Clase de historia clinica pediatrica USMP

REALIZACION DE HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

1. PEDIATRIA I Historia clínica pediátrica María Luz Cabrera Bueno MÉDICO PEDIATRA HNAL

2. Índice o tabla de contenidos 1º Definición 2º Diferencias entre la HCL pediátrica y de adultos 3º Características de HCL pediátrica 4º Contenido (anamnesis/ examen físico) 5º Triángulo de Evaluación Pediátrica 6º Conclusiones 7°Fuentes de información

3. Historia clínica Herramienta necesaria para el análisis del paciente . Utilizada por todos los profesionales de la salud Sirve para control y seguimiento del paciente . Es un documento o instrumento médico legal, en el que se registran los antecedentes biológicos, patológicos y evolutivos del niño.

4. Diferencias Relación médico- paciente-FAMILIA (por lo general son los padres) Etapas en la edad pediátrica Antecedentes perinatales : la edad gestaciona , si fue prematuro o a termino, si fue peso adecuado o PEG, si recibió fototerapia, etc , va a ser importante porque nos ayudaran a orientar a una patología e incluso nos ayudaran a tomar decisiones terapéuticas, así como el seguimiento. Desarrollo psicomotor, debe ser evaluado en cada consulta para intervenir a tiempo y nuestro px logre un desarrollo adecuado. La forma de interrogar a nuestro paciente y obtener su confianza, va a depender de la etapa de vida del px pediátrico que estemos evaluando, por ejemplo: no va a ser lo mismo examinar a un neonato, o un lactante menor, que no va a poner resistencia al examinar, que de pronto examinar a un preescolar y hacer uso de juegos e incluso la diferencia de obtener datos de un adolescentes, que son más rehaceos propios de la edad

5. Características de HCL pediátrica COMPLETA EVOLUTIVA DETALLADA EXACTA

6. Si es progresivo, agudo o crónico

7. Síntomas por lo que los padres acuden al consultorio.

8. ENFERMEDAD ACTUAL Síntoma PRINCIPAL Síntomas acompañantes Síntomas negativos : “la lista de los NO ” Opinión de la madre/padre Asistencia médica previa Administración de medicamentos previos INICIO DURACIÓN INTENSIDAD FRECUENCIA “ Preguntar bien es saber más”

9. Describir los síntomas: Por ejemplo si es px tiene diarrea, se debe describir el numero de deposiciones al día, si tiene presencia o no de moco o sangre y el tiempo de duración Es importante identificar el síntoma principal, no siempre los padres de familia nos darán todos los síntomas, por eso es importante preguntar y sacar la información. Dentro de la enfermedad actual debemos poner si ha tenido asistencia medica previa y si esta recibiendo medicamentos, y cual es su dosis, cuando ha sido administrado.

10. Anamnesis - Antecedentes Antecedentes Fisiológicos Antecedentes perinatales : pre natales, natales, LA EDAD GESTACIONAL ES IMPORTANTE, EL APGAR (generalmente no recuerdan pero preguntar si lloro al nacer) si requirió ventilavcipn mecánica, si requrio fototerpaia , estos son factores de riesgos importantes Desarrollo psicomotor: identificar un posible retraso o un TEA Inmunizaciones : esto nos orientara a posibles patologías Historia nutricional: preguntar por la lactancia materna si fue mixta o exclusiva y cuanto tiempo duro, ya que, la lactancia materna durante 6 meses es un factor protector para infecciones Antecedentes familiares : preguntar por asma, inhaladores Antecedentes socio-ambientales : averiguar hacinamientos, mascotas Antecedentes patológicos. : hospitalizaciones previas, cirugías, alergias a medicamentos, etc.

11. Se ve la parte motora, de lenguaje y sociabilización. Por otro lado se ve el carnet del Minsa

12. EXPLORACIÓN FÍSICA LO PRIMERO: MIRAR AL NIÑO DESPUÉS: DESNUDARLO EF SISTEMÁTICA…

13. EXAMEN FÍSICO Observar primero al px, tratando de detectar algún estado de gravedad Es importante tener en cuenta que cuando se evalúa el px se debe evaluar desnudo, explicándole a la mama Hacer un examen físico sistemático y completo, recordando que en pediatría no siempre se sigue el orden que nos han enseñado en semio En lactantes menores preferimos auscultar primero el aparato respiratorio y cardiovascular y después hacer el resto e incluso después se evalúa la orofaringe La exploración física debe ser completa

14. Evaluar el estado nutricional mediante el peso, la talla y el perímetro cefálico y se evaluara con las curvas de la OMS

15. La HC de un px pediátrico es diferente a una HC por emergencia, esta es más rápida y no necesariamente se llega a un dx , lo que se hace es explicar a los padres si es urgente, si necesita hospitalización, etc.

16. TRIÁNGULO DE VALORACIÓN PEDIÁTRICO RÁPIDO, SENCILLO, ÚTIL IMPRESIÓN GENERAL

17. Triangulo de valoración pediátrica Es la primera impresión que tenemos de nuestro px y nos va a ayudar mucho a detectar el estado de gravedad y si el px requiere intervención urgente, este se realiza a nivel de urgencias como de manera ambulatoria, este examen sencillo que debe durar entre 15 a 20 segundos evalua : APARIENCIA TRABAJO RESPIRATORIO CIRCULACION CUTANEA TODO ESTO SE EVALUA CON NUESTROS OJOS Y OIDOS

18. APARIENCIA : !!Lo más importante!! Tono : Movimientos espontáneos, resistencia a la exploración, decaimiento, hipotonía … Tomas en cuenta la edad del bebe Reactividad : Estado de alerta, reacción a estímulos… Consolabilidad : Llanto en lactantes que consuela en brazos del cuidador… Mirada : atiende y fija la mirada, mirada perdida… Lenguaje/Llanto : ¿tiene llanto fuerte y espontáneo o es débil y apagado? Curso Urgencias Pediatria. Mayo/junio 2017 Es el más importante, porque nos da datos de como se encuentra el SNC, y nos da datos de como se encuentra la circulación y respiración

19. TRABAJO RESPIRATORIO RESPIRACIÓN: indicador muy exacto de la oxigenación/ventilación. Escuchar desde la distancia ruidos anómalos . (ronquidos, estridor –que puede ser escuchado en respiración como espiración Visualizar tórax (movimientos anómalos, posición del paciente) CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO RESPIRATORIO: Ruidos patológicos: ronquido, estridor, lenguaje apagado, sibilancias. Posición anómala: olfateo, trípode, rechazo a tumbarse. Retracciones: supraclaviculares, intercostales, su bcostal . , observasr posición anomalas , posición en trípode que es de una patologia Aleteo nasal.

20. CIRCULACIÓN CUTÁNEA Determinar si el GC y la perfusión de órganos vitales es adecuada. CARACTERÍSTICAS DE LA CIRCULACIÓN CUTÁNEA: Palidez: piel o mucosas pálidas o blancas, por flujo sanguíneo inadecuado. Cianosis: coloración azulada de piel y mucosas. Cutis marmorata: decoloración de piel parcheada, por vasoconstricción.

21. Combinar los tres componente del TEP… ¿Cuál es la anormalidad fisiológica más probable? ¿Qué gravedad tiene la enfermedad o lesión del niño? ¿Con que rapidez debemos actuar y que tipo de tratamiento debemos dar?

22. Entonces si estamos ante un px cuyos 3 lados del triangulo están dentro de lo normal, estamos ante un px estable, lo cual seria una prioridad 4. Si vemos un px que tiene alterado el lado de la apariencia pero el resto esta normal, se trata de un px que tiene una disfunción del SNC  puede ser por alteraciones metabólicas, convulsión, intoxicaciones, etc. Si tenemos un px que tiene el lado del trabajo respiratorio alterado, y el resto normal, hablamos de un px con dificultad respiratoria –> asma, crup SI tenemos el trabajo respiratorio y la apariencia alterado, pero la apariencia normal, hablamos de una falla respiratoria que podría ser un –> CRUP severo, asma severo, así que, la atención será PRECOZ Si encontramos con estado circulatorio alterado el resto normal, hablamos de un px con shock Lado circulatorio alterado y apariencia altera se trata de un px con shock descompensado, puede ser por sepsis o traumatismo abdominal Si tenemos un px con alteración de los 3 lados, estamos ante un px con fallo cardiopulmonar que amerita una reanimación inmediata

23. Conclusiones La historia clínica es el principal instrumento de acto médico y es considerado el principal instrumento médico legal en la atención del paciente. La historia clínica en pediatría es muy importante ya que ayuda a la detección temprana de problemas relacionados a la salud incluyendo: Crecimiento Desarrollo Nutrición El interrogatorio en pediatría, depende de la edad del paciente, son los padres o apoderados los interlocutores, por tanto, pediatría no solo es una especialidad que enfoca niños y adolescentes sino a toda la familia

24. BibLiografía Karen J. Marcdante,Robert M.Kliegman . Nelson Pediatría Esencial. Octava edición. ELSEVIER.Barcelona.España.2019. Irma Gentile- Ramos y colaboradores.Semiología pediátrica. 2 da edición . Editorial Mc Graw Hilla Interamericana. Buenos Aires. 2000 Perret C. Manual de Pediatría. Chile. 2018 disponible en: https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2018/09/Manual-de-Pediatria.pdf

25. Fecha actualizada (día, mes y año) Nombres y apellidos del docente.