CLASE DE VALVULOPATIAS.pptx alteraciones

valvulopatias

1. Dra. Natali Briceño Medico Epidemiólogo CATEDRA : FISIOPATOLOGIA CLASE III

2. Las válvulas pueden dañarse por infecciones, por traumatismos, por envejecimiento u otras causas. La alteración resultante se puede manifestar en una disminución de la apertura de la misma (estenosis), el cierre insuficiente (insuficiencia) o una combinación de las mismas. En la actualidad, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida, han aparecido otras formas de valvulopatías , además de la reumática, siendo la más frecuente la valvulopatía degenerativa en pacientes ancianos, que consiste en el envejecimiento, endurecimiento y calcificación de las válvulas, lo que limita su movilidad y afecta a su funcionamiento.

3. CLASIFICACION Valvulopatía cardiacas E stenosis Insuficiencia MITRAL TRICUSPIDEA AORTICA PULMONAR TRICUSPIDEA AORTICA PULMONAR MITRAL

4. CARACTERISTICAS ESTENOSIS VALVULARES Producen sobrecarga de presión en la cámara cardiaca próxima a la válvula afectada. En lesiones estenóticas ( Ej : Estenosis aórtica), el aumento de la postcarga ventricular lleva a hipertrofia concéntrica, como respuesta adaptativa. Típicamente aparece disfunción diastólica, antes que la disfunción sistólica. INSUFICIENCIAS VALVULARES Producen sobrecarga de volumen en ambas cámaras, proximal y distal a la válvula afectada (Ej.:, Insuficiencia mitral causa sobrecarga de volumen en el atrio y el ventrículo izquierdo). El remodelado ventricular en estos casos es de hipertrofia excéntrica, un mecanismo compensatorio para mantener la distensibilidad miocárdica, permitiendo el llenado con volúmenes ventriculares progresivamente mayores. • Si progresa la dilatación se compromete la función sistólica

5. ESTENOSIS AORTICA Obstrucción al flujo de sangre entre el ventrículo izquierdo y la aorta generada por el engrosamiento y la rigidez de la válvula, secundaria a diferentes mecanismos inflamatorios o malformativos congénitos Puede ser: estenosis supra-valvular, estenosis sub- valvular o a nivel de la válvula aórtica. Los factores de riesgo son : Diabetes , hipertensión, hábito tabáquico, elevados niveles de lipoproteína de baja densidad La Válvula Aórtica normal tiene 3 velos, su apertura es de aprox. 2-4 cm

6. Etiología 1 Estenosis congénita : Es la más frecuente es la que se produce cuando la válvula es bicúspide, en tanto que es menos frecuente por válvulas unicúspides (se observan generalmente en la infancia.) 2 Estenosis reumática: Se acompaña siempre de compromiso de la válvula mitral y frecuentemente de insuficiencia aórtica. 3 Estenosis degenerativa o fibrocálcica : Es la más frecuente de todas las etiologías en pacientes adultos. Es una enfermedad activa caracterizada por acumulación de lípidos, inflamación y calcificación muy semejante a la ateroesclerosis.

7. La dificultad para el vaciamiento del VI, Produce aumento de la pos carga y una sobrecarga de presión del VI, produciendo hipertrofia del VI Haciendo que aumente el requerimiento de energía para contraerse, + el alargamiento del tiempo de eyección compensando el gasto cardiaco. Posteriormente se afecta la distensibilidad del VI lo que lleva a un incremento de la presión del VI produciendo falla de la Válvula mitral el cual lleva a la regurgitación hacia la AI disminuyendo el volumen minuto

8. La pos carga en el ventrículo izquierdo equivale a la resistencia vascular periférica o sistémica, mientras que en el ventrículo derecho se corresponde con la resistencia vascular pulmonar Cuando la pos carga aumenta, el corazón tiene más dificultad para impulsar la sangre y en consecuencia disminuye el volumen sistólico y permanece más cantidad de sangre en el ventrículo cuando termina la fase de contracción o sístole

9. Sintomatología Los síntomas característicos de la estenosis grave y moderadamente grave incluyen ángor, síncope y disnea Si el síntoma es angina, la sobrevida a 3 años es de 25-30% Si el síntoma es síncope, la sobrevida a 2 años es de 22-23% Si el síntoma es disnea, la sobrevida a 1 año es de 20% o menos

10. Diagnóstico clínico Exploración física palpación: Latido de punta desplazado hacia la izquierda y abajo por la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Pulso parvo y tardo, es decir, de pequeña amplitud y retrasado, por la dificultad de vaciamiento del ventrículo Izquierdo . Tensión arterial sistólica disminuida con escasa modificación de la tensión arterial diastólica.

11. Características del soplo Foco Aórtico Meso sistólico, iniciado por un click de eyección, seguido por un soplo “en diamante ” (la fuerza del ventrículo aumenta y luego decae). Mientras antes es el click, es peor la estenosis. R2 estará aumentado: Como las válvulas están duras, producen más ruido al cerrarse y se escucha como un portazo. Puede haber desdoblamiento paradójico del segundo ruido en caso de que haya hipertrofia ventricular severa, eso quiere decir que el componente aórtico como tiene tanta presión, se demora más en cerrar que el pulmonar. El soplo se irradia hacia carótidas y hueco supra- esternal

12. Tratamiento Los pacientes sintomáticos requieren cirugía precoz, ya que no hay ningún tratamiento médico capaz de retrasar la opción inevitable de la cirugía en la EA. No obstante, los pacientes que no son aptos para la cirugía pueden ser tratados con digitálicos , diuréticos, IECA o ARA-II si presentan insuficiencia cardíaca. En la EA severa sintomática, el tratamiento quirúrgico con reemplazo valvular, es el tratamiento ideal y definitivo, puesto que no hay tratamiento médico que mejore o cambie el pronóstico de la enfermedad.

13. INSUFICIENCIA AÓRTICA Condición patológica caracterizada por el reflujo de sangre desde la aorta ascendente hacia el ventrículo izquierdo, lo que produce regurgitación, debido a mala coaptación de las cúspides aórticas, ya sea por anormalidades de los velos, de las estructuras de soporte. La prevalencia global fue de 13% en hombres y 8,5% en mujeres..

14. Etiología Causas que afectan primariamente a los velos • Aorta bicúspide y otras anomalías congénitas • Degeneración ateroesclerótica • Enfermedad Reumática • Endocarditis infecciosa • Enfermedades del tejido conectivo o enfermedades inflamatorias • Drogas anorexígenas • Trauma torácico Causas que afectan primariamente a la raíz aórtica • Dilatación raíz aórtica • Ectasia aorto – anular • Enfermedad de Marfán . • Síndrome Ehler – Danlos • Osteogénesis imperfecta • Disección aórtica • Aortitis sifilítica • Enfermedades del tejido conectivo .

15. Sintomatología Los pacientes con IA crónica permanecen por muchos años asintomáticos, aún después de haberse establecido una disfunción ventricular izquierda. En la medida que la disfunción ventricular se hace más severa, los pacientes comienzan a presentar síntomas, incluyendo predominantemente la aparición de disnea de esfuerzo, ortopnea , y en casos más avanzados, disnea paroxística nocturna y edema periférico.

16. Características del soplo Se escucha en foco aórtico accesorio 1° Soplo protodiastólico , es el momento en que más pasa la sangre de vuelta al ventrículo. 2° Soplo mesodiastólico “soplo de Austin Flint”, se produce por las vibraciones de las cuerdas tendíneas por el flujo turbulento. R2 está disminuido porque representa el cierre de las válvulas semilunares y como son insuficientes éstas no se cierran bien. El soplo protodiastólico es decreciente Pulso celler “en martillo de agua”

17. T ratamiento Médico El tratamiento médico con vasodilatadores tiene por objeto reducir el volumen regurgitante, reduciendo de esta manera el volumen final de diástole. También tendría un efecto favorable al reducir la presión arterial, el estrés sistólico, y por lo tanto, el volumen final de sístole. Los vasodilatadores son útiles en los pacientes con IA crónica severa sintomáticos o con disfunción ventricular izquierda que son considerados pacientes de riesgo excesivo para la cirugía, debido a la presencia de co - morbilidades importantes. Son útiles en pacientes con disfunción sistólica avanzada, como preparación prequirúrgica .

18. ESTENOSIS MITRAL La estenosis mitral (EM) corresponde a una limitación de la apertura del aparato valvular mitral, que conduce a una obstrucción del flujo sanguíneo hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole. El orificio de la válvula mitral en el adulto es normalmente de 4 -6 cm2, no se producen alteraciones hemodinámicas significativas hasta que el área valvular queda reducida a la mitad. Con el tiempo, la aurícula izquierda se agranda e hipertrofia y la dilatación auricular puede desencadenar fibrilación auricular (FA), que dificulta aún más el llenado por dos mecanismos: aumento de la frecuencia ventricular y pérdida de la contribución auricular. La FA favorece la aparición de trombos intracavitarios que pueden dar lugar a embolismos sistémicos. La elevación de la presión auricular izquierda se transmite retrógradamente hacia los capilares y las arterias pulmonares. Cuando la presión en el capilar pulmonar supera los 25-30 mm de Hg aparecen edema pulmonar y disnea

19. Grado de estenosis mitral Estenosis mitral leve • 1,5-2,5 cm2 diámetro valvular • Sintomatología sólo durante el esfuerzo Estenosis mitral moderada • 1- 1,5 cm2 diámetro valvular Estenosis mitral grave • < 1 cm2 diámetro valvular

20. Etiología Su causa más común es la fiebre reumática, aunque hay casos infrecuentes de EM congénita o asociada a enfermedades inflamatorias como el lupus o la artritis reumatoide. Afecta con el doble de frecuencia a mujeres que hombres y es la lesión valvular más específica de fiebre reumática.

21. Sintomatología La fase aguda de la fiebre reumática ocurre con mayor frecuencia entre los 6 y los 15 años. Luego de un período de latencia variable de aproximadamente 10 a 20 años, tiene lugar la aparición de los síntomas. Los síntomas más frecuentes son disnea de esfuerzo, que en ocasiones puede progresar a edema agudo de pulmón, y palpitaciones. La fatiga es más frecuente en los pacientes con hipertensión pulmonar con aumento de la resistencia vascular. A veces crecen tanto los atrios que comprimen el esófago y producen disfagia.

22. Características del soplo Foco mitral Rodada mitral: Diastólica, precedida por el chasquido de apertura, después viene la rodada que es un soplo de baja frecuencia que parece un gorgoteo. Refuerzo presistólico : Si el paciente está en ritmo sinusal ocurre una contracción atrial que va a generar más turbulencia y el soplo sonará mas. No ocurre el refuerzo presistólico si el paciente está en FA. R1 generalmente está aumentado por la estenosis, será como un portazo a excepción que sea muy severa la estenosis en que apenas se escucha R1.

23. Tratamiento médico 1. Actividad física y dieta: En el paciente con EM severa se recomienda evitar el esfuerzo físico excesivo, porque la taquicardia y el aumento del gasto cardíaco pueden provocar síntomas severos. Se debe sugerir una dieta baja en sodio. 2. Fármacos: Prolongar el período diastólico, favoreciendo el tiempo de llenado ventricular a través de la válvula estenótica . Ello se logra con beta bloqueadores en pacientes en ritmo sinusal , y con digital y beta bloqueadores en aquellos en fibrilación auricular 3. Disminuir el retorno venoso, con el uso de diuréticos y de vasodilatadores venosos del tipo de los nitratos.

24. INSUFICIENCIA MITRAL (IM) : se origina como consecuencia de cualquier anomalía que involucre al aparato valvular mitral (anillo, valvas, cuerdas tendinosas, músculos papilares y/o el miocardio adyacente) que provoca el reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole. La incidencia de complicaciones tromboembólicas es menos frecuente en la insuficiencia en comparación con la estenosis mitral (1-3% vs. 5-16%)

25. Etiología 3 componentes del mecanismo valvular que son parte del aparato perivalvular 1. Anillo valvular: El anillo puede dilatarse, como en el caso de una miocardiopatía dilatada, los velos nunca se cerrarán porque van a estar físicamente separados. También se afecta en caso de miocardiopatía isquémica. 2. Músculos papilares y cuerdas tendíneas : Si se rompen las cuerdas o si los músculos se vuelven isquémicos. Se afectan en infarto al miocardio o en una isquemia miocárdica. 3. Velos valvulares: Endocarditis o enfermedad reumática o ambas juntas.

26. Sintomatología Se produce sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo con hipertrofia excéntrica compensadora. Esta condición sostenida en el tiempo genera cambios en la geometría ventricular, con mayor dilatación, hipertrofia inadecuada e incremento del estrés parietal sistólico que llevan a un deterioro progresivo de la contractilidad miocárdica. Los síntomas más frecuentes son la disnea de esfuerzo, paroxística nocturna o de reposo en etapas más avanzadas y la fatigabilidad muscular al esfuerzo.

27. Características del soplo Foco Mitral R1 disminuido Soplo Holosistólico o pansistólico Irradiado hacia la axila Se escucha mejor en decúbito lateral izquierdo, no se irradia a carótidas ni región supraesternal .

28. Tratamiento médico El tratamiento farmacológico en la IM tiene como principal objetivo la disminución de la postcarga ventricular y así favorecer el vaciamiento anterógrado del ventrículo izquierdo. También se busca un efecto sobre la precarga para disminuir la presión veno -capilar- pulmonar. En pacientes con IM y gran dilatación ventricular izquierda, o con disfunción sistólica, con insuficiencia cardíaca, están indicados: o los fármacos inhibidores de enzima convertidora angiotensina (IECA), o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, (ARA II)

29. SOPLOS CARDIACOS Un soplo cardiaco es un fenómeno acústico ocasionado por el cambio del flujo sanguíneo laminar a flujo turbulento;1,2 ocurre durante el paso de sangre a través de estructuras cardiacas o vasculares como defectos septales , válvulas o en la bifurcación de los vasos.

30. Los soplos cardiovasculares se originan en vibraciones debidas a turbulencias en el flujo sanguíneo al pasar por el corazón y los grandes vasos, que se trasmiten a la pared torácica y/o al cuello . Las características de los soplos se deben precisar teniendo en cuenta su intensidad, frecuencia sonora, área de localización en el tórax y localización en el ciclo cardíaco (sístole, diástole).

31. La clasificación de los soplos más utilizada corrientemente fue introducida por Levine en 1933 .

32. los soplos normales son sistólicos a excepción del zumbido venoso, que es continuo. Cualquier soplo diastólico debe considerarse patológico y se recomienda realizar estudios de apoyo como radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma .

33. Soplos telesistólicos 1. Causas: isquemia o infarto del músculo papilar de la válvula mitral o su disfunción a consecuencia de la dilatación del ventrículo izquierdo. 2. Auscultación: aparecen en la fase tardía de la sístole y terminan justo antes del segundo tono o junto con él. En general son de tipo crescendo, de frecuencia alta, y localizados sobre la punta del corazón. Si el soplo es acompañado de un clic mesosistólico , la causa más frecuente es el prolapso de la válvula mitral.

34. Localización . Es útil identificar el lugar de máxima intensidad del soplo, ya que muchas veces orientará el diagnóstico. Para ello habrá que recorrer los clásicos focos de auscultación: Foco aórtico: localizado en 2.º espacio intercostal derecho, puede ampliarse al hueco supraesternal , cuello y 3.er espacio intercostal izquierdo. Foco pulmonar: se localiza en borde esternal izquierdo, 2.º espacio intercostal. Puede extenderse a la zona subclavicular izquierda. Foco mitral: en el ápex cardiaco, habitualmente 5.º espacio intercostal izquierdo. Puede extenderse hacia axila y hacia el borde esternal. Foco tricúspide: en borde esternal izquierdo, 4.º-5.º espacio intercostal izquierdo, aunque puede extenderse hacia la región subxifoidea y hacia el lado derecho de esternón.

35. Soplos sistólicos. Se sitúan en la sístole, entre R1 y R2. Pueden clasificarse en: Pansistólicos : ocupan toda la sístole sin variar su morfología (rectangulares). Suelen aparecer en la insuficiencia de las válvulas aurículo -ventriculares, y en la mayoría de las comunicaciones interventriculares. Eyectivos : son soplos romboidales, y se auscultan cuando hay estenosis en los tractos de salida ventriculares o de las válvulas pulmonar o aórtica. Protosistólicos : se inician próximos al R1 para ir disminuyendo en intensidad y terminar antes del R2. Son característicos de las comunicaciones interventriculares musculares pequeñas. Meso o telesistólicos: cortos, ubicados en medio o al final de la sístole respectivamente. Son muy raros en pediatría. Suelen asociarse a patología leve de la válvula mitral.