COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO
MANEJO MEDICO
RESOLUCION DEL EMBARAZO
CONTROL PRENATAL

1. COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO R1 GyO DANIELA GÓMEZ ARAGÓN

2. DEFINICIÓN Es la hepatopatía más frecuente del embarazo que se produce por un trastorno en la homeostasis de los ácidos biliares (AB) a nivel del hepatocito materno , que determina su acumulación y por lo tanto , la elevación de los mismos en sangre . Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

3. HISTORIA V ínculo entre la colestasis y la muerte fetal intrauterina . Friedlaender Fisk y Storey Laatikainen Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

4. EPIDEMIOLOGIA INDIGENAS MAPUCHE > 27% EMBARAZOS PREVALENCIA DESCONOCIDA Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

5. FACTORES DE RIESGO FXR Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

6. ABCB4 Proteína de resistencia multifármacos ATP8B1 Flipasa Fosfatidilcolina FIC1 ABCC2 Transportador hepatobiliar NR1I2 Receptor pregnano X NR1H4 Receptor farnesoide X SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA Dixon PH, Williamson C. The pathophysiology of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Clin Res Hepatol Gastroenterol (2016).

7. FACTORES HORMONALES Dixon PH, Williamson C. The pathophysiology of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Clin Res Hepatol Gastroenterol (2016).

8. FACTORES AMBIENTALES DIETA BAJO APORTE EN SELENIO ELEVACIÓN NIVELES SÉRICOS COBRE DEFICIENCIA VITAMINA D Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 . GLUTATION PEROXIDASA

9. FISIOLOGÍA HEPATOBILIAR Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

10. DEPÓSITO Y VACIAMIENTO VESICULAR Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

11. FISIOLOGÍA HEPATOBILIAR Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

12. ÁCIDOS BILIARES Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

13. FUNCION DE LAS SALES BILIARES Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

14. CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

15. TRANSPORTADORES SINUSOIDALES Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

16. FISIOPATOLOGÍA Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

17. FISIOPATOLOGÍA:COMPONENTE GENÉTICO Soto, Z. (et. al) GUÍA CLÍNICA DE LA COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL. 2016

18. Floreani , A. Gervasi, M.T. New Insights on intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Crossmark. Clin Liver Dis 2016. 20: 177–189 FISIOPATOLOGÍA:COMPONENTE GENÉTICO

19. Efecto sobre proteínas transportadoras Espinoza, A. (et. al) Colestasis intrahepática del embarazo. Revista Médica Sinergia Junio 2019. 4(6): 14-23. FISIOPATOLOGÍA:COMPONENTE HORMONAL

20. Espinoza, A. (et. al) Colestasis intrahepática del embarazo. Revista Médica Sinergia Junio 2019. 4(6): 14-23. FISIOPATOLOGÍA:COMPONENTE AMBIENTAL

21. FISIOPATOLOGÍA Ácidos biliares Aumento de ácidos biliares en mamá y bebé Frailuna. M.A (et. al) Colestasis Intrahepática Gestacional. Consenso Fasgo 2016.

22. FISIOPATOLOGÍA: EFECTOS MATERNOS Ácidos biliares Excreción biliar de sales biliares A nivel de lumen intestinal Esteatorrea Afecta absorción de vitaminas liposolubles Riesgo de sangrado Bilirrubina Ictericia/coluria Piechota , J. (et. al) Intrahepatic Cholestasis in Pregnancy: Review of the Literature. Journal of Clinical Medicine. Mayo 2020. 9(1361): 1-7,

23. FISIOPATOLOGÍA: EFECTOS MATERNOS Fenómeno electroquímico cutáneo Prurito Ácidos biliares agente pruriginoso Sin correlación Vía se señalización mediada por TGR5 Nervios sensoriales Sulfatos de Progesterona Relación con gravedad del prurito Ácido lisofosfatídico producido por enzima autotaxina Dixon, P. Williamson, C. The pathopysiology of intrahepatic colestasis of pregnancy . Clinics an Research in Hepatology and Gastroenterology 2016. 40: 141-153.

24. FISIOPATOLOGÍA: EFECTO DE ÁCIDOS BILIARES EN EL BEBÉ Ácidos biliares Estimula síntesis de prostaglandinas Estimula colon fetal= defecación Meconio Dinámica uterina Sensibilización del miometrio a la oxitocina Calcio intracelular Riesgo de parto prematuro 20-60% Frailuna. M.A (et. al) Colestasis Intrahepática Gestacional. Consenso Fasgo 2016. Hipoxia

25. FISIOPATOLOGÍA: EFECTO DE ÁCIDOS BILIARES EN EL BEBÉ Ácidos biliares Aumenta intensidad y amplitud de contracción cardiaca Flutter auricular o taquicardia supraventricular Muerte fetal (AB>100*) En otros tejidos estrés oxidativo, apoptosis Riesgo de óbito aumenta -1-2% por cada micromol a partir de 40 Frailuna. M.A (et. al) Colestasis Intrahepática Gestacional. Consenso Fasgo 2016. Manna , LB. (et. al) Enzymatic quantification of total serum bile acids as a monitoring strategy for women with intrahepatic cholestasis of pregnancy receiving ursodeoxycholic acid treatment: a cohort study. BJOG 2019;126:1633–1640

26. OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

27. DIAGNÓSTICO PRURITO Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

28. DIAGNÓSTICO Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

29. ALTERACIONES EN ESTUDIOS DE LABORATORIO Exclusión de otras causas Espinoza, A. (et. al) Colestasis intrahepática del embarazo. Revista Médica Sinergia Junio 2019. 4(6): 14-23.

30. DIAGNÓSTICO: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Espinoza, A. (et. al) Colestasis intrahepática del embarazo. Revista Médica Sinergia Junio 2019. 4(6): 14-23. Bioca , M. (et. al) Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Review of six national and regional guidelines. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 231 (2018) 180–187

31. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

32. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Prurito en el embarazo Rodríguez, F. Prurito del embarazo , Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2019. 57(1):11–19

33. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Prurito en el embarazo Rodríguez, F. Prurito del embarazo , Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2019. 57(1):11–19

34. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Prurito en el embarazo Rodríguez, F. Prurito del embarazo , Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2019. 57(1):11–19

35. Otras situaciones que alteran PFH DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Espinoza, A. (et. al) Colestasis intrahepática del embarazo. Revista Médica Sinergia Junio 2019. 4(6): 14-23.

36. ENFERMEDADES HEPÁTICAS DEL EMBARAZO Devin D. Smith, Kara M. Rood. Clinical obstetrics and gynecology. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2019, volume 00 .

37. VIGILANCIA MATERNA Frailuna. M.A (et. al) Colestasis Intrahepática Gestacional. Consenso Fasgo 2016. Soto, Z. (et. al) GUÍA CLÍNICA DE LA COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL. 2016 Dieta libre de grasas

38. VIGILANCIA MATERNA Cada 2-3 semanas si hay buen control y ácidos biliares <40 Cada 1-2 semanas si alteración analítica, ácidos biliares ≥ 40 o progresión de la sintomatología. Almeida, L. (et. al) Colestasis Intrahepática Gestacional. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. 2020. 1-8

39. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Emolientes Alivio temporal de prurito Bioca , M. (et. al) Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Review of six national and regional guidelines. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 231 (2018) 180–187

40. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Antihistamínicos Mejora indirectamente prurito, efecto sedante Dexclorfeniramina (Polaramine®): 2-6 mg/6-12h Hidroxicina ( Atarax ®): 25-50 mg/8h Dexclorfeniramina (Polaramine®): 2-6 mg/2h Loratadina 10 mg c/24 h Almeida, L. (et. al) Colestasis Intrahepática Gestacional. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. 2020. 1-8

41. TRATAMIENTO PARA CONTROL DE ÁCIDOS BILIARES Ácido ursodesoxicólico Ácido biliar terciario Estimula síntesis y expresión de proteínas transportadoras Ácidos biliares Prurito Excreción de ácidos biliares . Chappell L, Bell J, Smith A, et al, Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahpatic colestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised controlled trial The Lancet. 2019 ; 394: pp 849- 859 B

42. Tratamiento para control de ácidos biliares Ácido ursodesoxicólico Empírica o con alteración bioquímica Dosis inicial: 10-15 mg/kg/ dia Leve: 250 mg c/8h Severa: 500 mg c/ 8h Dosis máxima 750 mg c/6-8 h Dosis inicial: 10-20 mg/kg/ dia Dosis máxima 25 mg/kg/ dia Dosis inicial: 500 mg Dosis inicial: 300 mg c/12 h Dosis máxima 600 mg/ dia Espinoza, A. (et. al) Colestasis intrahepática del embarazo. Revista Médica Sinergia Junio 2019. 4(6): 14-23. Bioca , M. (et. al) Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Review of six national and regional guidelines. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 231 (2018) 180–187

43. Tratamiento para control de ácidos biliares Ácido ursodesoxicólico Si no hay respuesta, aumentar dosis Piechota , J. (et. al) Intrahepatic Cholestasis in Pregnancy: Review of the Literature. Journal of Clinical Medicine. Mayo 2020. 9(1361): 1-7,

44. Ensayo doble ciego aleatorizado en 33 unidades de Maternidad y hospitalaria Mujeres con colestasis intrahepática del embarazo >18 años entre 20-40.6 SDG Asignados 1:1 ácido ursodesoxicólico vs placebo Resultado primario: Muerte fetal, parto pretérmino o ingreso a UCIN A. Ursodesoxicólico Placebo 304 300 Chappel , L. (et. al) Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised controlled trial. The Lancet. 2019 ; 394: pp 849- 859

45. Chappel , L. (et. al) Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised controlled trial. The Lancet. 2019 ; 394: pp 849- 859

46. Tratamiento para el control de los ácidos biliares 2° Rifampicina Almeida, L. (et. al) Colestasis Intrahepática Gestacional. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. 2020. 1-8 Dosis 150-300 mg c/12h En conjunto con Ac. ursodesoxicólico

47. Tratamiento para el control de los ácidos biliares 2° Rifampicina Almeida, L. (et. al) Colestasis Intrahepática Gestacional. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. 2020. 1-8 Williamson, C. (et. Al) Colestasis Intrahepática del Embarazo . Obstet Gynecol 2014;124:120–33

48. Describir uso combinado de ácido ursodesoxicólico + rifampicina Encuesta a 28 embarazadas con diagnóstico de colestasis intrahepática 2009-2012 Identificadas por Reino Unido y el foro internacional de medicina obstétrica Dosis 300-1200 mg por 2 semanas En todas las mujeres permanecieron altos aún con A. ursodesoxicólico 54 de ellas disminuyeron al tomar rifampicina Geenes , V. (et. al) Rifampicin in the treatment of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2015; 189: 59-63.

49. Tratamiento para el control de los ácidos biliares S- adenosil metionina Royal College of Obstetricians & Gynaecologist . Obstetric Cholestais Green-top Guideline 43 2011: 1-14 . Williamson, C. (et. Al) Colestasis Intrahepática del Embarazo . Obstet Gynecol 2014;124:120–33 No hay suficiente evidencia

50. Tratamiento para el control de los ácidos biliares Dexametasona No hay suficiente evidencia Sólo para maduración pulmonar Almeida, L. (et. al) Colestasis Intrahepática Gestacional. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. 2020. 1-8 Devin . S. (et. al) Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy - CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. 2019 00(0): 1-18.

51. Fármacos adicionales Colestiramina 2-4 g c/24h Royal College of Obstetricians & Gynaecologist . Obstetric Cholestais Green-top Guideline 43 2011: 1-14 . No recomendada en la actualidad Almeida, L. (et. al) Colestasis Intrahepática Gestacional. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. 2020. 1-8

52. Fármacos adicionales Vitamina k Bioca , M. (et. al) Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Review of six national and regional guidelines. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 231 (2018) 180–187 No incluida en sus recomendaciones 5-10mg/día si está aumentado TP En todas las pacientes

53. Valoración de respuesta al tratamiento Frailuna. M.A (et. al) Colestasis Intrahepática Gestacional. Consenso Fasgo 2016.

54. Resolución del embarazo Vía de resolución según condiciones obstétricas de la pacientes Soto, Z. (et. al) GUÍA CLÍNICA DE LA COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL. 2016 Biocca M, Sperling J, Chauhan S. Intrahepatic colestasis of prenancy : Review of six national and regional guidelines. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2018; 231 : pp 180-187

55. RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO 37 semanas 37-38 semanas 36-38 semanas Piechota , J. (et. al) Intrahepatic Cholestasis in Pregnancy: Review of the Literature. Journal of Clinical Medicine. Mayo 2020. 9(1361): 1-7, 38 semanas

56. MANEJO INTRAPARTO Tiempos de coagulación y PFH al ingreso Manejo activo 3er periodo de trabajo de parto Añade monitorización continua de FCF Bioca , M. (et. al) Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Review of six national and regional guidelines. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 231 (2018) 180–187

57. SEGUIMIENTO EN EL PUERPERIO PFH alas 48 horas postresolución = Disminución de valores Durante el puerperio ver mejoría de síntomas No recomienda PFH inmediatas Laboratorios 6-8 semanas después Exámenes 6-8 semanas después Bioca , M. (et. al) Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Review of six national and regional guidelines. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 231 (2018) 180–187

58. SEGUIMIENTO EN EL PUERPERIO Piechota , J. (et. al) Intrahepatic Cholestasis in Pregnancy: Review of the Literature. Journal of Clinical Medicine. Mayo 2020. 9(1361): 1-7,

59. SEGUIMIENTO EN EL PUERPERIO Anticoncepción Evitar AO con estrógenos Usar anticonceptivos no hormonales Progestinas No contraindica AO combinados Bioca , M. (et. al) Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Review of six national and regional guidelines. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 231 (2018) 180–187

60. Conclusiones

61. Conclusiones