Codo flotante

Fractura simultáneas y homolaterales del humero, radio y cúbito.

1. CODO FLOTANTE Dr. Leonardo Favio Chávez Gasque Ortopedia

2. “sine qua non”

3. Introducción El término de "codo flotante" fue introducido por Staniski y Micheli , y se describe como una fractura de antebrazo asociada a una fractura diafisiaria baja o supracondílea del húmero ipsilateral. Se trata de una entidad poco frecuente, no habiendo referencias sobre la incidencia en los adultos y cifrándose en niños una incidencia que varía entre el 2-13% en las fracturas supracondíleas en la edad infantil. Stanitski CL, Micheli LJ. Simultaneous ipsilateral fractures of the arm and forearm in children. Clin Orthop . Nov-Dec 1980;(153):218-22.

4. Introducción En cuanto al mecanismo de producción, en el adulto consiste en traumatismos de alta energía, y en el niño en caídas en pronación del antebrazo e hiperextensión de la muñeca. Esta lesión suele asociarse a una importante afectación de partes blandas, una lesión vascular en el 25-45% de los casos y una gran deformidad de la articulación. El tratamiento del "codo flotante" es quirúrgico, habiéndose utilizado la osteosíntesis interna y externa.

5. Introducción Se ha  descrito la posibilidad de aparición de múltiples complicaciones como el síndrome compartimental, la pseudoartrosis, lesiones del plexo braquial, y la más frecuente, la infección, debido a que esta lesión se presenta con frecuencia como una fractura expuesta. Los resultados del tratamiento quirúrgico de esta lesión son variables.

6. Definición Patrón de lesión que involucra la fractura del humero, del radio y cúbito.

7. Mecanismo de lesión Caer sobre el brazo extendido con el antebrazo en pronación y la hiperextensión de la muñeca. Lesiones por aplastamiento. Caídas de gran altura. Traumatismos de accidentes de alta velocidad.

8. Epidemiologia Son raras, tanto en adultos como en niños. La mayoría son en traumatismos de alta energía. En niños representa existe una incidencia del 2%. Black WS, Becker JA. Common forearm fractures in adults. Am Fam Physician . Nov 15 2009;80(10):1096-102. Güven M, Akman B, Kormaz T, Poyanli O, Altintas F. "Floating arm" injury in a child with fractures of the proximal and distal parts of the humerus : a case report. J Med Case Reports . Sep 17 2009;3:9287.

9. Presentación Deformidad en la extremidad afectada. El 34-45% de los pacientes tiene algún grado de afectación neurovascular . Presencia de lesiones asociadas Fracturas expuestas Traumatismo craneoencefálico Traumatismo torácico Síndrome compartimental . Hwang RW, de Witte PB, Ring D. Compartment syndrome associated with distal radial fracture and ipsilateral elbow injury . J Bone Joint Surg Am . Mar 1 2009;91(3):642-5.

10. Estudios de imagen Se requiere como mínimo dos proyecciones de la extremidades afectada en posición anteroposterior y lateral. La tracción al momento de tomar las radiografías es de gran ayuda para definir el tipo de trazo. Las radiografías oblicua no proveen suficiente información. En caso de existir un retraso en la intervención quirúrgica, puede ser útil una arteriografía.

11. Clasificación

12. Clasificación Capomassi y Slullitel Tipo I Fractura diafisaria del húmero Fracturas diafisarias del cúbito y del radio

13. Clasificación Capomassi y Slullitel Tipo II Fractura del húmero con extensión articular Fracturas diafisarias del cúbito y del radio

14. Clasificación Capomassi y Slullitel Tipo III Fractura diafisaria del húmero Fractura del cúbito Luxación radio-humeral Lesión de Monteggia

15. Clasificación Capomassi y Slullitel Tipo VI Fractura diafisaria del húmero Fracturas diafisarias del cúbito y del radio Luxación del codo

16. Fraser and Hunter

17. Indicaciones Varia según el tipo de paciente, localización de las fracturas, tipo de daño en tejidos blandos. Fracturas abiertas Daño vascular Bilateralidad (traumática, mieloma múltiple) Lesion radial secundaria Se ha observado que la reducción quirúrgica en un mismo tiempo de todas las fracturas tiene un mejor pronostico. En niños se utiliza la fijación percutánea para fracturas supracondileas . De Carli P, Boretto JG, Bourgeois WO, Gallucci GL. Floating dislocated elbow : a variant with articular fracture of the humerus . J Trauma . Feb 2006;60(2):421-2.

18. Contraindicaciones Daño vascular irreparable. Pacientes inestables, que requieren diferir la fijación. Pacientes con respuesta inflamatoria sistémica.

19. Problemas anatómicos

20. Canal de torsion

21. Septo intermuscular

22. Manguito y humero distal

23. Inserciones musculares

24. Tratamiento médico Inmovilización provisional En caso de ser expuestas desbridar y administrar antibióticos Vigilancia de compromiso vascular

25. Tratamiento quirúrgico Es preferible la fijación de todas las fracturas en un solo acto. La movilización temprana tiene un mejor pronostico.

26. Implantes Clavos elásticos Clavos rígidos no bloqueados Clavos rígidos bloqueados Placa Fijador externo

27. Tratamiento quirúrgico El codo, sin palancas óseas estables, se convierte en un segmento articular "flotante" sometido a múltiples solicitaciones mecánicas que determinan un alto grado de inestabilidad de las fracturas.

28. Accesos quirúrgicos Clavos: Transdeltoideo Transtricipital Placas Anterior Lateral Medial Posterior OMI

29. Planning Preoperatorio Características de la fractura Elección de implante: tipo y tamaño Posición del paciente Acceso quirúrgico Reducción directa o indirecta

30. FAFI Placa Buenos resultados Rigidez rara De elección en pseudoartrosis Casi todas las fracturas Es la mejor opción en fracturas yuxtaarticulares

31. Placas

32. Elección del implante (Placa) Placa de 4,5 LC-DCP o LCP con 8 orificios mínimo Placa especial: Philos Hueso porótico : Placa LCP y tornillos bicorticales

33. Acceso quirúrgico (anterior)

34. Anterior

35. Lateral

36. Posterior Fractura del 1/3 distal

37. Técnicas de reducción Directa: Lo menos traumática posible. Oblicuas y espiroideas: Pinzas Transversas: Placa Indirecta: Fijador externo Distractor

38. Trucos y consejos 6-8 corticales Compresión interfragmentaria si es posible Tornillo Compresión axial con placa No desperiostizar Comprobar que el nervio radial no está bajo la placa

39. Elección del implante (Clavo) Colocación y comprobación radioscópica Diametro y longitud del clavo

40. Ventajas Disminución del sangrado Menor disección de partes blandas Fresado / aporte de autoinjerto Permiten movilidad precoz Inconvenientes Difícil reconstrucción Fractura alrededor de la punta Canales estrechos Problemas de hombro y codo Radiación

41. Acceso quirúrgico

42. Acceso quirúrgico

43. Trucos y consejos (clavos) Entrada del clavo: evitar troquiter Monitorizar el progreso del clavo por radioscopia Introducción siempre manual sin martillo Elaboración minuciosa del punto de entrada del Clavo retrogrado: ¡ojo canales <10 mm! Intentar el doble encerrojado proximal y distal Protrusión ligera de la punta en la cabeza humeral

44. Rev. Asoc . Arg. Ortop . y Traumatol . Vol. 66, № 2, págs. 99-105 En cuanto a los tipos de osteosíntesis, en el húmero, preferimos el EIM acerrojado por vía anterógrada o placas DCP 4,5 ø mm cuando el trazo fracturario no es apto para el enclavijado o coexisten lesiones neurovasculares . En el antebrazo, seguimos fieles a la osteosíntesis estable con placas DCP o LCDCP 3,5 ø mm.

45. Forearm Fixation is Not Necessary in the Treatment of Pediatric Floating Elbow