Clasificacion del asma bronquial

1. CLASIFICACION DEL CLASIFICACION DEL
ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL
Prof. Dr. Ciencias. Roberto Razón Prof. Dr. Ciencias. Roberto Razón
BeharBehar
Universidad de Ciencias MédicasUniversidad de Ciencias Médicas
La Habana, CUBALa Habana, CUBA

2. •Desde que Rackemann introdujo en Desde que Rackemann introdujo en
1918 los términos de 1918 los términos de
asma extrínseco y asma intrínsecoasma extrínseco y asma intrínseco, ,
éstos se han venido utilizando de éstos se han venido utilizando de
forma tradicional, pese a todas las forma tradicional, pese a todas las
limitaciones de esta clasificación.limitaciones de esta clasificación.

3. •A lo largo de los años se han intentado desarrollar A lo largo de los años se han intentado desarrollar
clasificaciones apropiadas del asma, basadas en:clasificaciones apropiadas del asma, basadas en:
• • factores provocadores únicos (alergenos, drogasfactores provocadores únicos (alergenos, drogas
sustancias ocupacionales, etc.).sustancias ocupacionales, etc.).
• • el grado de reactividad bronquial.el grado de reactividad bronquial.
• • la fisiopatología.la fisiopatología.
• • la respuesta terapéutica u otros elementos.la respuesta terapéutica u otros elementos.
•Ninguna de ellas cuenta con aceptación general. Ninguna de ellas cuenta con aceptación general.
•A efectos prácticos, se han asumido A efectos prácticos, se han asumido clasificaciones clasificaciones
convencionales que resulten útiles en la categorización convencionales que resulten útiles en la categorización
clínica de los pacientes, de acuerdo conclínica de los pacientes, de acuerdo con el curso de la el curso de la
enfermedad y la gravedad de los síntomas.enfermedad y la gravedad de los síntomas..

4. •En En 19951995 la guía de la guía de Global Initiative for Asthma (GINA), Global Initiative for Asthma (GINA), clasificó la clasificó la
severidad del asma, severidad del asma, para determinar el tratamiento inicial del para determinar el tratamiento inicial del
paciente. paciente.
• Intermitente Intermitente
• Persistente ligeraPersistente ligera
• Moderada Moderada
• SeveraSevera
basada en: basada en:
• • Los síntomasLos síntomas
• • El uso de medicamentos de rescate El uso de medicamentos de rescate
• • Despertarse de noche Despertarse de noche
• • El flujo pico espiratorio (PEF) o en el % predicho del VEFEl flujo pico espiratorio (PEF) o en el % predicho del VEF
11

5. •Una clasificacion similar fue publicada en Una clasificacion similar fue publicada en
19971997
por la guía del por la guía del
National Asthma Education and National Asthma Education and
Prevention ProgramPrevention Program

6. Clasificación de la severidad del asma antes del tratamiento.
GINA 1995. National Asthma Education and Prevention Program 1997GINA 1995. National Asthma Education and Prevention Program 1997
LEVE LEVE
INTERMITENTEINTERMITENTE
LEVE LEVE
PERSISTENTEPERSISTENTE
MODERADA MODERADA
PERSISTENTEPERSISTENTE
SEVERASEVERA
PERSISTENTEPERSISTENTE

7. •Los autores señalan corrientemente en la Los autores señalan corrientemente en la
literatura estas tablas de clasificación, pero literatura estas tablas de clasificación, pero
raramente usadas como fue su objetivo inicial. raramente usadas como fue su objetivo inicial.
•Muchas publicaciones la utilizan para delinear la Muchas publicaciones la utilizan para delinear la
severidad del asma en pacientes que ya están severidad del asma en pacientes que ya están
con tratamiento. con tratamiento.

8. •Cockcroft y Swystun (1996)Cockcroft y Swystun (1996) categorizaron categorizaron el el
asma en ligera, moderada y severaasma en ligera, moderada y severa y que era y que era
solamente aplicable en pacientes cuyos síntomas solamente aplicable en pacientes cuyos síntomas
estaban bien controlados con los niveles estaban bien controlados con los niveles
específicos del tratamiento. específicos del tratamiento.
•La utilidad de esta clasificación fue limitada La utilidad de esta clasificación fue limitada
debido a la necesidad de determinar formalmente debido a la necesidad de determinar formalmente
el tratamiento mínimo efectivo del paciente.el tratamiento mínimo efectivo del paciente.

9. Clasificacion previa de severidad del asmaClasificacion previa de severidad del asma
1996. Cockcroft y Swystun, basada en el minimo tratamiento con el cual el asma 1996. Cockcroft y Swystun, basada en el minimo tratamiento con el cual el asma
está bien controladaestá bien controlada.
Severidad del asmaSeveridad del asma SíntomasSíntomas Requirimientos de Requirimientos de
tratamientotratamiento
Muy ligeraMuy ligera Ligeros/infrecuentes
(sinónimo de bien
controlada
β
2
-agonistas no o
raramente
LigeraLigera Bien controlada β
2
-agonistas
(ocasionales) ± bajas
dosis ICS
ModeradaModerada Bien controlada Dosis moderadas/altas
de ICS ±
corticosteroids orales
ocasionales
SeveraSevera Bien controlada Dosis altas/muy altas
de- ICS ±
corticosteroids orales
Muy severaMuy severa No bien controlada Dosis muy altas de ICS
y corticosteroids
orales ± terapias
adicionales.

10. Clasificación previa del asma Clasificación previa del asma
Global Initiative for Asthma (GINA) 2002Global Initiative for Asthma (GINA) 2002
•La evaluación inicial de severidad, se decide antes del La evaluación inicial de severidad, se decide antes del
tratamiento, pero para las siguientes evaluaciones la tratamiento, pero para las siguientes evaluaciones la
clasificación de severidad se incrementa por niveles (ej. clasificación de severidad se incrementa por niveles (ej.
para una severidad peor) por cada paso que se incrementa para una severidad peor) por cada paso que se incrementa
el tratamiento. el tratamiento.
•En este modelo el empeoramiento de la severidad se define En este modelo el empeoramiento de la severidad se define
por empeoramiento del control clínico y/o incremento de por empeoramiento del control clínico y/o incremento de
los requerimientos en el tratamiento. los requerimientos en el tratamiento.
•Aunque este concepto apropiadamente permite diferencias Aunque este concepto apropiadamente permite diferencias
en el nivel del control clínico y en el nivel de tratamiento, en el nivel del control clínico y en el nivel de tratamiento,
no tiene gran aceptación, quizás debido a su complejidad. no tiene gran aceptación, quizás debido a su complejidad.

11. Clasificación previa del asma de Global Initiative for Asthma(GINA) 2002Clasificación previa del asma de Global Initiative for Asthma(GINA) 2002
Síntomas y función Síntomas y función
pulmonarpulmonar
Paso actual de tratamientoPaso actual de tratamiento
Paso 1: Paso 1:
intermitenteintermitente
Paso 2: Paso 2:
persistentepersistente
ligeraligera
Paso 3: Paso 3:
persistente persistente
moderadamoderada
Paso 1 : Intermitente.Paso 1 : Intermitente.
Síntomas menos de
una vez por semana.
Exacerbaciones cortas.
Síntomas no más de dos
veces por mes.
Función pulmonar
normal entre los episodios
IntermitenteIntermitente PersistentePersistente
ligeraligera
Persistente Persistente
moderadamoderada
Paso 2: Persistente ligera.Paso 2: Persistente ligera.

Síntomas más de una vez
por semana pero menos de
una vez por dia. Síntomas
nocturnos más de dos
veces por mes pero menos
de una vez por semana.
Función pulmonar normal
entre los episodios
PersistentePersistente
ligeraligera
Persistente Persistente
moderadamoderada
Persistente Severa Persistente Severa

12. Síntomas y función Síntomas y función
pulmonarpulmonar
Paso actual de tratamientoPaso actual de tratamiento
Paso 1: intermitentePaso 1: intermitentePaso 2: persistentePaso 2: persistente
ligeraligera
Paso 3: persistente Paso 3: persistente
moderadamoderada
Paso 3: Persistente Paso 3: Persistente
moderada.moderada.
Síntomas diarios.
Exacerbaciones pueden
afectar la actividad y el
sueño. Síntomas nocturnes
al menos una vez por
semana FEV1 >60 y <80%
pred. o PEF >60 y <80% del
mejor personal.
Persistente Persistente
moderada moderada
Persistente Severa Persistente Severa Persistente Severa Persistente Severa
Paso 4: persistente severaPaso 4: persistente severa
Síntomas diarios.
Exacerbaciones frecuentes.
Síntomas de asma nocturno
frecuentes FEV1 60% pred o
PEF 60% del mejor personal
Persistente Severa Persistente Severa Persistente Severa Persistente Severa Persistente Severa Persistente Severa
La severidad del paciente es peor por cada paso que se incremente el tratamiento. La severidad del paciente es peor por cada paso que se incremente el tratamiento.
Cualquier cambio hacia la derecha o hacia abajo de la tabla representa empeoramiento Cualquier cambio hacia la derecha o hacia abajo de la tabla representa empeoramiento
de la severidad.de la severidad.

13. Severidad y ControlSeveridad y Control
•Los términos Los términos "severidad" y "control""severidad" y "control" se refieren se refieren
a entidades diferentes que no representan a entidades diferentes que no representan
dimensiones que se sobreponen en el síndrome dimensiones que se sobreponen en el síndrome
del asma. del asma.
•Ellos no son sinónimos y no deber ser utilizados Ellos no son sinónimos y no deber ser utilizados
indistintamente.indistintamente.
•Están interrelacionados estrechamente, lo cual Están interrelacionados estrechamente, lo cual
es dinámico y cambia a lo largo del tiempo, al es dinámico y cambia a lo largo del tiempo, al
igual que con el tratamiento.igual que con el tratamiento.

14. CONTROL CONTROL
DEL ASMADEL ASMA
Control Control
Clínico ActualClínico Actual
Riesgos Riesgos
FuturosFuturos
TratamientTratamient
oo
Severidad del asmaSeveridad del asma
basado en la intensidad basado en la intensidad
del tratamiento requeridodel tratamiento requerido
Actividad de laActividad de la
EnfermedadEnfermedad
Factores Factores
Genéticos y Genéticos y
ambientalesambientales
Fenotipos de AsmaFenotipos de Asma

15. CaracteristicaCaracteristica Uso común de los términosUso común de los términos
"Severidad""Severidad" "Control""Control"
Síntomas Síntomas La intensidad de distress
respiratorio cuando
ocurren los
síntomas/episodios/ataques
del asma.
La frecuencia con que
sintomas/episodios/ataques
ocurren en el tiempo
ExacerbacionesExacerbaciones La velocidad del inicio
(rápido), grado de
disabilidad, y aparicion de
fallo respiratorio
Frecuencia de las
exacerbaciones de cualquier
severidad.
MedicamentosMedicamentos Cantidad de tratamiento
requerido para mantener el
mayor control sintomático y
función pulmonar
Frecuencia que se require
con tratamiento adicional,
especialmente β
2
agonistas
de corta duracion, y cursos
de esteroides orales.

16. CaracteristicaCaracteristica Uso común de los términosUso común de los términos
"Severidad""Severidad" "Control""Control"
Función PulmonarFunción Pulmonar El grado de pérdida de la
función pulmonar
La variabilidad del cambio
de la función pulmonar que
ocurre en un corto período
de tiempo
Hipereactividad Hipereactividad
de las vias aéreasde las vias aéreas
El nivel de respuesta a
agentes provocadores. Ej.
metacolina, ejercicios.
La frecuencia con que las
provocaciones actuales
como el ejercicio, resultan
en episodios de asma
Inflamacion de las Inflamacion de las
vías aéreas vías aéreas
El grado de inflamación
presente cuando no se
trata.
El grado de inflamación
presente mientras está con
tratamiento

17. Asma Bronquial
Conceptos Actuales
GUIA
Global Initiative for Asthma (GINA)Global Initiative for Asthma (GINA)
(actualizada en 2012)

18. Severidad del asmaSeveridad del asma
•La Clasificación del asma por la severidad La Clasificación del asma por la severidad
Manejo inicial del pacienteManejo inicial del paciente
•La severidad del asma: La severidad del asma:
•• severidad de la enfermedad de base severidad de la enfermedad de base
• • respuesta al tratamiento. respuesta al tratamiento.
•Ej. Síntomas severos y obstrucción del flujo aéreo= Ej. Síntomas severos y obstrucción del flujo aéreo=
Severa Persistente inicialmenteSevera Persistente inicialmente. .
Si responde completamente al tratamiento = Si responde completamente al tratamiento = Asma Asma
Moderada Persistente. Moderada Persistente.
•La severidad no es un factor invariable en un La severidad no es un factor invariable en un
individuo con asma y puede cambiar en meses o individuo con asma y puede cambiar en meses o
años.años.

19. •La Clasificación de la Severidad del asma sugiere un La Clasificación de la Severidad del asma sugiere un
estado estático. estado estático.
•La respuesta al tratamiento es heterogénea aún en La respuesta al tratamiento es heterogénea aún en
asmáticos de la misma severidad.asmáticos de la misma severidad.
•Limitaciones principales: Limitaciones principales:
•• pobre valor para predecir el tratamientopobre valor para predecir el tratamiento
•• cuál será la respuesta al mismo. cuál será la respuesta al mismo.

20. ““La Clasificación de la Severidad del La Clasificación de la Severidad del
Asma no se recomienda para las Asma no se recomienda para las
decisiones del tratamiento”.decisiones del tratamiento”.
•Puede ser utilizada: Puede ser utilizada:
• • para realizar cortes en un grupos depara realizar cortes en un grupos de
pacientes con asma que no tenganpacientes con asma que no tengan
tratamiento de GCI.tratamiento de GCI.
• • para seleccionar pacientes para un estudiopara seleccionar pacientes para un estudio
de asma.de asma.

21. Control del asmaControl del asma
““El control del asma es una llave de importancia para El control del asma es una llave de importancia para
los pacientes, en relación a su estado actual y su riesgo los pacientes, en relación a su estado actual y su riesgo
futuro de evolución adversa”futuro de evolución adversa”
•Incorpora dos componentes: Incorpora dos componentes:
• Control clínico actualControl clínico actual
• • sintomas sintomas
• • uso de medicamentos de rescateuso de medicamentos de rescate
• • función pulmonarfunción pulmonar
• Riesgos futurosRiesgos futuros
• • exacerbacionesexacerbaciones
• • declinación rápida de la función pulmonardeclinación rápida de la función pulmonar

22. •El éxito del tratamiento debe ser: El éxito del tratamiento debe ser:
• • alcanzar y mantener el control del asma alcanzar y mantener el control del asma
porpor
períodos prolongados de tiempo.períodos prolongados de tiempo.
• • tratamiento seguro de potenciales efectos tratamiento seguro de potenciales efectos
adversos. adversos.
• • costo mínimo del mismo. costo mínimo del mismo.
Clasificación recomendadaClasificación recomendada
• • asma asma
controladocontrolado
• • parcialmente controlado parcialmente controlado
• • no no
controladocontrolado

23. CCAARRAACCTTEERRIISSTTIICCAASS
CCOONNTTRROOLLAADDOO
((TTooddaass llaass
ssiigguuiieenntteess))
PPAARRCCIIAALLMMEENNTTEE
CCOONNTTRROOLLAADDOO
((AAllgguunnaa pprreesseennttee eenn
ccuuaallqquuiieerr sseemmaannaa))
NNOO
CCOONNTTRROOLLAADDOO

SINTOMAS
DIURNOS


NO (DOS O MENOS
VECES / SEMANA)

MAS DE DOS VECES /
SEMANA

ACTIVIDADES
LIMITIDAS


NO

ALGUNAS


SINTOMAS
NOCTURNOS



NO


ALGUNOS

NECESIDAD DE
TRAMIENTO DE
ALIVIO / RESCATE


NO (DOS O MENOS
VECES / SEMANA)

MAS DE DOS VECES /
SEMANA

FUNCION PULMONAR
(PEF o FEV1‡


NORMAL
<
80% DEL VALOR
PREDICHO






Tres o más
aspectos de
asma
PARCIALMENTE
CONTROLADO
en cualquier
semana

EXACERBACIONES




NO

UNA O MAS POR
AÑO*

UNA EN
CUALQUIER
SEMANA†


* Cualquier exacerbación, debe revisarse el tratamiento de
mantenimiento para estar seguro que es adecuado.
† Por definición una exacerbación en cualquier semana significa una
semana de asma no controlado.
‡ La función pulmonar no es evaluable en niños menores de 5 años
AA
SS
MM
AA
NN
II
VV
EE
LL
EE
SS
DD
EE
CC
OO
NN
TT
RR
OO
LL

24. Manejo del Asma Bronquial Manejo del Asma Bronquial
basado en el Controlbasado en el Control
ReduciReducirr
ControladoControlado
Acción TerapéuticaAcción Terapéutica
Parcialmente ControladoParcialmente Controlado
No ControladoNo Controlado
ExacerbaciónExacerbación
Mantener y utilizar el paso más bajoMantener y utilizar el paso más bajo
ControladoControlado
Tratamiento por pasosTratamiento por pasos
Aumentar los pasos hasta controlarAumentar los pasos hasta controlar
Tratar la exacerbaciónTratar la exacerbación
Aumentar los pasos hasta controlarAumentar los pasos hasta controlar
PasoPaso
Nivel de ControlNivel de Control
IncrementarIncrementar
PasoPasoPasoPaso PasoPaso PasoPaso PasoPaso

25. Tratamiento por pasosTratamiento por pasosReduciReducirr IncrementarIncrementar
PasoPaso PasoPasoPasoPaso PasoPaso PasoPaso
EDUCACIONEDUCACION
CONTROL AMBIENTALCONTROL AMBIENTAL
bb
2 2 Agonistas de acción rápida si necesarioAgonistas de acción rápida si necesario
OPCIONESOPCIONES
PARA PARA
CONTROLARCONTROLAR
Seleccione unoSeleccione uno Seleccione unoSeleccione uno Añada 1 o másAñada 1 o más Añada 1 o ambosAñada 1 o ambos
Bajas dosis GCI Bajas dosis GCI + + bb
2 2
agonistas acción agonistas acción
prolongadaprolongada
Medias/Altas dosis GCI Medias/Altas dosis GCI
+ + bb
2 2 agonistas acción agonistas acción
prolongadaprolongada
Bajas dosis de GCIBajas dosis de GCI
Glucorticoides Glucorticoides
orales a orales a
bajas dosisbajas dosis
Anti-Anti-
leucotrienoleucotrieno
Medias/Altas dosis Medias/Altas dosis
GCIGCI
Bajas dosis GCI +Bajas dosis GCI +
Anti-leucotrienoAnti-leucotrieno
Anti-Anti-
IgEIgE
Anti-Anti-
leucotrienoleucotrieno
Bajas dosis GCI +Bajas dosis GCI +
Teofilina Liberación Teofilina Liberación
ProlongadaProlongada
Teofilina LiberaciónTeofilina Liberación
ProlongadaProlongada
GCI : Glucorticoices inhaladosGCI : Glucorticoices inhalados