clase ictericias^J hemocromatosis BRUQUETAS.pptx

clase ictericia hemocromatosis

1. ACÚMULOS DE PIGMENTOS CONCEPTOS GENERALES ENTIDADES NOSOLÓGICAS EN QUE LA PRESENCIA DE ACÚMULOS GRASOS CUMPLE UN ROL PATOGÉNICO RELEVANTE OTRAS AFECCIONES CON TRASTORNOS EN LA DISTRIBUCIÓN DE PIGMENTOS

2. PIGMENTO: Sustancia coloreada (“ con color propio ”) ACÚMULOS DE PIGMENTOS PUEDEN SER EXÓGENOS, EJEMPLOS: ENDÓGENOS, EJEMPLOS: TATUAJES CARBÓN LIPOFUCCINA MELANINA CEROIDE O HEMOFUSCINA ÁCIDO HOMOGENTÍSICO DERIVADOS DE LA HEMOGLOBINA Hemosiderina Hematina Bilirrubina

3. Inhalación partículas de carbón Fagocitosis por macrófagos alveolares o intersticiales Transporte a ganglios linfáticos traqueobronquiales Liberación desde los macrófagos de: EROs Factores quimiotácticos como: Leucotrieno B4 Interleucina 8 Factor de Necrosis Tumoral Citocinas fibrógenas como: Interleucina I, TNF, fibronectina, Factor de Crecimiento derivado de Plaquetas y Factor de crecimiento pseudoinsulínico I Peroxidación lipídica Atracción y activación de otras células inflamatorias Liberación de proteasas y otras toxinas lesión tisular Atracción de fibroblastos fibrosis Fibrosis extensa Hipertensión pulmonar Insuficiencia Respiratoria Cor Pulmonale Acumulación del pigmento en pulmones y linfáticos de drenaje sin reacción celular perceptible, asintomática : ANTRACOSIS NEUMOCONIOSIS DE LOS TRABAJADORES DEL CARBÓN NEUMOCONIOSIS SIMPLE: Con escasa disfunción pulmonar NEUMOCONIOSIS DE LOS TRABAJADORES DEL CARBÓN COMPLICADA CON FIBROSIS MASIVA PROGRESIVA PIGMENTOS ENDÓGENOS: ACÚMULOS DE CARBÓN

4. Neumoconiosis Reacción de un pulmón no neoplásico, ante la inhalación de polvos minerales que se encuentran en los entornos laborales También se incluyen enfermedades inducidas por partículas , tanto orgánicas como inorgánicas, humos y vapores químicos.

5. Patogenia: Neumoconiosis Cantidad de polvo retenida en los pulmones y las vías respiratorias. Forma, tamaño y flotabilidad de las partículas. Solubilidad y reactividad fisicoquímica de la partícula. Posibles efectos añadidos de otros irritantes (tabaquismo concomitante).

6. PIGMENTO EXÓGENO (ANTRACOSIS)

7. LIPOFUCCINA Producto de la peroxidación lipídica de lípidos poli-insaturados de membranas de la propia célula que no pueden ser metabolizados y/o eliminados. Corresponden a autofagosomas , Se pueden encontrar en las neuronas, músculo esquelético y cardíaco, glándulas suprarrenales, hígado y vesículas seminales (ver catabolismo lisosómico , autofagia ). Son polímeros de lípidos y fosfolípidos en complejos con proteínas CEROIDE O HEMOFUSCINA Fruto de grasas insaturadas fagocitadas por macrófagos liberadas en situaciones como hemorragias, focos necróticos y destrucciones traumáticas de tejido . Corresponden a heterofagosomas , (más precisamente a heterolipofagolisosomas , a diferencia de la lipofuccina que corresponde a autofagosomas ), La mayoría de los lípidos son hidrolizados y degradados con formación de ácidos grasos insaturados ( peroxidación lipídica). Finalmente estos lípidos pierden su estructura molecular y solubilidad por lo que permanecen como cuerpos residuales

8. PIGMENTO DE LIPOFUCCINA

9. DERIVADOS DEL HIERRO Y DE LA HEMOGLOBINA HEMOSIDERINA HEMATINA HEMOSIDEROSIS Debida a sobrecarga secundaria de hierro Hemocromatosis hereditaria DERIVADOS BILIRRUBINA ACUMULOS NORMALES HEMOCROMATOSIS

10. HEMOSIDERINA hierro apoferritina miscelas de ferritina HEMOSIDERINA El hierro es transportado por la TRANSFERRINA En las células se almacena asociado a la APOFERRITINA formando miscelas de FERRITINA Si hay EXCESO DE FERRITINA se forman gránulos de HEMOSIDERINA Agregados extensos Es normal en pequeñas cantidades en macrófagos de médula ósea , bazo e hígado Se acumula si hay exceso local o generalizado de hierro . Representa agregados extensos de micelas de ferritina

11. TIPO DE ACÚMULOS DE HEMOSIDERINA EXCESOS LOCALES SOBRECARGA SISTÉMICA HEMOSIDEROSIS: cuadros leves que no alteran la función del órgano HEMOCROMATOSIS. Cuadros con acúmulos extensos que pueden producir lesiones hísticas como fibrosis hepática, insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus A causa de hemorragias (en los lisosomas de los macrófagos se catabolizan residuos de Hemoglobina de los glóbulos rojos lisados, el hierro del grupo hem se acumula en hemosiderina tomando color amarillo dorado a pardo). Si hay sobrecarga sistémica de hierro la hemosiderina se deposita primero en los macrófagos de distintos órganos para luego depositarse en células parenquimatosas (principalmente en hígado , páncreas , corazón y glándulas endócrinas )

12. HEPATOCITOS CARGADOS CON HEMOSIDERINA ( pigmento granular fino pardo dorado) c uadro leve que no altera la función del órgano

13. peroxidación lipídica HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA SOBRECARGA DE HIERRO SECUNDARIA reacciones de radicales libres catalizadas por el hierro lesiones tisulares HEMOCROMATOSIS estimulación de la síntesis de colágeno interacciones del hierro con el ADN Cuadros caracterizados por la presencia de acúmulos sistémicos extensos de hemosiderina que pueden producir lesiones hísticas como fibrosis hepática, insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus ACUMULO DE HIERRO CAUSAS

14. HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA: Debida a alteración autonómica recesiva del gen HFE (codifica una proteína que interactúa con el receptor de transferrina de la membrana plasmática ). Caracterizada por excesiva absorción intestinal de hierro , acompañada de cirrosis hepática , diabetes (por alteración pancreática) y pigmentación cutánea que se manifiestan en el quinto o sexto decenio de la vida (preferencialmente en varones). Tríada clásica : cirrosis hepática , hiperpigmentación cutánea y diabetes ( “diabetes bronceada” ) SOBRECARGA DE HIERRO SECUNDARIA Aumento de la ingesta : siderosis bantú Sobrecarga parenteral de hierro : transfusiones, inyección de hierro dextrano Cuadros con eritropoyesis ineficaz con aumento de actividad eritroide Otras

15. CLASIFICACION DE LA SOBRECARGA DE HIERRO

16. LOS CASOS TOTALMENTE DESARROLLADOS MUESTRAN: 1) Cirrosis micronodular en todos los pacientes 2) Dbts mellitus en el 75 a 80% de los pacientes 3)Alteraciones de la pigmentación cutánea en el 75 a 80% de los pacientes

17. LA HEPCIDINA reduce las concentraciones de Fe plasmático, y su deficiencia provoca una sobrecarga de Fe

18. LA HEPCIDINA reduce las concentraciones de Fe plasmático, y su deficiencia provoca una sobrecarga de Fe

19. Morfología La hemocromatosis (hereditaria o secundaria) se caracteriza por: DEPÓSITO DE HEMOSIDERINA Hígado Páncreas Miocardio Hipófisis Suprarrenales Articulaciones Piel CIRROSIS FIBROSIS PANCREÁTICA En el HIGADO el Fe se manifiesta inicialmente como gránulos de siderina de color PARDO AMARILLENTO en el citoplasma de los hepatocitos periportales , que se tiñen con Azul de Prusia

20. CLINICA Las ppales manifestaciones de la HEMOCROMATOSIS clásica incluyen: Hepatomegalia, dolor abdominal, alteraciones de la pigmentación cutánea, DBts mellitus secundaria a destrucción de los islotes pancreáticos, disfn cardíaca y artritis atípica

21. HEMATINA BILIRRUBINA Pigmento que procede de la hemoglobina; de color amarillo pardo granular. Suele observarse después de crisis hemolíticas masivas , como las que ocurren en las reacciones por transfusión o en el paludismo Pigmento amarillo o verde normal de la bilis proveniente del metabolismo de la hemoglobina. La ICTERICIA es un trastorno clínico por exceso de este pigmento en las células. Se presenta en forma de grumos intracitoplasmáticos y de cilindros en los canalículos biliares. En ictericias acentuadas se lo observa también en células del epitelio de túbulos renales. El pigmento biliar, especialmente en forma de bilirrubina directa libre, puede tener una acción citotóxica y producir necrosis de ciertas células, en particular de las neuronas. Esta lesión neuronal se observa en el prematuro ya que en él la bilirrubina directa puede atravesar la barrera hémato -encefálica.

22. ICTERICIA La  ictericia  es la coloración amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina (valores mayores a 2 mg/dl) que se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor número de fibras elásticas (paladar, conjuntiva).

23. Metabolismo de la bilirrubina La bilirrubina es el principal producto de degradación de la hemoglobina liberada de los eritrocitos viejos Al principio, se une con la albúmina , se transporta al hígado, se conjuga para convertirse en una forma hidrosoluble ( glucurónido ) por acción de la transferasa de glucuronosilo , se excreta en la bilis y se convierte en urobilinógeno en el colon La mayor parte del urobilinógeno se excreta en las heces ; una pequeña parte se reabsorbe y excreta por vía renal La bilirrubina sólo puede filtrarse en los riñones en su forma conjugada (se mide como la fracción “directa”); por tanto, el aumento de la bilirrubina sérica directa se relaciona con bilirrubinuria El aumento en la producción y excreción de bilirrubina (incluso sin hiperbilirrubinemia , como en la hemólisis) produce concentraciones altas de urobilinógeno en orina .

24. Etiología La hiperbilirrubinemia es resultado de : producción excesiva anormalidades en la captación , conjugación o excreción de la bilirrubina, regurgitación de la bilirrubina no conjugada o conjugada desde los hepatocitos o conductos biliares dañados

25. conjugacion conjugación

26. CUADRO DE LAS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LAS ICTERICIAS

27. Valoración del paciente con ictericia. ALT, alanina aminotransferasa ; AMA, anticuerpo antimitocondrial ; AST, aspartato aminotransferasa ; ERCP, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada; MRCP, colangiopancreatografía por resonancia magnética; SMA, anticuerpo contra músculo liso; SPEP, electroforesis de proteínas séricas; CT, tomografía computarizada.

28. Manifestaciones clínicas A. Hiperbilirrubinemia no conjugada El color de las heces y la orina es normal y se observan ictericia leve e hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada ) sin bilirrubinuria . Con excepción de la drepanocitosis, en los trastornos hemolíticos ocurre esplenomegalia. B. Hiperbilirrubinemia conjugada Síndromes colestásicos hereditarios o colestasis intrahepática . Algunos pacientes están asintomáticos; la colestasis suele acompañarse de prurito, heces de color claro e i ctericia . Enfermedad hepatocelular . Es frecuente observar malestar general, anorexia, febrícula y molestia en el cuadrante superior derecho . Hay orina oscura, ictericia y, en mujeres, amenorrea. Es posible apreciar hepatomegalia con hígado sensible, telangiectasias , eritema palmar, ascitis, ginecomastia, escasez de vello corporal, hedor hepático y asterixis , según la causa, gravedad y cronicidad de la disfunción hepática.

29. C. Obstrucción biliar Puede haber dolor en el cuadrante superior derecho, pérdida de peso (que sugiere carcinoma), ictericia, prurito , orina oscura y heces de color claro . Los signos y síntomas pueden ser intermitentes si se deben a cálculos, carcinoma de la ampolla o colangiocarcinoma . Es posible que al inicio no haya dolor en el cáncer pancreático. La sangre oculta en heces sugiere cáncer de la ampolla. En tumores de la cabeza del páncreas son característicos (pero no específicos ni sensibles) hepatomegalia y vesícula biliar palpable (signo de Courvoisier ). En la obstrucción benigna con colangitis relacionada son mucho más frecuentes la fiebre y el escalofrío

30. ICTERICIA NEONATAL Dado que la maquinaria hepática para la conjugación y la excreción de la Bi no madura hasta las 2 semanas de vida aprox., casi todos los RN desarrollan una HIPERBILIRRUBINEMIA no conjugada leve y transitoria llamada ICTERIciA NEONATAL o ICTERICIA FISIOLÓGICA DEL RN Este cuadro puede exacerbarse por la lactancia, dado que existen enzimas capaces de desconjugar la Bi en la leche materna. A pesar de todo, la ictericia mantenida en el RN es considerada anómala FISIOLOGICAS En la mayoría de los casos, no se necesita un tratamiento

31. ICTERICIA NEONATAL PATOLOGICAS Infecciones, medicamentos o trastornos de la sangre pueden provocar casos más graves. Los síntomas incluyen un color amarillo en la piel y los ojos que aparece pocos días después del nacimiento . En casos moderados o graves, la fototerapia puede ayudar

32. DEPÓSITO DE BILIRRUBINA EN EL PARÉNQUIMA CEREBRAL DE UN NEONATO Tomado de: ROBBINS and COTRAN PATHOLOGIC BASIS OF DISEASE :V. Kumar; A. Abbas, N. Fausto. Ed. Elsevier.- Saunders. 7° Ed. 2005. Versión digital de PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL ROBBINS Y COTRAN, Hagler, Schneider en www.robbinspathology.com La lesión neuronal inducida en el prematuro por exceso de bilirrubina indirecta produce un cuadro clínico neurológico denominado “KERNICTERUS”

33. ICTERICIAS EN EL EMBARAZO Etiología El desarrollo de ictericia durante el embarazo puede ser causado por un daño orgánico o funcional en el metabolismo de la bilirrubina. Cualquier enfermedad que cause ictericia puede producirse durante el embarazo. El prurito es el síntoma más frecuente . La ictericia predispone a parto prematuro, contracciones intensas y súbitas, y partos rápidos en comienzo y evolución

34. Sin embargo, una manera adecuada de clasificar las patologías hepáticas que se pueden presentar durante el embarazo, es la siguiente : Embarazo en mujeres con hepatopatía previa . Hiperbilirrubinemia hereditaria : Generalmente debidos a defectos congénitos en el transporte de la bilirrubina como en: Síndrome de Gilbert y Dubin -Johnson. No tienen mayor repercusión sobre la madre o el feto Hepatitis crónica y cirrosis hepática Hepatopatías propias del embarazo . Alteraciones hepáticas en Hiperemesis gravídica : En ocasiones se asocian a ictericia leve y prurito, que en general se resuelven luego de la semana 20 de gestación Colestasis intrahepática del embarazo (ictericia recurrente ): Esteatosis aguda gravídica Hepatopatías asociadas a Preeclampsia y eclampsia Enfermedades hepatobiliares intercurrentes del embarazo . Hepatitis viral

35. Histológicamente se observa conservación de la estructura general del hígado, colestasis comprobada por pigmentos biliares intra y extracelulares, especialmente en el área centrolobulillar , discreta o ausente infiltración inflamatoria de los espacios portales e hiperplasia de las células de Kupffer . Es la segunda causa más frecuente de ictericia en el embarazo, tiene predisposición familiar.En general, es un cuadro benigno, se caracteriza por prurito intenso, acompañado de ictericia luego de una a dos semanas. Los síntomas desaparecen con el parto, el prurito desaparece 2 a 3 días luego del parto, y la ictericia luego de 3 a 15 días, con una duración total de la ictericia de 1 a 33 semanas Laboratorio: se produce aumento de bilirrubina directa de no más de 6mg/100ml , la fosfatasa alcalina se encuentra más elevada de lo habitualmente encontrado en el embarazo, con un incremento concomitante de gamma GT lo cual no se presenta en un embarazo normal, no se produce elevación de transaminasas. Colestasis intrahepática del embarazo

36. Esteatosis aguda gravídica Fue descrita por primera vez por Sheehan . Se caracteriza por aumento de alteraciones hepáticas, hasta la insuficiencia hepática aguda, forma parte de Preeclampsia en 46% de los casos. Se presenta de la semana 30 a 40 de gestación, sobre todo en primigestas , y con embarazo gemelar. Clínicamente se caracteriza por vómitos persistentes en pozos de café, que se convierten en hematemesis fresca, dolor epigástrico, cefalea, ictericia sin prurito, a los pocos días taquicardia, insuficiencia renal con uremia y acidosis metabólica. En la mayoría de los casos, se produce parto prematuro con feto maduro, fiebre, coma, y muerte en plazo de 3 días a 4 semanas. Toda prueba de laboratorio , se eleva (leucocitosis, bilirrubinas de 12 a 26mg, transaminasas hasta 500 UI, fosfatasa alcalina elevada, azoemia elevada, y trastornos de la coagulación), excepto la albuminemia y protrombinemia , que es tan baja, que en ocasiones contraindica la realización de biopsia hepática Histológicamente se observa estructura normal, y células con vacuolas intracitoplásmicas de grasa (gota fina).