Clinimetria de la artritis reumatoide

1. CLINIMETRÍA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Gino Segura G . Curso de Medicina Interna-2012 Universidad Nacional Mayor de San Marcos Facultad de Medicina “San Fernando” Hospital Nacional Arzobispo Loayza

2. ARTRITIS REUMATOIDE-CLINIMETRÍA La evaluación de la actividad de la artritis reumatoide tiene una importancia fundamental para la toma de decisiones terapéuticas y también para establecer el pronóstico en pacientes con esta enfermedad. Sin embargo a la hora de medir dicha evaluación se tiene ciertas dificultades, ya que no existe un estándar de oro (5) .

3. ARTRITIS REUMATOIDE-CLINIMETRÍA Incluso el valor de las pruebas de laboratorio es limitado, ya que tienen especificidad y sensibilidad variable; por ejemplo, el factor reumatoide puede ser negativo en 20-30% de los pacientes con artritis reumatoide y la velocidad de sedimentación globular aparece en valores normales en más del 40% de los enfermos, a pesar de que la enfermedad esté activa (1) .

4. Es por ello que para esta enfermedad, y en la general las de tipo reumatológicas, se requiere un enfoque integrado e interdependiente de tal forma que se manejen en conjunto los siguientes principios (5) : ARTRITIS REUMATOIDE-CLINIMETRÍA ENFERMEDADES REUMÁTICAS Clínica Evaluación funcional Laboratorio Radiología Calidad de vida del paciente

5. ARTRITIS REUMATOIDE-CLINIMETRÍA En ese sentido, el Colegio Americano de Reumatología (1) planteó lo siguiente: MEDIDAS DE EVALUACIÓN EN AR ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD CAPACIDAD FUNCIONAL DAÑO ESTRUCTURAL CALIDAD DE VIDA RECUENTO DE ARTICULACIONES DOLOROSAS Y TUMEFACTAS EVALUACION DE INT. DOLOR Y ESTADO GENERAL REACTANTES DE FASE AGUDA CUESTIONARIO HAQ ESCALA AIMS INDICES RADIOLÓGICOS SF-36 RAQ

6. El recuento articular es la medida clínica cuantitativa más especifica para evaluar y monitorear el status de los pacientes con AR (1) . Incluye el recuento de articulaciones dolorosas a la presión o movimiento y articulaciones tumefactas , aquellas que presentan inflamación del tejido celular subcutáneo y/o derrame articular. EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD - AR

7. Para palpar adecuadamente las articulaciones de los dedos se utiliza la “Regla del pulgar”, que consiste en presionar con los dedos índice y pulgar lo necesario como para lograr que el lecho ungueal del examinador se torne pálido. EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD - AR REGLA DEL PULGAR

8. Hasta la fecha se han elaborado numerosos índices articulares, comenzando por el de la Asociación Americana de Reumatología que evalúa un total de 66 articulaciones dolorosas y 66 articulares. Sin embargo, actualmente el índice de Fuchs es el más utilizado (1) . EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD - AR

9. El índice de Fuchs (1) consta de 28 articulaciones: hombros, codos, carpos, metacarpofalángicas , interfalángicas proximales y rodillas. EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD - AR ARTICULACIONES EVALUADAS SEGÚN FUCHS

10. EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD - AR Para evaluar la intensidad del dolor, se utilizan varias mediddas , siendo la escala visual analoga la de mayor uso. Tiene 10cm de longitud y comprende una escala que abarca del 0 (sin dolor) a 10 (peor dolor). A parte de ella existen otras escalas tales como la de Likert , otra de tipo graduada y otra de tipo ordinal. ESCALAS DE DOLOR (1)

11. Además la presencia de rigidez matinal es otro punto importante, ya que está presente en aproximadamente el 80% de los pacientes con artritis reumatoide de reciente inicio. Puede ser evaluada midiendo su duración en minutos, preguntando al paciente: ¿Cuanto tiempo dura la rigidez matinal desde que se levanta o comienza a caminar hasta que alcanza la máxima mejoría? Además puede ser autocompletada por medio de las escalas de Likert o una de tipo visual (1) . EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD - AR

12. Para evaluar esta variable, existen dos instrumentos de medición: la HAQ ( Health Assessment Questionnaire ) el AIMS ( Arthritis Impact Measurement ), siendo el primero el más empleado (1) . La escala, construida por James Fries , inicialmente constaba de 5 categorías que evaluaban discapacidad, dolor, eventos adversos, costos y mortalidad. Posteriormente se modificó, dado lo extenso que era, a un cuestionario de 20 items el cual posee 4 alternativas de respuesta por cada una que va desde la ausencia de dificultad hasta la imposibilidad completa de una actividad. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

13. El puntaje dado a cada categoría es el mayor de cada una y se aumenta un punto si utiliza algún dispositivo para realizar una o varias de las categorías 1 2 3 Sensibilidad: 61% Especificidad: 67%* * Hogrefe JF ycols . Valor de corte de HAQ para predecir discapacidad laboral en pacientes con artritis reumatoide. Revista argentina de reumatología. Año 20 Nº2

14. Los puntajes obtenidos al final se suman y luego se obtiene un promedio. 0-1 leve a moderada dificultad 1-2 moderada a severa dificultad 2-3 severa a muy severa dificultad Prmedio máx. posible: 3 Promedio mínimo posible:0 CALIFICACIÓN 1 2 3

15. EVALUACIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL La evaluación del daño estructural se realiza, desde el momento de su instauración hasta la actualidad, mediante el uso de índices radiográficos. Entre los índices radiológicos utilizados tenemos el de Sharp, Larsen , Sharp-Van der Heijde , siendo este último el más empleado (1) .

16. MÉTODO DE SHARP-VAN DER HEIJDE: El método de Sharp/van der Heijde incluye 16 áreas para erosiones y 15 para reducción o pinzamiento del espacio articular en cada mano (1) . Una de las principales desventajas es que estos puntajes requieren de personal entrenado y consumen tiempo. EVALUACIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL

17. EVALUACIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL MÉTODO DE SHARP-VAN DER HEIJDE Las áreas donde se debe evaluar erosiones comprenden: el radio y el cúbito, el escafoides, el semilunar, el trapecio y trapezoide (como una unidad: multiangular ), el primer metacarpiano, las 10 metacarpo-falángicas, 8 interfalángicas proximales y 2 interfalángicas de los pulgares (1) . ÁREAS DE EVALUACIÓN DE EROSIONES EN MANOS Y PIES En los pies se evaluan 10 metatarsofalangicas y las 2 interfalángicas de los hallux (1) .

18. EVALUACIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL MÉTODO DE SHARP-VAN DER HEIJDE ÁREAS DE EVALUACIÓN DE PINZAMIENTO EN MANOS Y PIES Las áreas donde se debe evaluar pinzamiento articular comprenden: articulaciones radiocarpianas , grande-escafoides-semilunar, multiangular - escafoides, 3a, 4a y 5a carpo-metacarpianas, en 10 metacarpofalángicas y 8 interfalángicas proximales (1) . En los pies se evaluan 10 metatarsofalangicas y las 2 interfalángicas de los hallux (1) .

19. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA Esta evaluación sirve para determinar el estado de salud del paciente, objetivar los beneficios del tratamiento y evaluar los costos de salud (1) . La calidad de vida puede ser evaluada mediante cuestionarios que brindan una aproximación del estado de salud tanto físico, psicológico y social.

20. Los cuestionarios que evalúan la calidad de vida pueden ser generales (dentro de los cuales se destaca el SF-36 o específicos (como el RAQoL ) (1) . El RAQoL consta de 30 preguntas sencillas para contestar “si” o “no”, es fácil y rápido, se completa solo en 6 minutos. El puntaje total es la suma del numero de items afirmativos (1) . Este cuestionario demostró ser sensible al cambio a los 6 meses (1) . EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA

21. El SF-36 evalúa el estado de salud en 8 dimensiones, tiene varias versiones, el tiempo promedio para realizarlo es de 20 minutos y requiere calculo especifico por personal entrenado y con licencia. CUESTIONARIO SF-36 (6) Alta sensibilidad y especificidad

22. INDICES COMPUESTOS DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD Se han creado instrumentos que permiten integrar las variables individuales de la enfermedad en números tales que permiten determinar una mejor comprensión de la enfermedad tanto para el médico como también para el paciente. Una sola medida simple no puede reflejar en forma confiable el grado de actividad en todos los pacientes (1) .

23. Dentro de ellos se tiene el instrumento DAS el cual tuvo que ser modificada a DAS 28 luego de validar también la escala de recuento articular para 28 articulaciones (2,4) . INDICES COMPUESTOS DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

24. INDICE DAS-28 (6) EL MÁS EMPLEADO EN LA ACTUALIDAD Sensibilidad: 98.1% Valor predictivo: 94.1% Sensibilidad: 96.1% Valor predictivo: 91.7% En presencia de inflamación sinovial (7) En ausencia de inflamación sinovial (7)

25. SE ESCRIBE EL NÚMERO DE ARTICULACIONES INFLAMADAS SE ESCRIBE EL NÚMERO DE ARTICULACIONES DOLOROSAS SE ESCRIBE EL VALOR DE LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR EN mm/hora FUNCIÓN LOGARITMO NEPERIANO SE ESCRIBE LA VALORACION GENERAL DEL PACIENTE DE ACUERDO A LA ESCALA VISUAL ANÁLOGA VALOR FINAL DEL INDICE COMPUESTO FÓRMULA DEL DAS-28 (3)

26. INDICES COMPUESTOS DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD INDICE DAS-28 DEL VALOR FINAL (PUNTAJE MÁXIMO DE 10)  2.6: remisión clínica ≤3.2: baja actividad >3.2 -  5.1 moderada ≥5.1: alta actividad COMPARAR CON LA ESCALA DE VALORES (7)

27. EN CONCLUSIÓN El índice compuesto DAS28 nos permite determinar en forma objetiva, la evolución del paciente. En este sentido se convierte, junto con el cuestionario de actividad funcional HAQ, en uno de los instrumentos de seguimiento más útiles para el especialista que trata a pacientes con artritis reumatoide. Ello motiva su aplicación sistemática en la práctica diaria, y se recomienda su determinación con una periodicidad mínima de seis meses.

28. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Schneeberger EE, Marengo MF, Papasidero SB, Chaparro del Moral RE, Citera G. Clinimetría en artritis reumatoide. Revista Argentina de Reumatología . Año 19 . Nº 02. Díaz JF, Monge P. Clinimetría , una herramienta indispensable. Acta méd costarricence Vol 53 ( Suppl 1), febrero 2011. Belmonte SA. Es la puntuación DAS28 el método más adecuado para estimar la actividad de la artritis reumatoide. Consideraciones clinimétricas y escenarios de simulación. Reumatol Clin . 2008;4(5):183-90 Dominguez AM. Clinimetría en artritis reumatoide. Versión en internet disponible en: http://www.slideshare.net/rospinad/12clinimetra-en-artritis-reumatoide Vargas A. Clinimetria en artritis reumatoidea . Facultad de medicina de Montevideo. Versión descargable en: http://www.google.com.pe/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=3&ved=0CEwQFjAC&url=http%3A%2F%2Freumauruguay.org%2Fsitio%2Findex.php%3Foption%3Dcom_docman%26task%3Ddoc_download%26gid%3D15%26Itemid%3D65&ei=KlcpUODuAYLm0QG2rIDYDA&usg=AFQjCNHG4UTegekdIbZ60yPT5BZaSX45Kw Cuestionario SF-36. Dirección de descarga: http://www.chime.ucla.edu/measurement/SF-36%20Spain.pdf Moya P. Is DAS a Profitable Score to Be Used for Rheumatoid Arthritis Patient Follow Up. Reumatol Clin . 2011;7(5):336–338

29. Ollantaytambo . Cusco-Perú Gino P. Segura Gago Curso de Medicina Interna-2012 Sede Hospital Nacional Arzobispo Loayza

30. SEDE DOCENTE HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA CURSO DE MEDICINA INTERNA -2012