COLEDOCOLITIASIS. Anatomía, definiciones y patogenia

Es la presencia de cálculos en los conductos biliares, procedentes de la vesícula biliar o de los mismos conductos.

Dando como resultado la ocupación total o parcial del conducto, produciendo obstrucción del mismo.

1. Coledocolitiasis MPSS. María Guadalupe Hernández Gómez

2. Vías biliares Conduce (-doco) La bilis (cole-)

3. Colédocolitiasis Es la presencia de cálculos en los conductos biliares, procedentes de la vesícula biliar o de los mismos conductos. Dando como resultado la ocupación total o parcial del conducto, produciendo obstrucción del mismo. Pequeños o grandes Simples o múltiples

4. Coledocolitiasis La coledocolitiasis se presenta en 7% a 20% de los pacientes intervenidos con colecistectomía . Se encuentra en el 6 al 12% de las personas con colelitiasis El riesgo de migración hacia las vías biliares es de 21 a 34 % Su incidencia aumenta con la edad

5. Formación de cálculos Cálculos de colesterol : representan el 80% de los cálculos biliares. Están constituidos por al menos 70% de colesterol . -Son múltiples -De tamaño variable -Pueden ser duros y facetados o irregulares en forma de mora y blandos -Color: amarillo blanquecino y verde a negro Saturación excesiva de bilis con colesterol

6. Cuadro clínico Cálculos negros: por saturación excesiva de bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato. Son pequeños, frágiles, negros, espiculados Cálculos pardos : por infección bacteriana por estasis biliar. Se componen de bilirrubinato de calcio precipitado y cuerpos de células bacterianas. Son < 1 cm de diámetro , blandos y pulposos Poblaciones asiáticas: secundarios a infecciones parasitarias y bacterianas Poblaciones occidentales: cálculos primarios de conductos biliares Cálculos de pigmento : 15-20% de los cálculos biliares. Son oscuros por la presencia de bilirrubinato de calcio .

7. Coledocolitiasis primaria Cálculos desarrollados directamente en el conducto biliar. Formados de bilirrubinato de calcio Son de color café y toman la forma del conducto donde se forman. Coledocolitiasis secundaria (residual) Cálculos que se originan en la vesícula y migran hacia la vía biliar. La mayoría formados de colesterol Clasificación #1 Aparecen en los primeros 6 meses a 2 años tras la colecistectomía

8. Cuadro clínico Sintomáticos : Dolor similar al del cólico biliar, con náuseas y vómitos. Cólico biliar -Dolor episódico, constante, que aumenta de intensidad durante la primera media hora y dura de 1 a 5 h. -En epigastrio o cuadrante superior derecho y se irradia a la parte superior de la espalda del mismo lado o entre las escápulas. - Es muy intenso y se presenta de forma súbita, por la noche o después de una comida grasosa Asintomáticos: Se descubren de forma accidental .

9. Cuadro clínico Examen físico: E s casi siempre normal o con hipersensibilidad leve epigástrica o en el cuadrante superior derecho. Signo de Murphy está ausente Ictericia intermitente Ictericia progresiva Tamaño de cálculos Pequeños Medianos  C uadro de pancreatitis Grandes  >10mm Cuadro de colangitis Cuadro pancreatitis

10. Diagnóstico Pruebas de funcionamiento hepático: Transaminasas aumentadas o normales Aumento de fosfatasa alcalina Gamma- glutamiltranspeptidasa Elevación de bilirrubina a expensas de directa Sin embargo, en casi un tercio de los pacientes con cálculos en el conducto biliar común, la química de hígado es normal , especialmente si la obstrucción es incompleta o intermitente. Exámenes de laboratorio Después de obstrucción prolongada de la vía biliar se altera la absorción de vitamina K y hay alteraciones en el tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina.

11. Diagnóstico Ultrasonido  Estudio inicial de elección Determina el tamaño del colédoco  > 8 mm colédoco dilatado Comprueba presencia de cálculos sombra acústica en la vía biliar Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE ) Permite observar de forma directa la región de la ampolla y tener acceso directo al colédoco distal. Colangiorresonancia magnética (CRMN)  medio no invasivo que permite identificar la dilatación del colédoco, sitio y morfología de la obstrucción. Tiene una S y E del 95 y 89%, respectivamente. Estudios de imagen Permite valorar: Vesícula biliar Existencia de litiasis Dilatación de vías biliares Presencia de pancreatitis Estándar de oro para diagnóstico y tratamiento

12. Diagnóstico

13. Se deben administrar líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro que tengan cobertura para gérmenes gramnegativos , anaerobios y grampositivos . La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el tratamiento de primera línea, se realiza esfinterotomia con eliminación ductal de cálculos en 85% a 90 %. En pacientes con obstrucción prolongada de vía biliar se requiere corrección de trastornos de coagulación previos al procedimiento administrando vitamina K . Tratamiento

14. CPRE Permite practicar esfinterotomía para la extracción de los cálculos a nivel del colédoco y favorece el drenaje de la bilis llevando a cabo subsecuentemente el tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular.

15. CPRE

16. Complicaciones de la coledocolitiasis

17. Colangitis Infección bacteriana ascendente vinculada con la obstrucción parcial o completa de los conductos biliares. Bacterias más comunes : E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Enterobacter y Bacteroides fragilis. -Fiebre+ dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho + ictericia= Triada de Charcot Triada de Charcot + septicemia + alteraciones del estado mental= Signos de Reynolds Puede presentarse como un episodio leve autolimitado hasta una septicemia fulminante y potencialmente mortal.

18. Colangitis Laboratorios -Leucocitosis -Hiperbilirrubinemia -Aumento de la fosfatasa alcalina -Aumento de transaminasas Prueba diagnóstica definitiva: CPRE Tratamiento -Antibióticos IV y reanimación con líquidos -15% requiere descompresión biliar rápida.

19. Pancreatitis por cálculos biliares Ocasionada por la obstrucción transitoria o persistente del conducto pancreático debido a un cálculo que pasa por la ampolla o la impacta. Aumento de las presiones ductales que causan la fuga de enzimas pancreáticas en el tejido glandular

20. Referencias Villalobos, J. (2012). Gastroenterología. 6° ed. Méndez Editores. Brunicardi Charles. Schwartz. Principios de Cirugía. 10° ed. McGraw Hill, 2015. González et. Al. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como opción segura en el tratamiento de la coledocolitiasis. 2016. Disponible en: https:// www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2016/ce163d.pdf Manual CTO de cirugía. 5° ed. Grupo CTO, 2020.