Coledocolitiasis.pptx

La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el conducto biliar común o conducto colédoco, es una complicación de la colelitiasis y afecta al 4% de la población general y al 10-20% de los pacientes que son sometidos a colecistectomía.

1. Coledocolitiasis Elvis Pérez, X° semestre Illustration by Smart-Servier Medical Art

2. Indice 01 04 02 05 03 06 Definición Epidemiología Etiología y fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico/Diagnósticos diferenciales Tratamiento/complicaciones

3. Definición La coledocolitiasis hace referencia a la ocupación total o parcial del conducto biliar común (colédoco) por cálculos, produciendo obstrucción del mismo. 1

4. Epidemiología 10% al 15% de la población adulta en los países occidentales desarrolla cálculos biliares, del 1% al 4% desarrollará síntomas cada año. Coledocolitiasis en el 10% -20% de pacientes sometidos colecistectomía por colelitiasis. Prevalencia desconocida, pero puede ser alrededor del 4% de la población general. 2

5. Modificables Factores de riesgo O besidad Dieta rica en calorías y baja en fibra. H ipertrigliceridemia /HDL baja A yuno prolongado Pérdida de peso rápida de > 1,5 kg (3,3 libras) por semana. Baja actividad física Fármacos como: clofibrato, ceftriaxona y anticonceptivos orales Sexo femenino A scendencia asiática Ascendencia nativa americana A ntecedentes familiares de cálculos biliares Variantes de UGT1A1 Enfermedad de Crohn con afectación/resección ileal grave No modificables 3, 4

6. Etiología/Fisiopatología Coledocolitiasis secundaria (más común) Formación de cálculos biliares debido a la combinación de mayores concentraciones de sustancias y cambios en la motilidad del tracto biliar. Colelitiasis-migración de cálculos hacia el colédoco-obstrucción-espasmo de la vía biliar. Coledocolitiasis primaria (menos común) Condiciones predispongan a la estasis de la bilis-formación de cálculos intraductales (fibrosis quística, nutrición parenteral prolongada). Coledocolitiasis Postcolecistectomía . Coledocolitiasis residual. Coledocolitiasis recurrente. 1, 3, 4

7. Manifestaciones clínicas Most common symptoms Use this slide to display the most common symptoms of the disease being discussed. Include a graph with a clear title and labels for each axis. You can also explain how the disease is diagnosed, including the types of tests or procedures used, to help your audience understand how it is identified and treated Asintomática en aproximadamente el 50% de los pacientes Dolor abdominal tipo cólico en el cuadrante superior derecho, que puede irradiarse al hombro derecho. Postprandial I ctericia (puede ser intermitente) N áuseas y vómitos Acolia Coluria La presencia de la triada de Charcot sugiere colangitis aguda 2,3 Fig #1 esquema de la patogenia y de las manifestaciones clínicas de la coledocolitiasis Hoja P, El P, De J. JAMA 2018

8. Diagnóstico Ante la sospecha clínica de coledocolitiasis l as pruebas de función hepática y la ecografía abdominal son las pruebas de diagnóstico iniciales. Análisis de sangre 5% y el 6% de los tienen pruebas de función hepática y conductos biliares comunes normales. Pruebas de función hepática: patrón colestásico B ilirrubina total > 1,3 mg/ dL (S: 84% y E: 91%) La fosfatasa alcalina > 125 unidades/L ( S: 91% y E: 79%) BHC: leuco citosis es sugestivo de colangitis o colecistitis Elevación de la amilasa y lipasa: pancreatitis biliar 5, 6

9. Ultrasonido abdominal S ospechar coledocolitiasis Se visualizan cálculos en el colédoco. C onducto biliar común dilatado (> 6 mm en pacientes menores de 50 años c on vesícula biliar in situ, > 10 mm en pacientes con historia de colecistectomía). Dilatación biliar intrahepática. M últiples cálculos biliares de pequeño tamaño en la vesícula biliar. Alto VPN (95%) Fig # 2. Se evidencia conducto colédoco dilatado con calculo en su interior. 7, 8

10. Estratificación del riesgo Predictores de coledocolitiasis Fuerza del predictor Parámetro Muy fuertes Cálculo del colédoco en ecografía transabdominal Clínica de colangitis ascendente Niveles de bilirrubina sérica > 4 mg/ dL Fuertes Dilatación del colédoco > 6mm ( con vesícula in situ) Bilirrubina total: 1.8-4 mg/dl Moderados Pruebas de función hepática diferentes a bilirrubina alterada Pacientes mayores de 55 años Signos clínicos de pancreatitis biliar Probabilidad alta de coledocolitiasis (riesgo > 50%): al menos un predictor muy fuerte o dos predictores fuertes. Probabilidad intermedia de coledocolitiasis (riesgo 10-50 %): cualquier predictor que no cumpla con los criterios de alto riesgo. Probabilidad baja de coledocolitiasis (riesgo menor al 10%): no cumple ningún predictor fuerte ni muy fuerte. 2

11. Colangiopancreatografía retrograda endoscopica (CPRE) Indicaciones : Prueba de imagen confirmatoria preferida para pacientes con alta probabilidad de coledocolitiasis. Es Diagnóstica y terapéutica  Altamente sensible y específica (  95% ) Hallazgos : Defectos de llenado intraluminales en el colédoco Dilatación del árbol biliar intrahepático Colelitiasis Fig # 3. El colédoco está dilatado y se ven múltiples defectos de llenado causados ​​por cálculos biliares .El conducto cístico y la vesícula biliar tienen un contraste débil y también muestran defectos de llenado. 9, 10

12. Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) Indicaciones: Pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis Pacientes en donde se sospecha de coledocolitiasis post-colescistectomía . T écnica de diagnóstico no endoscópica, no invasiva y más precisa Fig # 4: Se evidencian defectos de llenado en la vesicula biliar en el conducto cístico (e), y en el conducto biliar común (b). 9, 10

13. Ultrasonido endoscópico Indicaciones: Pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis Tiene potencial terapéutico para realizar drenaje biliar como CPRE guiada por ultrasonido endoscópico, coledocoduodenostomía guiada por ultrasonido endoscópico Morbilidad reportada del 2-8% Ha reportado eficacia alta similar a la CPRM y a la CPRE para el diagnóstico de coledocolitiasis. Fig # 5: Se evidencian cálculo en el colédoco mediante ultrasonido endoscópico. 9, 10 Arango LA, Díaz CP. ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO EN PATOLOGÍAS DEL PÁNCREAS. Rev médica Clín Las Condes. 2015 ;26(5):634–48

14. Diagnóstico diferencial Diferencial de Ictericia con vía biliar dilatada. Diferencial de dolor abdominal Estenosis biliar Carcinoma de páncreas Colangiocarcinoma Síndrome de Mirizzi Compresión externa del conducto biliar ( linfadenopatía en la porta hepatitis) Colangitis esclerosante primaria Cirrosis biliar primaria Colecistitis aguda Pancreatitis aguda 10

15. Terapia de apoyo a pacientes con sintomas agudos: analgesicos, antiespasmodicos, antieméticos Identificar y tratar las complicaciones: antibioticos si hay datos de colangitis Extracción de calculos del conducto biliar común. Colecistectomía para evitar recurrencias. Tratamiento Tratamiento medico Tratamiento definitivo 1, 2, 9

16. Mediante colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE): En sospecha de coledocolitiasis, pacientes con colangitis, pancreatitis biliar + colangitis. LA CPRE se conbina con esfinterotomía y dilatación con balón. Se deja colocado un STENT de pástico en casos de colangitis. Extracción de cálculos del conducto biliar común Por vía endoscópica Guidi MA, Curvale C, Jer Hwang H, María JC de, Promenzio E, Ragone F, et al.  Esfinterotomía más dilatación con balones de grandes volúmenes versus esfinterotomía en la extracción de litiasis complejas: análisis prospectivo.  Rev Esp Enferm Dig . 2015. 9, 12

17. Extracción de cálculos del conducto biliar común Exploración laparoscópica de la vía biliar: Ha demostrado la misma eficacia que la CPRE + esfinterotomía . Indicada en pacientes con cálculos complicados para la extracción, en aquellos con anatomía del TGI alterada, cuando la extracción por CPRE no es factible. La incisión se realiza en el  conducto cístico (abordaje transcístico ) o directamente en el conducto biliar común (abordaje de coledocotomía )  y el cálculo se enjuaga o se extrae manualmente. Cirugía Borie F. Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscópico de la litiasis de la vía biliar principal EMC - Téc Quir - Apar Dig 2014;30(4):1–22. 9, 12

18. Colecistectomía Colecistectomía laparoscópica Recomendada en todos los pacientes con coledocolitiasis que son candidatos quirúrgicos y tienen cálculos en la vesícula biliar. Recomendada dentro de las 72h de la eliminación exitosa de cálculos guiada por CPRE, en coledocolitiasis no complicada (reduce mortalidad y morbilidad). En pacientes con colangitis: dentro de las 6 semanas posteriores a la eliminación exitosa de los cálculos guiada por CPRE Muñoz Castro C, Inzunza M, Martinez J, Marino. Rev Cirugía 2021. Siré RAN, Socarrás AER, Pérez GO, Selema GS, Socarrás RÁR. 2018 9, 12

19. Otros tratamientos Litotricia Si los procedimientos de extracción de cálculos estándar no dan resultados se puede considerar el uso de litotricia mecánica. Considerar litotricia electrohidráulica o litotricia laser en pacientes con litos de gran tamaño refractarios a litotricia mecánica. Drenaje biliar percutáneo Se recomienda en pacientes que presenten colangitis que haya fallado la descompresión endoscópica o este contraindicada. Santillán Morales R, Ríos Reina JL. Acta Médica Grupo Ángeles. 2021 1, 2, 9, 12

20. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento Clínica de coledocolitiasis Cnsiderar otro dianóstico U ltrasonido hepato biliar Determinar el riesgo de coledocolitiasis Hallazgos de coledocolitiasis Sin hallazgos de coledocolitiasis Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo Colecistectomía Laparoscopía + USG o colangiografía CPRM o ultrasonido endoscópico pre-operatorio Calculo en el colédoco Exploración de la vía biliar común + colecistectomía Colecistectomía + CEPRE post-operatoria Sin calculo en el colédoco Colecistectomía electiva CEPRE pre-operatoria Sin calculo en el colédoco Calculo en el colédoco 1, 2, 9, 12

21. Complicaciones Pancreatitis aguda: reportada en  33% -50% de los pacientes. Colangitis aguda (2% -9% de los pacientes con enfermedad de cálculos biliares) Íleo biliar Cirrosis biliar Absceso hepático (raro) 13

22. Referencias Almadi MA, Barkun JS, Barkun AN. Manejo de cálculos sospechosos en el colédoco. CMAJ. 15 de mayo de 2012; 184 (8): 884-92 . Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, Sarli L. Diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis en la época dorada de la imagen, la endoscopia y la laparoscopia. Mundo J Gastroenterol . 7 de octubre de 2014; 20 (37): 13382-401. Ahmed M, Spataro J, Tolaymat M, et al . Prevalencia y factores de riesgo de coledocolitiasis después de colecistectomía . Revista Estadounidense de Gastroenetrología  . 2017 . Roble JH, Paik CN, Chung WC, Lee KM, Yang JM . "Factores de riesgo de recurrencia de cálculos sintomáticos del conducto biliar común después de la colecistectomía" . Investigación y práctica de gastroenterología . 2012 ; 2012 : p.1-6 .  doi :  10.1155/2012/417821  .  Ahmed M, Spataro J, Tolaymat M, et al . "La coledocolitiasis complicada es más común después de la colecistectomía ". EC Gastroenterología y Aparato Digestivo . 2018 Manes G, Paspatis G, Aabakken L, Anderloni A, Arvanitakis M, Ah- Soune P, et al, Manejo endoscópico de cálculos del conducto biliar común: guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE). Endoscopia. Mayo de 2019; 51 (5): 472-491 . Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, et al . Directriz de la ASGE sobre el papel de la endoscopia en la evaluación y tratamiento de la coledocolitiasis .  Gastrointest Endosc  . 2019 ; 89 (6) : p.1075-1105.e15 .  doi :  10.1016/j.gie.2018.10.001 . Senturk S, Miroglu TC, Bilici A, et al . Diámetros del colédoco en adultos y pacientes postcolecistectomía : un estudio con TC de 64 cortes. .  Eur J Radiol  . 2012 ; 81 (1) : págs.39-42 .  doi :  10.1016/j.ejrad.2010.11.007 Williams E, Beckingham I, El Sayed G, Gurusamy K, Sturgess R, Webster G, Young T. Directrices actualizadas sobre el tratamiento de los cálculos del conducto biliar común (CBDS). Intestino. Mayo de 2017;66(5):765-782 . Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ . Enfermedad gastrointestinal y hepática de Sleisenger y Fordtran : conjunto de 2 volúmenes . Elsevier ; 2020. Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, Higgie D, Poropat G, Štimac D, et al. Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones . Cochrane Libr . 2015; : http://dx.doi.org/10.1002/14651858.cd011548 Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL). Guías de práctica clínica de la EASL sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de los cálculos biliares. J Hepatol . Julio de 2016; 65 (1): 146-181 . Abich E, Glotzer D, Murphy E. Íleo biliar: una causa poco probable de obstrucción mecánica del intestino delgado . Informes de casos en gastroenterología . 2017 ; 11 (2) : págs.389-395 .  doi :  10.1159/000475749