Clase Enfermedad diverticular CIRUGIA.pdf

Enfermedad diverticular del colon

1. Enfermedad
DiverticulardeColon

2. ANATOMIA
Elintestinogruesoestaformadoporlassiguientesestructurasanatómicas
•VálvulaIleocecal
•Apéndice
•Ciego
•Colonascendente
•ColonTransverso
•Colondescendente
•Sigmoides
•Ano-recto

3. Colon
•Unidoalaparedposteriordelcuerpoyrecubierto
porperitoneoensuparteanterior,externae
interna.

4. Colon
Colondescendente
•Elcolondescendenteestarecubiertoenlaparteanteriorpor
peritoneo.
•Normalmentecarecedemesenterioenlasáreasexternaeinterna.
•Cuandoexisteunmesenterioraravezeslargoparapermitirel
vólvulodelcolonizquierdo.

5. Colon
•Aniveldelacrestailiaca,elcolondescendentese
constituyeenelcolonsigmoide:
•Iliaca(fija)
•Pélvica(Mesenterio)

7. Embriología
•Colon
•DerivadodelIntestinoMedio
•Ciegoyapéndicevermiforme
•Colonascendente
•Mitadderechaadosterceraspartesdelcolontransverso
•Irrigación
•Arteriamesentéricasuperior
•Arteriamesentéricainferior

8. Fisiología
•Elcoloneselmayorsitiodeabsorcióndeaguae
intercambioelectrolítico
•90%deaguadelíquidoilealesabsorbidoaldía
(aproximadamente1000a2000mL/d)hasta5000ml
comomáximo

9. Fisiología
•Requiereaccióncoordinada
de3funciones:
•Absorción
•Secreción
•Motilidad

10. Fisiología
•Funciónabsortiva
•Fundamentalmentecolonascendente
•Absorcióndeagua
•Deshidratacióndelasheces
•Electrolitos
•Vitaminas
•Ácidosgrasos
•Compuestosnitrogenado

11. Fisiología
•Funciónsecretora:
•CélulasCaliciformes
•Produccióndesecreción
mucosaviscosayalcalina
•Protegelamucosay
neutralizaácidosirritantes
producidospor
fermentaciónbacteriana

12. Fisiología
•Motilidad
•Noescíclica
•Contraccionesintermitentes
•Amplitudbaja
•Cortaduración
•Ocurrenenbrotes
•Tiempoparaabsorcióndeaguayelectrolitos
•Amplitudalta
•Movimientosenmasa
•Activacióncolinérgica

13. DEFINICIONES
•Divertículo:Herniacionesdelamucosaysubmucosadel
colon,queemergenatravésdesucapamuscular,formándose
comopequeñossacos,globosodilataciones.
Seformanporunaumentodelapresióndentrodelintestino
grueso.Hastael95%seasientanenelsigma.
•Diverticulosis:Lapresenciade divertículos.Puedeser
asintomáticaosintomática.
•ENFERMEDADDIVERTICULARDELCOLON:Presenciade
divertículosclínicamentesignificativaysintomáticadebidoa
sangradodiverticular, diverticulitis,colitissegmentariacon
divertículosoenfermedaddiverticularsintomáticano
complicada.

14. •Divertículo
•Verdadero=Todaslascapasdelcolon
•Falsoopseudodiverticulo=capamucosa,submucosay
serosa
•EnfermedadDiverticular
•Diverticulosis
•Diverticulitis
•SangradoohemorragiaDiverticular
•TiposdeEnfermedadDiverticular
•Simple75%
•Complicada25%

15. •Historianaturaldeladiverticulosis
•Asintomática70%
•Evoluciónadiverticulitis12-25%
•Asociadaasangrado5-15%
•LocalizacióndelaenfermedadDiverticular
•Compromisosigmoideo95%
•Solocolonsigmoides65%
•Todoelcolon7%
•Sinafeccióndelsigmoides4%

16. Etiología
Pococontenidodefibra
(celulósica)enladieta
Dietaricaencarnerojayalto
contenidodegrasa
Nohayrelaciónentrela
aparicióndedivertículosyel
tabaquismo,cafeínayalcohol
Factoresderiesgopara
desarrollardiverticulitis
complicada:
Tabaquismo
UsodeAINEs(Paracetamol)
Obesidad

17. Fisiopatología
faltadefibra dietética
produceunvolumenmas
pequeñodeheces
presiónintraluminaly
tensióndelapareddel
colonelevadas
aparicióndedivertículos
porpulsión
ocurrenentrelasteniasdel
colonpordondelosvasos
rectos
soluciónde
continuidadenlas
cualesseformanel
sacodiverticular
retenciónde
partículassólidas
dentrodelsacodel
divertículo
formaciónde
fecalitosgenerala
compresiónyerosión
delosvasosrectos
Inflamacióny
necrosisdeltejido

18. CUADROCLÍNICO

19. •Dependede:
•localizacióndeldivertículoafectado,
•severidaddelprocesoinflamatorioy
•presenciadecomplicaciones.
•70%delospacientespresentandolorenfosailiacaizquierda.

20. ClasificacióndeHinchey
•Seusaparadiverticulitiscomplicada

21. ALICIA
•Horas
•Hemiabdomeninferior
•Algunasvecesalaingleypierna
izquierda
•Cólico
Aparición
Localización
Irradiación
Carácter
Intensidad
•7-10/10
Acompañantes
•FIEBRE,anorexia,nausea,vómitos,
constipación,diarrea,meteorismo,distensión
abdominal,irritaciónperitoneal

22. •Otrossíntomascuandohay
fistulas
•Fistulacolovesical:fecaluria,
disuria
•Fistulacolovaginal:
secreciónvaginalpurulenta.

23. ExploraciónFísica
•Diverticulitissimple:
•Dolorenfosailiacaizquierda
•Fiebre
•Abdomendistendido,blando,depresibleysinmasas
•DoloralapalpacióndeFID
•Ligeradefensa
•Peristaltismounpocodisminuido.

24. ExploraciónFísica
•Endiverticulitiscomplicadacon
formacióndeabsceso:
•20%deloscasossepresentancon
masapalpablealaexploración
abdominopélvicaoaltactorectal.
•Signosdeirritaciónperitoneal
•Fiebre
•Dolorintenso
•Ausenciadeperistaltismo
•Abdomendistendido
•Timpanismoabdominal

25. Diagnósticosdiferenciales
•Carcinoma
•Colitisulcerosa
•EnfermedaddeCrohn
•Colitisisquémica
•Enfermedadpélvicainflamatoria
•Pielonefritis
•Apendicitis

26. COMPLICACIONES

27. •Absceso
•Fistula
•Obstrucción
•Perforaciónlibre

28. Absceso
•Losabscesosdeorigendivertículorepresentanel23%de
losabscesosabdominales.
•Lalocalizaciónpuedeserpericólicaoadistancia(pelvis,
retroperitoneoohígado).
•Clínicamente:Fiebreyleucocitosispersistentes,
•Apesardeltratamientomédicoadecuadodeladiverticulitis
•lapresenciadeunamasadolorosaenlaexploraciónabdominal,
rectalovaginal.

29. Fistula
•Lasfístulasseproducenporlaperforacióndeunabscesoenunórgano
huecoadyacenteoenlapielyafectanal2%delospacientescon
diverticulitis.
•Lafístulamásfrecuenteeslacolovesicalquesemanifiestaporneumaturia,
fecaluriaeinfeccionesurinariasrecurrentes.(H>M)
•Lafístula colovaginallesigueenfrecuencia
•Otras:coloentéricas,colouterinas,coloureteralesycolocutáneas
•Eldiagnóstico:TC,enemaopacodedoblecontraste,cistoscopia, cistografía,
colposcopiaofistulografía

30. obstrucción
•Laobstruccióncólicaagudasueleserparcialy
seproducepor losefectoscombinadosdel
edemalocal,elespasmoylos cambios
inflamatoriosy/olacompresiónporunabsceso.
•Laobstruccióndelintestinodelgadopuede
producirsesiéste
esenglobadoenlamasainflamatoria.

31. Perforación
•Laperforaciónseproduceporlaruptura
intraperitonealdeunabsceso
diverticularoporlaperforaciónlibrede
undivertículo.
•Laconsecuenciaeseldesarrollode
peritonitisgeneralizada(purulentao
fecal)yshockséptico.
•Laperforación,especialmentela
perforaciónlibre,conllevaunaelevada
tasademortalidad(6%enlaperitonitis
purulentay35%enlaperitonitisfecal).

32. sangrado
•LaEnfermedadDiverticularsiguesiendo la
causamáscomúndesangrado digestivo
bajomasivo,responsablede30–50%de
loscasos.Seestimaque15%de los
pacientescondiverticulosissangrará en
algúnmomentodelavida.
•Elsangradohabitualmente esabrupto,
indoloroydegranvolumen,requiriendo
unatransfusiónde emergencia

33. EXÁMENES DELABORATORIO Y
GABINETE

34. Laboratorios
•Leucocitosis
•Ausenciadeleucocitosis.
•20-40%conteonormal.
•Inmunocomprometidos,ancianosyenenfermedadesmenosgraves.
•Niveldehemoglobina.
•Hematoquecia/rectorragia.
•Químicassanguínea.
•Vomitando/diarrea
•Pruebasdefunciónhepáticaylipasa.
•Examengeneraldeorina.
•Origenurinario.
•Fístulacolovesical.
•Eritrocitosoleucocitos.
•Diverticulitisadyacentesalosuréteresolavejiga.
•Hemocultivo.
•Pruebadeembarazo.

35. •Enemadecontraste
•Episodioagudodedolorabdominal.
•Sóloconsiderarseenloscasosnocomplicadosdelevesamoderadasdediverticulitis.
•Diagnósticodudoso.
•Contrastehidrosolubleantesdelbario.
•OpcióncuandoTCnodiferenciaentrediverticulitisycarcinomadecolon.
•Materialdecontraste(bario)yaire.
•Preparacióndelintestino.
•Libredemateriafecal.
•Enema,laxantes,dietaliquidaestricta.

36. Tomografíacomputarizadadelabdomen
•Mejormétododeimagen.
•Especificidadysensibilidad97%.
•Diagnósticodecausasalternasdeldolorenel cuadranteinferiorizquierdo.
•Evaluacióndelagravedaddelaenfermedad,lapresenciadecomplicaciones,yla
estadificaciónclínica.
•Enfaseagudasonmássegurasqueestudiosdecontraste.

37. Colonoscopia.
•Norecomendadaenfaseaguda.
•Riesgodeempeoramientoyperforaciónintestinal.
•Evaluacióndelalcancedeladiverticulosis.
•Descartartumormalignodisfrazado.
Radiografíasimplenosonútiles.
•Decúbitosupinoyenposiciónverticalpuededemostrarobstrucciónintestinaloíleo.
•Airelibrepresente.
•Perforaciónintestinal.

38. TRATAMIENTO

39. TRATAMIENTOQUIRÚRGICO
Diverticulítis
Infeccionperidiverticularo
pericólica
DiverticulitisLeve
(nocomplicada)
Perforaciónlibre
(peritonitis)
Contaminación,
inflamacióne
infección

40. DiverticulítisSinComplicaciones
Dolore
hipersensibilidad
enCuad.InfIzq.
Tratamiento
Ambulatorio
Antibióticos
oralesdeamplio
espectro
7-10días
Dietacon
residuobajo
Dolormasintenso,
hipersensibilidad,
fiebrey
leucocitosos
Tratamiento
intrahospitalario
Antibióticos
Parenterales
ReposoIntestinal
Mejoria48-72hrs
SiNOhaymejoria=
probableabsceso
Drenaje
percutaneocon
Tomografía
Computada
Peritonitisó
deteriorodel
cuadroclínico=
Laparotomía

41. 50-70%delospacientesserecupera
sinmedidasquirúrgicasysin
recurrencias.
SihayunSegundoEpisodiode
diverticulítis,serecomiendacolectomía
sigmoidea
Eninmunodepresiónserecomienda
reseccióndespuésdelPrimerEpisodio
deDIVERTICULÍTISCOMPLICADA
Despuésdelepisodioagudoes
necesariobuscarunaafecciónmaligna
-Sigmoidoscopiaocolonoscopia
-Elcuadroclínicodeuncarcinoma
puedeseridénticoaldediverticulítis

42. Resecciónhastael
recto
-Siseconservaun
segmentodelcolon
sigmoidehayriesgo
elevadode
recurrencias
Debeincluirtodo
elintestino
engrosadoe
inflamado
-Noesnecesario
resecartodoslos
divertículos
Técnica

43. DiverticulítisComplicada
•Diverticulitisconabsceso
•Obstrucción
•Peritonítisdifusa(perforaciónlibre)
•Fístulas
-Colovesical
-Colovaginal
-Coloentérica

44. EstadificacióndeHinchey
Estadiol Estadioll Estadiolll EstadioIV
Inf.Colon Inf.Colon Inf.Colon Infcolon
Absceso
pericólico
Absceso
Retroperitonea
loPélvico
Absceso
(perforado)
Absceso
(perforado)
Peritonitis
purulenta
Peritonitis
fecal

45. Tx
•Dependedelestadoclínicoyelgradode
contaminación
•Gradodecontaminaciónperitoneal
Absceso
•<2cm:Antibióticosparenterales
•>2cm:DrenajepercutaneoguiadoconTC
>2cm
•Casitodosameritanalfinalresección
•Despuésdeldrenajepuedehaberrecuperación
completa

46. Hinchey
l-ll
•Reseccióndelsigmoide
•AnastomosisPrimaria
Hinchey
lll-lV
•Reseccióndelsigmoide
•Colostomíaterminalybolsade
Hartman

47. Obstrucción
•67%Síntomasdeobstrucción(Obstrucciónincompleta)
-Líquidos
-Aspiraciónnasogástrica
-Enemas
-AliviodelaobstrucciónResecciónelectiva
•10%Obstruccióncompleta
-Contraindicalapreparaciónoralintestinal
-Reseccióndelsigmoidesconcolostomíaterminal

48. Fístulas
•5%
•Definirlaanatomíadelafístula
•Reseccióndelcolonafectado
-Anastomosisprimaria
•Reparaciónsimpledelórganodañado
•*Buscarpresenciadecarcinoma

49. Hemorragia
•Erosióndearteriaperidiverticular
-Puedepresentarsehemorragiamasiva
•Comúnenedadavanzada
•80%seresuelvedemaneraespontánea
•Tx:Reanimaralsujeto
-Localizarelsitiodesangrado
-Hemostasia

50. GRACIAS