COLECISTITIS AGUDA PRESENTACION DIA´POSITIVAS

COLECISTITIS AGUDA

1. Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o crónica de acuerdo a la lesión histopatológica, principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio. La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar (10% de la población general). Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomáticos Colecistitis

2. M icro o rganismos más comúnes E s cheric h ia c o l i , Klebsiella p neu m o n i a e , En t er o c o c cus f aecalis En t er o b ac t er spp. Anaerobios Clostridium perfri n g ens, Bac t e r oi d es fragilis o Pseudomonas.

3. Patogénesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa COLECISTITIS ACALCULOSA Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad Deshidratación Choque S e p sis Transfusión masiva Comorbilidad (cáncer, DM, enfermedad vascular)

4. Evolución clínica de las diversas patologías biliares. ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA Cólico Biliar Resolución en horas. Episodios recidivantes Colecistitis Aguda Requiere hospitalización Resolución en 7-10 días Complicaciones poco frecuentes Tratamiento con colecistectomía Colecistitis Pocas manifestaciones clínicas ag ud a Cuadros graves a c a l c u l o s a Complicaciones frecuentes Tratamiento : Colecistectomía Bloqueo del cístico o cuello vesicular (Litiasis) Irritacion o Daño del epitelio vesicular (isquemia, toxicos, gérmenes)

5. Paciente febril Taquicardia Ictericia Dolor en hipocondrio derecho (donde se puede palpar la vesícula hasta en una tercera parte de los casos) Limitación de movimientos + resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen. Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos. Datos en la exploración física

6. Secuelas de la colecistitis aguda Colecistitis gangrenosa Hasta 30% de los casos Factores de riesgo: Masculino >50 años con leucocitosis >17,000 Mas común en fundus Cirugía de urgencia Perforación vesicular 10% de los casos Retraso en atención Mejoría temporal de sintomas Inicia peritonitis Mortalidad 30% Formación de abscesos pericolecisticos Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolución en 7 a 10 días Fístula colecistoentérica - Duodeno y colon (ángulo hepático) - Neumobilia en radiografía Ileo biliar Pacientes ancianos sin causa aparente de obstrucción intestinal Mortalidad 20% 1 Neumobilia 2 Obstrucción intestinal 3 Litos en sitios inusuales

7. Diagnóstico de colecistitis aguda Dolor constante en cuadrante superior derecho (constante > 12 horas) Dolor en el cuadrante superior derecho Signo de Murphy (+/-), Masa palpable (+/-) Respuesta inflamatoria Fiebre Leucocitosis PCR elevados Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda

8. Diagnostico diferencial Ulceras pépticas perforadas Apendicitis aguda O b s trucción intestinal P anc r e a t i t is agudas Cólico renal o biliar Colangitis aguda bacteriana Pielonefritis, hepatitis aguda, hígado congestivo

9. Ultrasonografía. 1 ) cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer) 2) Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) y por la presencia de una banda intermedia , continua o focal, hiperecogénica 3) Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra posterior. 4) Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy ecográfico ) Se consideran criterios mayores de esta enfermedad: Son criterios menores de colecistitis aguda : 1) presencia de cálculos en la vesícula 2) engrosamiento de la pared vesicular (>4 mm) 3) líquido perivesicular , en ausencia de ascitis 4) ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida 5 ) dilatación vesicular (>5 cm.) 6) forma esférica. La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda.

10. L iquido pe r i c ole cís t i c o Distensión de la vesícula biliar Pared vesicular edematosa Litos Nivel h idroa é reo Gas entre la pared vesicular

11. Tomografía Axial Computada (Tac Escanografía) La TAC es la única modalidad imagenológica que es capaz de evaluar los patrones de imagen del cálculo, de acuerdo a su composición química, la TAC detecta cálculos en sólo 75% de los casos

12. Laboratorio ( d e s viación a la Leucocitosis izquierda) Persistencia de leucocitosis y mala evolución clínica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada El e v ación l e v e de l a s aminotransferasas y pueden e l e v a r s e l e v e m e n t e la bilirrubina sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina Amilasa sérica puede estar poco E levada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada

13. Complicaciones: Perforación Empiema Fístulas A b scesos peri c olescí s t i c o Ruptura de la Vesícula Colangitis

14. Ante la sospecha clínica de una colecistitis aguda se debe: Manejo y Tratamiento Ingreso en el hospital NXB + rehid r atacion IV + Liquidos de m antenimiento LAB : hemograma, gasometría, quimica : bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina sérica, hemocultivos RX tórax y abdomen, USG abdominal EKG ANALGESIA

15. Manejo y Tratamiento Si el cuadro clínico no es especialmente grave, el paciente se encuentra estable, no es un anciano, ni diabético, ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibióticos activos para: Antibióticos a utilizar: Cefalosporina de 3 generación Amoxicilina/clavulánico + tazobactan E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter Enterococcus spp.

16. Manejo y Tratamiento Los microorganismos mas frecuentes son: Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroides fragilis. Cuando el cuadro clínico es grave: temperatura >38,5°C, Ictericia sign o s de pe r ito ni t i s, leucocitosis >14.000/ml, bilirrubina >3 mg/dl, amilasa >500 UI/l, i n e s t abili d ad hemodi n á m i c a, l i qui d o pe r ito ne al, gas en vesícula o en su pared, dilatación de las vías biliares Tazobactan + Gentamicina Asociación Imipenem

17. Tratamiento Quirúrgico Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas

18. Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica Alto riesgo para anestesia general Obesidad mórbida Signos de perforación vesicular como abscesos, peritonitis o fístula Litos gigantes Enfermedad hepática en estadio terminal con hipertensión portal y coagulopatía severa. Sospecha de malignidad en vesícula biliar Embarazo en último trimestre.

19. GRADOS DE COLECISTITIS Y TRATAMIENTO QUIRUGICO GRADO 1 Colecistectomía temprana por laparoscopia GRADO 2 Colecistectomía temprana. Si Existe demasiada inflamación se puede realizar un drenaje percutáneo o quirúrgico GRADO 3 Drenaje de la vesícula. Cuando la condición del paciente mejore se realiza colecistectomía

20. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA BENEFICIOS CONTRA COLECISTECTOMIA ABIERTA Menor mortalidad Menor índice de complicaciones Recuperación rápida Menos estancia hospitalaria Reincorporación rápida al trabajo Reduce costos de tratamiento

21. TECNICA QUIRUGICA DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA. 1,-Se elije la zona próxima al ombligo para realizar un neumoperitoneo, en cirugías previas, pueden ser los lugares marcados con X 2,-Se realiza una incisión de un cm, vertical u horizontal Se sostienen las partes laterales del abdomen con pinzas para compresas, y se levanta la pared abdominal. 3,-Se coloca una Aguja de veress a través de la línea hasta el peritoneo. 4,-Se verifica la posición intraperitoneal libre, pasando solución salina, que entra y sale del espacio intraperitoneal. 5,-Se colocan los tubos y cables apropiados para insuflar con CO2, se introducen de 1 a 2 L de CO2, y se insufla hasta 3 a 4 L para para insuflar completamente el abdomen, retirar la aguja de veress y colocar un trocar de 10 mm.

22. 6,-Se une la fuente de CO2 al puerto y se inserta el videoscopio 7,-se colocan los otros trocares de 5 mm a través de visualización intraabdominal, el primero es epigástrico, justo a la derecha Del ligamento falciforme. Se colocan otros dos trocares uno en el Cuadrante superior derecho en la línea medio clavicular centímetros abajo del Reborde costal y otro alejado a nivel del Ombligo. 8,-Se toma a la vesícula por el fondo con una pinza lateral y Se levanta para exponer la vesícula y se rompen las adherencias epiploicas. 9,-Se toma con una pinza del portillo medio el Infundíbulo de la vesícula, y con una pinza de Disección del portillo epigástrico se debe abrir el Peritoneo, sobre la unión de la vesícula y el Conducto cístico. 10,-Exponer el conducto cístico y la arteria cística 11,- verificar la zona con movimientos ascendentes y descendentes.

23. 12,-Se despeja el área de la arteria cística 13,-Se aplican grapas sobre la arteria distal y proximal. 14,- se aplica una pinza metálica en el Conducto cístico, cerca de la vesícula, se abre el conducto cístico y se coloca un catéter de colangiograma. 15,-posterior al colangiograma se pinza El conducto cístico con grapas y se corta El conducto 16,-se toma con pinzas la unión del conducto Cístico con la vesícula y se desprende. 17,-Se levanta la vesícula de su lecho Hepático con tracción, se utiliza electrocauterio

24. 18,-irrigación de la vesícula y el lecho con Solución salina. 19,-Se extrae el videoscopio del portillo umbilical y se pasa al epigastrio, se extrae la pieza quirúrgica por el portillo umbilical. 20,-Extraccion de la vesícula