Colecistitis aguda, colecistiti crónica y coledocolitiasis

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1. Colecistitis aguda, crónica y coledocolitiasis MIP Walter Alejandro Ramos Carreón 2017

2. Colecistitis aguda

3. introducci ón La colecistitis aguda se presenta predominantemente como una complicación de la enfermedad bilia r, se desarrolla típicamente en pacientes con historia de cálculos biliares sintomáticos. Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI

4. definiciones El término colecistitis se refiere a la inflamación de la vesícula biliar. Puede desarrollarse agudamente en asociación con cálculos biliares o sin cálculos biliares. También puede desarrollarse con el tiempo y ser descubierto histológicamente después de la colecistectomía Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI

5. definiciones Colecistitis acalcula : clínicamente idéntica a la colecistitis aguda, pero no está asociada con cálculos biliares, generalmente ocurre en pacientes críticamente enfermos, 10% de los casos de colecistitis aguda , se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad Colecistitis aguda: síndrome de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis asociada con la inflamación de la vesícula biliar que suele estar relacionada con la enfermedad Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI

6. Definicion según la gpc Colecistitis: es la inflamaci ón de la vesicula biliar ocasionada principalmente por cálculos y con menor frecuencia por lodo biliar La colecistectomia electiva es la intervención quirúrgica mas frecuente en el país L a colecistitis aguda se presenta mas frecuentemente en mayores de 40 años y e s mas frecuente en el sexo femenino 2:1

7. Colecistitis aguda Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

8. Factores de riesgo según la gpc Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

9. Colecistitis aguda Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

10. Etiología y patogenia Originada por obstrucción del conducto cístico Habitualmente da lugar a un proceso inflamatorio no bacteriano Son necesarias 2 condiciones para que se de la inflamación : Obstrucción Saturación de sales y ácidos biliares Estudios sugieren que se requiere un irritante adicional para desarrollar la inflamacion ( possibly lysolecithin ) Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

11. Etiología y patogenia Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

12. Anatomía patológica Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

13. Manifestaciones clinicas Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

14. Cuadro clínico: dolor Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis Authors : Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

15. Cuadro clínico: dolor Muchos pacientes presentan síntomas sistémicos como: anorexia, náusea, vómito, taquicardia, fiebre Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

16. El px presenta facies de dolor, además se puede presentar sudoroso y con palidez Ictericia leve en el 10% de los casos, causada por un calculo en la ámpula de Vater Hay signos localizados como resistencia y dolor a la palpación en cuadrante superior derecho Vesícula puede encontrarse palpable 1/3 de los casos Signo de Murphy es característico y sirve para diferenciar de un cólico biliar Se introducen los dedos debajo del reborde costal en forma de gancho y se le pide al paciente que inspire profundamente … es positivo cuando se presenta dolor y el paciente detiene la inspiración . Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

17. diagnóstico La sintomatología y exploración física son fundamentales El ultrasonido es esencial, pacientes con ultrasonido negativo se deben llevar a colecistectomía solo si el cuadro es típico El diagnóstico diferencial incluye: Úlcera péptica perforada Pancreatitis Apendicitis Hepatitis Neumonía Nefrolitiasis Obstrucción intestinal Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

18. Exámenes de laboratorio Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

19. Estudios de imagen Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

20. Ultrasonido en colelitiasis Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

21. Clasificaci ón de la gravedad GPC

22. Clasificaci ón GPC

23. Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

24. Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

25. Complicaciones colecistitis Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

26. complicaciones Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

27. Tratamiento colecistitis y colelitiasis Ketorolaco Treatment of acute calculous cholecystitis Authors: Charles M Vollmer, Jr, MD, Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

28. Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012 Treatment of acute calculous cholecystitis Authors: Charles M Vollmer, Jr, MD, Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

29. La elección de un régimen de antibióticos dentro de cada categoría de pacientes se rige por las prácticas locales, teniendo en cuenta el antibiograma y el formulario de cada institución Treatment of acute calculous cholecystitis Authors: Charles M Vollmer, Jr, MD, Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

30. Tratamiento colecistitis y colelitiasis Treatment of acute calculous cholecystitis Authors: Charles M Vollmer, Jr, MD, Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

31. litotricia El uso de las Ondas de Choque en las litiasis biliares es más restringido, quedando indicado en la actualidad para el tratamiento de litiasis residuales a nivel del conducto colédoco ( coledocolitiasis ) Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy Author: Isaac Raijman , MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

32. Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

33. Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

34. Prevenci ón primaria

35. Criterios de Referencia Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

36. Colecistitis crónica

37. definici ón Colecistitis crónica infiltración crónica de células inflamatorias de la vesícula biliar observada en la histopatología. C asi invariablemente asociado con la presencia de cálculos biliares y se piensa que es el resultado de la irritación mecánica o ataques recurrentes de colecistitis aguda que conduce a la fibrosis y el engrosamiento de la vesícula biliar. Su presencia no se correlaciona con los síntomas ya que los pacientes con inflamación inflamatoria crónica extensa de las células pueden tener síntomas mínimos Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI

38. Anatomía patológica Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

39. Anatomía patológica Después de la colecistitis aguda el edema se resuelve de 3-4 semanas Después de 2 semanas hay proliferación fibroblástica y depósito de colágena que es característico de la colecistitis crónica secundaria Se encuentran los senos de Rokitansky-Aschoff que son criptas profundas en la mucosa que llegan hasta la submucosa La mucosa pierde sus vellosidades En la colecistitis crónica primaria al no existir proceso inflamatorio inicial, la pared de la vesícula es delgada con mucosa y vellosidades intactas Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

40. Cuadro clínico El dolor es la manifestación mas frecuente y a menudo se debe a la obstrucción del conducto cístico El dolor es continuo mas que intermitente, semejante al de la colecistitis aguda … puede llegar a despertar al paciente , acompañarse de náuseas y vómitos O tras ocasiones se presenta malestar epigástrico o cuadrante superior derecho , generalmente ligado a ingestión de comidas grasosas Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

41. Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

42. Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

43. Exploración física y diagnóstico Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho Se sospecha por datos clínicos y se confirma con ultrasonido , siendo este el procedimiento ideal Los laboratorios suelen ser normales , pero pueden ser útiles para diagnóstico diferencial cuando el cuadro es atípico Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

44. tratamiento Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

45. Coledocolitiasis

46. Definici ón Presencia de cálculos biliares dentro del conducto biliar común . Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, se calcula >20 millones de estadounidenses padecen enfermedad de la vesícula biliar Entre los pacientes con enfermedad de la vesícula biliar no se conoce la incidencia exacta y la prevalencia de coledocolitiasis , pero se estima entre el 5-20% presentan coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía, aumentando la incidencia con la edad. Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

47. COLEDOCOLITIASIS Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

48. Cuadro clínico Coledocolitiasis no complicada Puede ser asintomático, afebril y sin elevación de enzimas Puede presentar , ictericia, coluria, colangitis, pancreatitis, dolor el cual suele ser mas prolongado y puede desaparecer espontáneamente si la piedra pasa o es removida Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

49. Cuadro clínico coledocolitiasis complicada: Típicamente presenta dolor y laboratorios que presentan un patrón colestásico con transaminasas, bilirrubinas y fosfatasa alcalina elevadas Nauseas, vómito, elevación de enzimas amilasa y lipasa Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

50. Temperaturas altas 39-40ºC y los escalofríos son frecuentes A menudo se presenta la Triada de charcot , que a su vez se presenta en colangitis el 40% de los casos: Dolor hipocondrio derecho Fiebre Ictericia Si deterioro rápido, estado de choque y alteración estado mental , sugiere colangitis supurativa. ( pentada de Reynolds ) Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

51. Cuadro clínico Cuando los cálculos son de mediano tamaño pueden quedarse en el esfínter de oddi , y la bilis refluye a conducto pancreático ocasionando pancreatitis A veces los cálculos logran pasar pero lastiman e inflaman el esfinter de oddi Una ictericia intermitente nos sugiere una obstrucción parcial de la vía biliar Una ictericia progresiva sugiere calculo impactado u obstrucción por tumor Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

52. complicaciones Pancreatitis (enzimas pancre á ticas s éricas elevadas) Colangitis aguda (frecuentemente febriles con leucocitosis) Raramente suelen complicarse con una cirrosis biliar Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD

53. Menos dolor y resistencia a la palpación abdominal que la colecistitis aguda Murphy ausente Los pacientes asintomáticos con cálculos en la vía biliar deben tratarse debido a que tienen alta morbilidad y mortalidad Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

54. diagn óstico Pacientes en los que sospechamos una coledocolitiasis , debemos de diagnosticar con una combinación de imágenes diagnosticas y exámenes de laboratorio El estudio de elecci ón es el ultrasonido transabdominal . Examenes adicionales son la Resonancia magnética colangiopancreatoghrafia , ultrasonido endoscopico y la colangiopancreatografia retr ógrada endoscopica Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD

55. Exámenes de laboratorio Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

56. Estudios de imagen Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

57. Estudios de imagen Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

58. Diagnostico diferencial Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

59. Evaluaci ón de riesgos En una guía de 2010, la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal propuso estratificar a los pacientes en base a su probabilidad de tener coledocolitiasis . Pacientes de alto riesgo de coledocolitiasis Probabilidad de >50% de tener una piedra del conducto biliar común En estos pacientes, el primer paso en el tratamiento es la ERCP con la eliminación de cualquier cálculos de las vías biliares comunes, seguido de colecistectomía electiva . Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

60. Evaluaci ón de riesgos Pacientes de riesgo intermedio de coledocolitiasis Probabilidad de 10-50% de tener una piedra del conducto biliar común. Requieren evaluación para descartar la coledocolitiasis , pero el riesgo no es lo suficientemente alto como para ir directamente a la CPRE . Las opciones menos invasivas para detectar la coledocolitiasis incluyen EUS y MRCP . Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

61. Evaluaci ón de riesgos Pacientes de bajo riesgo de coledocolitiasis Probabilidad < 10% de tener una piedra del conducto biliar común. Si cálculos biliares o los lodos están dentro de la vesícula biliar en la US transabdominal y el paciente es buen candidato a colecistectomía . Las terapias alternativas , como la disolución médica de cálculos biliares, pueden ser consideradas para pacientes que no son candidatos quirúrgicos . Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

62. tratamiento Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

63. esfinterotom ía Esfinterotom ía se refiere al corte de las capas musculares profundas del esfínter de Oddi . La papilotomía sugiere el corte del esfínter papilar superficial de la papila duodenal principal. Ambos t érminos se usan indistintamente Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy Author: Isaac Raijman , MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

64. esfinterotom ía La esfinterotomía es la terapia más comúnmente usada para el tratamiento de la coledocolitiasis . El objetivo de la esfinterotomía es cortar el esfínter biliar eliminando así la principal barrera anatómica que impide el paso de la piedra y facilitar la extracción de la piedra. Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy Author: Isaac Raijman , MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

65. esfinterotom ía Implica la aplicación de un electrocauterio para crear una incisión a través del esfínter de Oddi . Existen varios dispositivos diferentes que varían en diseño para facilitar el procedimiento. En manos expertas, una esfinterotomía es posible en el 95-100% de los pacientes Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy Author: Isaac Raijman , MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

66. esfinterotom ía La l ongitud de la esfinterotomía debe adaptarse al tamaño de la piedra y la papila. Esfinterotomía suele realizarse después de que se haya realizado la canulación profunda del conducto biliar. En algunas circunstancias, puede no ser posible. Ejemplo : la impactación de una piedra dentro del esfínter papilar puede prohibir el avance de la guıa . En estos pacientes , la esfinterotomía todavía puede realizarse usando un cuchillo de aguja papillotome , una técnica conocida como " precutting ". Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy Author: Isaac Raijman , MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

67. tratamiento Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management Authors: Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

68. Litotripsia mec ánica Se usa con mayor frecuencia cuando fallan los métodos estándar de extracción de piedra. Los litotriptores mecánicos son dispositivos diseñados para romper piedras que han sido capturadas dentro de una cesta. Hay reutilizables pero engorrosos para montar y difícil de usar , también hay desechables , más flexibles, preensamblados y fáciles de usar Estos litotriptores se pueden utilizar con piedras ubicadas en cualquier parte del árbol biliar, siempre y cuando la piedra se pueda agarrar . Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy Author: Isaac Raijman , MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

69. Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy Author: Isaac Raijman , MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

70. Tiempos de recuperaci ón Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

71. Bibliografía Acute cholecystitis : Pathogenesis , clinical features , and diagnosis. Authors : Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI Treatment of acute calculous cholecystitis . Authors : Charles M Vollmer, Jr, MD, Salam F Zakko , MD, FACP, Nezam H Afdhal , MD, FRCPI Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy.Author : Isaac Raijman , MD Choledocholithiasis : Clinical manifestations, diagnosis, and management. Authors : Mustafa A Arain , MD, Martin L Freeman, MD 6. 7 .