COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA .pptx

CASO CLINICO

1. CID: CASO CLÍNICO Jara Gonzales, Rodrigo

2. FILIACIÓN Edad: 30 años Sexo: F Estado civil: conviviente País: Perú Procedencia: Chincha Ocupación: ama de casa Religión: católica

3. ANTECEDENTES PERSONALES

4. INGRESO A EMERGENCIA: 18/12 16:23

5. Hora inicio: 04:29 pm Hora fin: 06:19 pm Diagnostico pre operatorio : DPP, G03 40 semanas, atención materna por muerte uterina, CID, inicio de trabajo de parto Diagnostico post operatorio: DPP, CID, adherencias peritoneales pélvicas femeninas, G03 40ss, lesión vesical, atonía uterina Procedimiento quirúrgico: Cesárea + histerectomía subtotal o total HALLAZGOS : DPP 100%, LIQUIDO AMNIOTICO SANGUINOLENTO. OBITO FETAL MASCULINO,PESO 2945 GR. SANGRADO:2500 CC. DIURESIS : 50 CC (HEMATURIA)

6. EXAMENES DE LABORATORIO 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 HB 3 7.7 7.1 10.6 9.1 8.8 8.5 9.2 9.6 9.7 9.6 10 9.9 9.7 9.7 10 CRE 0.74 0.78 0.58 0.57 0.59 0.54 0.60 0.57 0.60 0.49 0.55 PLA 160000 120000 92 000 143 000 217000 302000 373000 478000 586000 640000 702000 772 000 773 000 743 000 762 000 707 000 FIB 219 260 632 615 691 713 582 582 553 480 450 450 INR 1.00 0.97 0.96 1.01 1.08 1.06 1.05 1.08 1.09 1.09 1.04 PCR 375 192 173 130 166 140 58.6 41 23.5 19 11.7 18.2 CUL GLU 170 142 77 71 129 90 82 82 86 URE 24 76 15 13 20 13 19 19

7. EXAMEN CLÍNICO UCI 18/12 20:55 Neurológico: BAJO EFECTO RESIDUAL DE ANESTESIA GENERAL. RASS -4. SE INICIA SEDOANALGESIA Cardiovascular/ Hemodinàmico : RCR,TAQUICARDICOS . PA ESTABILIZADA CON NOREPINEFRINA A 5 CC/H. LLENADO CAPILAR MAYOR A 3 SEGUNDOS 100/60mmHg Tórax y A. respiratorio: VM MODO A/C, MV PASA BIEN ACP Abdomen: GLOBULOSO, BANDO Y DEPRESIBLE, RHA AUSENTES. HERIDA OPERATORIA CON SECRECION HEMATICA EN TERCIO MEDIO GE : NO SE APRECIAN LOQUIOS

8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 1) SHOCK HIPOVOLEMICO ESTADIO IV EN COMPENSACION 2) HEMORRAGIA PERIPARTO 3) OBITO FETAL + DPP 4) DESCARTAR PREECLAMPSIA 5) COAGULOPATIA 6) IRA TIPO 1, 3 Y 4 EN VM 7) PO INMEDIATO CESAREA + HAT + RAFIA VESICAL

9. APRECIACION INGRESA PROCEDENTE DE SOP; SE REPORTA SANGRADO MASIVO SON SHOCK E HIPERLACTACIDEMIA. SE INICIA VMINVASICA Y SE CONTINUA USO DE VASOPRESOR; SE APRECIA HIPOTERMIA Y ACROCIANOSIS DISTAL. HA RECIBIDO POLITRANSFUSION Y ESTA PENDIENTE EL CONTROL POST - TRANSFUSION. PRONOSTICO RESERVADO 20:58 EN SEDOANALGESIA + VM, CON ATB VALORES MEDIOS, CURSA CON HEMATURIA, POLITRASFUNDIDO CONFIBRINOGENO BAJO, Hb 3G/dl, PL 34000, SE SOLICITA EXAMEN CONTROL, PLACA RX TORAX, CON EVIDENCIA DE CONGESTION PULMONAR CON ATELECTASI IZQUIERDA Y BOTON AORTICO PRONUNCIADO.

10. PLAN VM + SEDOANALGESIA PROCOAGULANTES TITULAR VASOPRESOR VIGILAR DISFUNCIONES

11. EXAMEN CLÍNICO UCI 19/12 10:47 Neurológico: BAJO SEDOANALGESIA FENTA 15CC/H, MIDAZ 20CC/H. PUPILAS 2/2MM ISOCORICAS HIPOREACTIVAS. Cardiovascular/ Hemodinàmico : RITMOS CARDIACOS REGULARES. NO SOPLOS. SINUSAL EN MONITOR. Tórax y A. respiratorio: MV AUDIBLE EN AHT. DISMINUIDO EN BASES POSTERIOR. Abdomen: PORTADORA DE SNG, CON RESIDUO GASTRICO 30 CC ASPECTO BILIOSO EN 8H. NO MASAS. NO RESISTENCIA. H.O . CUBIERTA CON APOSITO HUMEDO DE CONTENIDO SEROHEMATICO. SE RETIRA APOSITO SE EVIDENCIA INCISION TIPO PFNANNESSTEIL CON PUNTOS SIMPLE DE SUTURA CON SOLUCION DE CONTINUIDAD EN TERCIO MEDIO DE LA MISMA CON SALIDA DE SECRECION SEROHEMATICA GE : NO SANGRADO VAGINAL.

12. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 1. IRA TIPO I - III EN VM 2. PO 1, CESAREA + HAT + RAFIA VESICAL + EMPAQUETAMIENTO PELVICO CON BOLSA DE LAPAROSTOMIA + GASA PEQUEÑA + COMPRESA EN CUPULA POR OBITO FETAL + DPP 3. ANEMIA MODERADA (HB 7.7) 4. HEMORRAGIA PERIPARTO RESUELTA

13. EXAMEN CLÍNICO UCI 20/12 08:37 Neurológico: DESPIERTA COLABORADORA TRANQUILA OBEDECE ORDENES MOVILIZA EXTREMIDADES. Cardiovascular/ Hemodinàmico : I Y II RUIDOS RÍTMICOS BUEN LLENADO CAPILAR <3 SEG , PAM 89, SIN VASOPRESORES Tórax y A. respiratorio: MV PASA X ACP NO ESTERTORES , BUEN PATRÓN VENTILATORIO, EN ACP Abdomen: . ABD BD LEVE DOLOR EN ZONA OPERATORIA, NO RG, NO VÓMITOS, NO DEPOSICIONES GE : NO SANGRADO VAGINAL.

14. APRECIACION PACIENTE EN SU SEGUNDO DÍA POST CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS , HEMODINAMICAMENTE ESTABLE ACTUALMENTE SIN VASOPRESORES, NI PSEDOANALGESIA , QUIEN MEJORO HEMODINAMIA CON TRASFUSIONES DE PG , HB DE CONTROL DE 7.1, PLAQUETAS: 92000, AUN EN VM, ACOPLADA, EN ACP, BUEN PATRÓN VENTILATORIO, SIN SOBREESFUERZO, SINCRÓNICA, PROBABLE INGRESO A SALA DE OPERACIONES EL DIA DE MAÑANA PARA RETIRO DE GASAS Y CIERRE POR PLANOS

15. PLAN 1 . VIGILANCIA DE HEMODINAMIA. 2 . PREPARAR PASA SOP, PARA MAÑANA. 3 . ANTIBIOTICOTERAPIA AMPLIO ESPECTRO 4 . SE TRANSFUNDE 2 PG . 5 . CONTROL DE HEMOGLOBINA Y AGA PARA MAÑANA 6:00 AM

16. APRECIACION 21/12 08:27 PACIENTE HEMODINAMICAMENTE COMPENSADA, EN VENTILACION MECANICA CON PARAMETROS BAJOS, SIN SEDACION,GASOMETRIA COMPENSADA. DIURESIS CONSERVADA AUN ORINA LEVE HEMATURICA .(TENDENCIA A FORMACION DE COAGULOS) POR LO QUE ENFERMERIA REALIZA PERMEABILIZACION DE SONDA. SE LE HA REALIZADO SOPORTE TRANSFUSIONAL(02PG)HB : 9 CURSA EN SU PO3 DE HISTERECTOMIA TOTAL + EMPAQUETAMIENTO POR LO QUE SE ENCUETRA EN EXPECTATIVA DE INGRESO A SOP PARA RETIRO DE EMPAQUETAMIENTO. NO OTRAS DISFUNCIONES.

17. APRECIACION 22 AL 26 ESTABLE. HOY SE ROTÓ ATB POR FIEBRE AYER. TOLERA DIETA. SE PANCULTIVA NUEVAMENTE HOY. NO DISFUNCIONES. CONDICION ESTACIONARIA

18. 22/12 24/12

19. PLAN 22 AL 26 1. MANTENER COBERTURA ATB AMPLIO ESPECTRO MEROPENEM + VANCOMICINA 2. ANALGESIA 3. MANTENER SONDA URINARIA X 21 DÍAS 4 . MONITOREO

20. APRECIACION 27/12 09:56 PACIENTE CON HEMODINAMIA ESTABLE, VENTILACION ESPONTANEA SIN SOPORTE O2, PATRON ADECUADO, REPORTAN PERSISTE CON PICO FEBRIL PERSISTENTE CADA 6H,REACTANTES DE FASE AGUDA FLUCTUANTES SIN DESCENSO, NO SE OBSERVA DETERIORO CLINICO DE PACIENTE. HERIDA OPERATORIA AFRONTADA CON ESCASA SECRECION SEROSA. SE DECIDE ROTAR COBERTURA ATB DOBLE AMPLIA (MEROPENEM/VANCOMICINA). TOLERA VIA ORAL, FLUJO URINARIO ADECUADO, NO OTRAS DISIFUNCIONES ORGANICAS. EVOLUCION ESTACIONARIA . Hb : 9.7

21. APRECIACION 28/12 09:05 PACIENTE DESPIERTA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN , SIN USO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO , CON INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA , CURSA SUBFEBRIL, RECIBE ATB AMPLIO ESPECTRO MEROPENEM + VANCOMICINA

22. APRECIACION 29/12 11:19 PACIENTE DESPIERTA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN , VENTILANDO ESPONTANEAMENTE CON BUEN PATRON VENTILATORIO, CURSA SUBFEBRIL, EN SU SEGUNDO DIA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO MEROPENEM + VANCOMICINA, NO LEUCOCITOSIS NO DESVIACION IZQUIERDA, REACTANTES DE FASE AGUDA EN DISMINUCION, DIURESIS CLARA ADECUADA POR SONDA FOLEY, TOLERA VIA ORAL. EVOLUCION LENTA FAVORABLE Hb : 10

23. APRECIACION 30/12 Y 31/12 PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SOPORTE VASOACTIVO. VENTILA ESPONTANEAMENTE SIN APOYO OXIGENATORIO, EN SU PO 12 DE CESAREA + HAT POR OBITO FETAL+ DPP 100% . ACTUALMENTE PERSISTE CON PICOS FEBRILES QUE CEDEN CON ANTIPIRETICOS ( T° MAX AYER 38.0). MANTIENE COBERTURA ATB DE AMPLIO ESPECTRO, PENDIENTE RESULTADO DE CULTIVOS. Hb : 9.7

24. PLAN 31/12 CONTINUAR COBERTURA ATB I/C UROLOGÍA CON INFORME DE TEM, POSIBILIDAD DE CAMBIO DE SONDA FOLEY SEGUIMIENTO DE CULTIVOS

25. APRECIACION 01 /01 PACIENTE QUE CURSA FEBRIL, SIN DESCOMPENSACIÓN HEMODINÁMICA. FUE EVALUADA AYER POR UROLOGÍA QUIEN INDICA RECAMBIO DE SONDA FOLEY Y VIGILANCIA DE GASTOS PRONOSTICO RESERVADO.

26. APRECIACION 02/01 12:18 P aciente hemodinamicamente estable, ventila espontáneamente sin soporte oxigenatorio con adecuado patrón, lúcida, completando ciclo ATB por infección dérmica y colección residual intrabdominal , RFA aun altos pero sin leucocitosis ni desviación izquierda, se agrega fluconazol por cándida en examen de orina, no otras disfunciones orgánicas asociadas, en condiciones de alta por el servicio

27. PLAN 02/01 se mantiene cobertura antibiótica esquema corto se agrega fluconazol alta de UCI mantener sonda Foley (14 días)