados a detectar causas de exudados y trasudados Verificación por imágenes: magnitud , localización y tabicamientos Rx de torax F y P. Si no es concluyente: Rx en decúbito lateral. Si no es concluyente: Ecopleura : si no confirma, es improbable la presencia de derrame Derrame pleural confirmado

51. CASO Paciente de 59 años con antecedentes de insuficiencia cardiaca sistólica en tratamiento con enalapril , carvedilol , espironolactona . Ingresa por disnea. PA 110/80 mmHg , FC 90/min. FR 26/ min. Sat . O2 92% al aire. Temp . 36,8ºC ECG: sinusal . SAI.SVI. Crepitantes en campos medios. Hipoventilación bibasal . Edema sacro. Edema ¾ pretibial en miembros inferiores.Ingurgitación yugular 2/·. Hepatomegalia dolorosa. Rx de torax Conducta?

52. CASO Derrame pleural bilateral Hilios congestivos Cardiomegalia

53. ALGORITMO CON DERRAME PLEURAL CONFIRMADO ¿El paciente tiene insuficiencia cardíaca ? No SI ¿El derrame es marcadamente asimétrico, hay dolor torácico o fiebre? Si No Diuresis y observación Toracocentesis Si persiste más de 3 días Criterios de Light

54. TORACOCENTESIS TERAPEUTICA *Insuficiencia respiratoria *Alivio de disnea

55. CASO Paciente de 44 años que presentó hace 5 días fiebre, dolor tipo puntada de costado y expectoración blanco-amarillenta. Consultó a un centro asistencial , se le realizó una Rx. de tórax y se le diagnóstico neumonía. Recibe amoxicilina-clavulanico . Persiste febril y se agrega disnea en últimas 12 hs. Ingresa lucido. PA 120/80, FC 100/min. Sat . 93% al aire. Temperatura 38,2ºC. Presenta matidez en base izquierda con murmullo vesicular abolido. Se le realiza una nueva Rx. de tórax: Conducta?

56. CASO

57. INFECCIONES DEL ESPACIO PLEURAL *En EEUU el 40% de los pacientes internados por neumonía tienen derrame pleural asociado, aunque solo una pequeña proporción desarrollan un derrame complicado o empiema. *Se diagnostican 60.000 empiemas /año con una mortalidad del 15%. Surg . Clin . N. Am. 90 (2010):919-934

58. INFECCIONES DEL ESPACIO PLEURAL *Aumento de la incidencia en última década * Mortalidad : 7-33%, en ancianos y con comorbilidades mayor al 50%. *Es importante el diagnóstico y tratamiento temprano * Demora en el drenaje pleural : prolonga la internación, requiere procedimientos más invasivos, aumenta la morbimortalidad !

59. DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA * Derrame paraneumónico : derrame pleural asociado a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia * Derrame paraneumónico complicado : el que requiere un tubo de toracotomía para su resolución * Empiema : presencia de pus en el espacio pleural

60. FISIOPATOLOGIA Neumonía capacidad de reabsorción de la pleura sobrepasada Derrame paraneumónico 12-24 hs invasión bacteriana Derrame paraneumónico complicado deposito de fibrina y gran cantidad de polimorfos nucleares Empiema

61. DERRAMES PARANEUMONICOS COMPLICADOS Y EMPIEMA Manifestaciones clinicas : Paciente inmunocompetente : “ Neumonia no resuelta”: fiebre, dolor pleurítico, sin respuesta a los ATB Pacientes añosos, inmunodeprimidos : perdida de peso, tos, fiebre inexplicada , anemia, sepsis .

62. DERRAME PARANEUMONICO

63. DERRAME PARANEUMONICO

64. DERRAME PARANEUMONICO

65. DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO

66. DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO

67. DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO

68. EMPIEMA Enfermedades asociadas o predisponentes : Alcoholismo Diabetes Cáncer Cirrosis Desnutrición Bronquiectasias Drogadicción EV HIV

69. EMPIEMA - GERMENES Bacterias aerobias : Bacterias anaerobias : Cocos gram (+): Cocos gram (+): Estafilococos Peptoestreptococos Estreptococos Peptococos Bacilos gram (-): Bacilos gram (-): Haemophilus influenzae Bacteroides fragilis Proteus Fusobacterium E. Coli Pseudomona Cocos gram (-): Branhamella catarrhalis Otros: Mycobacterium tuberculosis

70. ESTADIFICACION DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS Y EMPIEMA Estadio I ( no complicado) Mínimo, derrame libre, < 20mm en decúbito lateral No se realiza toracocentesis Control evolutivo Estadio II (no complicado) Pequeño a moderado, > 20mm en decúbito lateral o menor de ½ hemitorax Toracocentesis pH > 7.20 o Glucosa > 60mg % Cultivo y Gram negativos Control evolutivo Chest 2009; 136:1148

71. ESTADIFICACION DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS Y EMPIEMA Estadio III ( paraneumónico complicado) Grande, derrame libre o lobulado, derrame con pleura parietal engrosada Toracocentesis pH <7,20 o glucosa < 60mg% Gram o cultivo pueden ser positivos Drenaje con tubo Chest 2009; 136:1148

72. ESTADIFICACION DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS Y EMPIEMA Estadio IV (Empiema) Toracocentesis Pus No se realizan estudios de química Se envía para cultivo que puede ser positivo Drenaje con tubo Chest 2009; 136:1148

73. EMPIEMA-RX

74. EMPIEMA-TAC BENEFICIOS: Identificación de tabiques y plan terapéutico Revelar lesiones endobronquiales obstructivas, abscesos pulmonares, neumonías necrotizantes Confirma la posición de drenajes y la existencia de aire

75. EMPIEMA- RX- TAC

76. EMPIEMA -TAC

77. EMPIEMA -TAC

78. EMPIEMA -TAC

79. EMPIEMA - ANTIBIOTICOTERAPIA Habitualmente empírico en el servicio de emergencia: Ceftriaxone + Clindamicina Ampicilina- Sulbactam Si se conoce gérmen de acuerdo a agente causal

80. EMPIEMA Y DERRAMES PARANEUMONICOS COMPLICADOS OPCIONES TERAPEUTICAS INTERVENCIONISTAS: Toracocentesis única o repetida Drenaje con tubo de torax grandes o pequeños Drenaje dirigido por radioscopia, ecografía o TAC Terapia fibronolitica ? Toracoscopia y drenaje Toracotomia y decorticación

81. PEEL PLEURAL

82. DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO *El derrame pleural es frecuente en el paciente crítico *En la admisión a UTI se ha detectado en el 44% de los casos, 21% lo desarrollan posteriormente; la mitad son trasudados *Por Rx de torax y examen físico sólo en el 8% J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24

83. DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO *El derrame pleural en el paciente crítico puede tener otras causas: *Sobrecarga de volumen sin insuficiencia cardiaca *Atelectasias asociadas con derrame * Neumonia asociada al respirador *Hipoalbuminemia * Hemotrax iatrogénico *Postquirúrgico ( torax -abdomen) J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24

84. DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO *El derrame pleural en el paciente crítico puede tener otras causas: *TEP *Pancreatitis aguda *Disección de aorta *Ruptura esofágica *Neoplasias *Origen abdominal: abscesos, insuficiencia hepatica J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24

85. DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24

86. DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24

87. DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24

88. J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24