Coledocolitiasis y complicaciones

Coledocolitiasis, por Ricardo Mora, estudiante medicina, 3er año, Gastroenterología, Facultad de Ciencias Médicas y Biologicas " Dr. Ignacio Chavéz"

1. “Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo”
Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas
“Dr. Ignacio Chávez”
>> Patología del Aparato Digestivo <<
Titular: Dr. Armando Cárdenas
Tema: Coledocolitiasis y sus Complicaciones
Expositor: Ricardo Mora Moreno
3er Año Sección 06

2. Objetivos Específicos:
1.Describir Coledocolitiasis.
2.Identificar que su origen puede ser residual o de neoformación.
3.Concluir que las manifestaciones clínicas se producen por
obstrucción biliar extrahepática.
4.Fundamentar por que existe cólico biliar y síndrome ictérico
como manifestación clínica.
5.Identificar la Colangitis.
6.Identificar la Triada de Charcot y la Pentada de Reynold.
7.Estimar la utilidad del ultrasonido en las enfermedades de la
vesícula y la vía biliar.
8.Revisar otras causas de ictericia por obstrucción y dolor
abdominal.
9.Detallar las medidas terapéuticas a realizar.

3. Generalidades:
Colédoco: Se forma de launión del
conducto cístico y el conducto hepático
común.
Longitud: 7.5 cm aprox.
Diámetro: 6mm promedio
El Colédoco se divide en 4 porciones:
Supraduodenal: 2.5 cm
Retroduodenal: 2.5- 4 cm
Pancreático: Retropancreatico
Intraduodenal: 2 cm
El Colédoco puede unirse al conducto
pancreático extraduodenalmente y formar
un conducto común que atraviesa el
duodeno, o puede no unirse a este y
desembocar de forma independiente a
nivel del ámpula de Vater

4. ¿Pregunta?
¿Tiene alguna utilidad conocer el diámetro
de las vías biliares?
Si No
Y ¿Por qué?

5. 1. Describir Coledocolitiasis.

6. Coledocolitiasis
Definición: Se define como la
presencia de cálculos en los
conductos del árbol biliar. (No
confundir con “Colelitiasis” , que es
la presencia de cálculos en la
vesícula)
Clasificación de los Cálculos en
Coledocolitiasis:
Cálculos Primarios
Cálculos Secundarios

7. Ejemplo Coledocolitiasis

8. 2. Identificar que su origen puede ser
residual o de neoformación.

9. Cálculos Primarios
Los Cálculos Primarios se desarrollan directamente en cualquier
parte del árbol biliar
Incidencia:
Conformación:
Color:
Forma:
Poco frecuentes en países occidentales
Bilirrubinato de calcio
Café
Toman la forma del conducto en
que se forman ( <2cm)
Factor que favorece la
producción de Cálculos
Primarios:
Drenaje Biliar
inadecuado
Estenosis V.B
Masa en V.B o en
la Ámpula de Vater

10. Cálculos Secundarios
Estos Cálculos se originan en la vesícula y migran hacia la vía
biliar. La Coledocolitiasis se desarrolla en un 10-15% de los
pacientes con litiasis vesicular.
Incidencia:
Conformación:
Color:
Forma:
La gran mayoría (países occidentales)
Colesterol
Amarillo
Esféricos, irregulares (>2cm)

11. 3. Concluir que las manifestaciones
clínicas se producen por
obstrucción biliar extrahepática.

12. ¿Pregunta?
Todas las Coledocolitiasis cursan con:
Dolor Abdominal, Ictericia, Acolia y Coluria
Y ¿Por qué? (fundamenta tu respuesta)
Cierto Falso

13. Coledocolitiasis
La coledocolitiasis puede cursar asintomática o causar síntomas
secundarios a la obstrucción:
Colangitis
Pancreatitis

14. 4. Fundamentar por que existe cólico
biliar y síndrome ictérico como
manifestación clínica.

15. Cuadro Clínico
Sintomática: Asintomática
Ictericia
Dolor (90% hipocondrio derecho*)
Coluria
Acolia
Prurito cutáneo
Fiebre (39-40 °C)
Exploración Física:
Dolor (palpación)
Resistencia
Signo de Murphy (-)

16. 5. Identificar la Colangitis.

17. Colangitis
Definición:Es el término utilizado
para la infección bacteriana de los conductos
biliares.
La Colangitis puede ser
consecuencia de cualquier lesión
que ocasiona obstrucción al flujo
biliar (Coledocolitiasis*)
Las bacterias llegan a
la vía biliar más
frecuentemente a
través del esfinter de
Oddi [Aerobios
entéricos gram(-) ]
E. Coli
Klebsiella
Clostridium
Enterobacter

18. Tipos de Colangitis
Colangitis Ascendente:
Manifestaciones:
Se denomina así a la
infección de raíces biliares intrahepáticas.
Triada de Charcot (Dolor,Ictericia y Fiebre)
Inflamación de la pared de los conductos biliares
Presencia de Neutrófilos en el espacio
intraluminal.

19. Tipos de Colangitis
La forma más grave de Colangitis es la “Colangitis Supurativa”
Colangitis Supurativa: En esta entidad, hay presencia de bilis
purulenta, que llena y distiende los conductos biliares.
El cuadro clínico está dominado más por la sepsis que por la
colestasis. (Pentada de Reynolds).
La evaluación diagnóstica precoz y una intervención rápida son
imperativas en estos pacientes gravemente enfermos

20. colangiografía percutánea,
se aprecia la
desestructuración del
sistema biliar intrahepático
con dilatación de los
radicales biliares
(“bilomas”), llenos de pus.
pieza de resección quirúrgica
(hepatectomía parcial) se
observa una zona fibrosa de
color amarillento, junto con la
dilatación y fibrosis de los
radicales biliares, junto con un
parénquima hepático nodular y
disminuido de tamaño por los
cambios cirróticos

21. 6. Identificar la Triada de Charcot y la
Pentada de Reynold.

22. Triada de Charcot Pentada Reynold
Presencia de:
Dolor Abdominal (Hipocondrio
derecho y/o Epigastrio)
Ictericia
Fiebre
Presencia de:
Dolor Abdominal
(Hipocondrio derecho y/o Epigastrio)
Ictericia
Fiebre
Shock Séptico
Obnubilación
La Triada de Charcot se presenta
en casos de “Colangitis” y se
presenta en el 20-40% de los casos
La Pentada de Reynold se presenta
en pacientes con Triada de Charcot
en los que se presenta deterioro
rápido de su salud, mismo que
sugiere, “Colangitis Supurativa”

23. 7. Estimar la utilidad del ultrasonido en
las enfermedades de la vesícula y
la vía biliar.

24. Ultrasonido
Es el procedimiento que se
practica de primera
instancia y es de gran
utilidad, ya que nos permite
valorar:
Estado Vesícula Biliar
Existencia de Litiasis
Dilatación Vías Biliares
Presencia de Pancreatitis*
Aspecto del Hígado*
Existen 2 principales
indicadores ultrasonográficos
de litiasis en la vía biliar:
Dilatación del Colédoco <7mm
Visualización de sombra
acústica en la vía biliar
En caso de encontrar litiasis en
vesícula/vías biliares o no se
pueden apreciar anormalidades
en el US, se utiliza
“Colangiopancreatografía
retrógada endoscópica” (CPRE)

25.  Ecografía transabdominal: Hígado
corte transversal lóbulo derecho:
ecoestructura homogénea.
ecogenicidad conservada; vías biliares
intrahepáticas, mínimamente
dilatadas, con imágenes
hiperecogénicas en su interior, que
presentan sombra acústica posterior,
compatible con litiasis de vías biliares
intrahepáticas.
Corte longitudinal del colédoco,
que mide 6mm de diámetro, el
cual presenta imagen
hiperecogénica con sombra
posterior, de 5mm de diámetro,
en su porción distal, a nivel de la
cabeza del páncreas; compatible
con litiasis de colédoco.
Durante el estudio se observó
vesícula alitiásica.

26. Colangiopancreatografía retrógada endoscópica
(CPRE)
Colangiopancreatografía retrógada
endoscópica (CPRE) o
transoperatoria, son el estándar de
oro y deben practicarse aun sin el US
cuando existe el diagnóstico de
litiasis ya que puede permitir
establecerlo.
Con la CPRE inclusive puede usarse
como medio terapéutico, ya que
permite practicar “Esfinterotomía”
para la extracción de los cálculos a
nivel del colédoco y favorecer el
drenaje de la bilis.

27. 8. Revisar otras causas de ictericia por
obstrucción y dolor abdominal.

28. Diagnóstico Diferencial:
El diagnóstico debe establecerse con los procesos obstructivos de otra
naturaleza como: Tumores de la ámpula de Vater, Vías Biliares o
Páncreas.
“Colangitis”
Puede presentar el
mismo Cx
US,CPRE y Bx lo
descartan
“Absceso Hepático”
Su Cx puede
presentar fiebre y
dolor, sin
embargo el US lo
descarta
“Colestasis intrahepáticas”
Causada por:
drogas,embarazo,
hepatitis crónica o
cirrosis biliar primaria.
Sin embargo el tiempo
de evolución, PFH´s y
US lo descartan

29. 9. Detallar las medidas terapéuticas a
realizar.

30. ¿Pregunta?
Usted como Medico General que medidas
terapéuticas llevaría a cabo en un paciente
con diagnostico de Coledocolitiasis
(fundamentando su respuesta)

31. Tratamiento
Administración de Líquidos intravenosos
Administración de antibióticos de amplio espectro
CPRE con esfinterotomía del esfínter de Oddi y extracción de los
cálculos
Otra opción sería la Colecistectomía laparoscópica con exploración
laparoscópica de vía biliar.
En pacientes con obstrucción prolongada de las vías biliares
frecuentemente se requiere corrección de trastornos de la
coagulación, es decir administración de Vitamina K posterior a las
medidas terapéuticas antes mencionadas

33. Litotripsia Mecánica

34. Litotripsia con Rayo Láser

35. Articulo Original

36. Autores: Dr. José Gutiérrez, Dr. Raúl Adalid, Dr. Alfredo Güitrón.
Departamento de Endoscopia Digestiva, Hospital de
Especialidades No.71, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Torreón, Coahuila.
Cita Bibliográfica:
Gutiérrez J, Adalid R, Güitrón A. Litotripsia mecánica vía
endoscópica en el manejo de coledocolitiasis de difícil extracción;
Rev Gastroenterol Mex. Vol 71 Num 1: Pag 16-20, 2006
“Litotripsia mecánica vía endoscópica en el manejo de
coledocolitiasis de difícil extracción”

37. Resumen
Objetivo: Investigar los factores predictores de éxito o fracaso en la
litotripsia mecánica.
Pacientes y Métodos: Se llevó a cabo en 100 pacientes con previa
intervención fallida en la extracción de los cálculos, en quienes se
realizó litotripsia mecánica y que fueron evaluados posteriormente
asi como su asociación en el resultado exitoso.
Resultados: El procedimiento fue seguro y efectivo (68% de
depuración total de la coledocolitiasis) en el que el método
estadístico mostró el tipo de litotriptor utilizado como unico factor
predictor de éxito con p= 0.044

38. Resumen
Conclusiones: La litotripsia mecánica es exitosa en cerca del 70%
de los casos de los pacientes con coledocolitiasis de difícil
extracción.
Conclusión Personal:
Coledocolitiasis
Sin estenosis Biliar
Con estenosis Biliar
Esfinterotomía
Endoscopica
Dilatación con balones hidrostáticos (Calibre
4,6,8, 10 mm)
Litotripsia
Endoprótesis
Biliar (stent)
Cirugía
(exploración vía
biliar y extracción
de litos)