Colgajos cutaneos

1. Colgajos cutáneos
Mary Tschoi,MD
a
, Erik A. Hoy,BS
b
,MarkS.Granick,MD
a,
PALABRAS CLAVE
Colgajo cutáneoTransposición de la pielCirugía reconstructiva
Las heridas abiertas, sobre todo en torno a la cara, requieren a menudo técnicas complicadas
para obtener un cierre óptimo. La forma de cerrar una herida complicada depende mucho de su
naturaleza, por ejemplo, la localización y el tamaño del defecto, la evolución funcional después
del cierre, las enfermedades asociadas del paciente, las estructuras vecinas y la causa (defecto
secundario a neoplasia maligna o a traumatismo). Los objetivos del tratamiento de la herida
consisten en obtener un resultado estético óptimo, preservar la función y ofrecer satisfacción al
paciente.
Los autores revisan de forma sucinta las opciones elementales para el cierre de la piel y
exponen el uso de los colgajos cutáneos, sobre todo en la cabeza y cuello.
HISTORIA DE LOS COLGAJOS DE PIEL
La primera intervención quirúrgica documentada para reconstruir un defecto complicado tuvo
lugar en India en el año 700 a.C. Sushruta publicó una descripción de un colgajo frontal para la
reconstrucción de la nariz. Esta información no llegó a la medicina occidental hasta finales del
siglo
XVIII, momento en el que un cirujano británico advirtió que la técnica seguía empleándose
en India y escribió una breve descripción enGentleman's Quarterly.
Al margen de ello, los italianos crearon los colgajos diferidos, los colgajos tubulares y las
transferencias de colgajos empleando la piel medial del brazo para reconstruir la nariz.
Tagliacozzi publicó esta técnica en el siglo
XVI. En la medicina moderna, el uso de los colgajos
locales para reparar los defectos faciales empezó a cambiar a mediados del siglo
XIX.Se
empleaban multitud de colgajos, pero no se entendía bien la perfusión sanguínea y la dinámica
de la cirugía. Harold Gilles popularizó los colgajos tubulares y los colgajos diferidos y fue
pionero de la cirugía reconstructiva después de la I Guerra Mundial.
1
Los colgajos locales de piel, como los descritos en este artículo, se mejoraron sobre todo en
la década de 1950 en Europa y en EE. UU. gracias a la segunda generación de cirujanos
plásticos. Ian MacGregor
2,3
reconoció la importancia de la perfusión axial en la cirugía del
colgajo en la década de 1970. Luego, los cirujanos plásticos han redefinido la perfusión
Este artículo apareció originalmente en el número de mayo de 2005 de lasClínicas de Cirugía Plástica.
a
Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, New Jersey Medical School-UMDNJ, 90 Bergen
Street, Suite 7200, Newark, NJ 07103, USA
b
New Jersey Medical School-UMDNJ, 185 South Orange Avenue, Newark, NJ 07103, USA
TAutor para correspondencia.
Dirección electrónica:[email protected] (M.S. Granick).
Surg Clin N Am 89 (2009) 643–658
© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

2. sanguínea de la piel. Desde entonces se han creado incontables colgajos vascularizados. Los
colgajos de piel expuestos en este artículo son fundamentalmente colgajos aleatorios.
1–3
PLANIFICACIÓN Y CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Hay que realizar una historia completa a cada paciente que abarque el tabaquismo, la enfer-
medad vascular periférica, la aterosclerosis, la diabetes mellitus, el uso de esteroides y las
operaciones previas, ya que estos factores modifican la curación de las heridas y la perfusión
cutánea.
Al tratar el defecto causado por la excisión, el cirujano debe primero examinar el tamaño y la
profundidad de la herida, así como la naturaleza de cualquier estructura anatómica interna
expuesta. Un defecto que exponga el hueso, los nervios o los vasos sanguíneos suele obligar a
un cierre más meticuloso que una herida menos complicada.
La calidad de la piel circundante también reviste mucha importancia. Puede variar desde una
piel joven, tensa y elástica hasta otra envejecida, seca y laxa. La piel arrugada de las personas
mayores produce cicatrices menos llamativas y permite ocultar las cicatrices dentro de las
líneas de tensión de la piel. La piel más grasa o muy pigmentada suele cicatrizar de modo
menos favorable. La equiparación del color también reviste importancia al decidir la zona
donante del colgajo. Hay que contemplar la presencia de daño actínico, enfermedades de la
piel y lesiones satélite premalignas. Por último, la ubicación es fundamental. Los defectos
adyacentes a estructuras anatómicas críticas, como los párpados, las fosas nasales, la
comisura bucal y el conducto auditivo externo se deben reconstruir evitando distorsionar la
anatomía especial de estas regiones. Cualquier alteración de las referencias vecinas puede
mermar los resultados funcionales y estéticos. Asimismo, hay que evaluar las incisiones qui-
rúrgicas y las cicatrices traumáticas previas antes de diseñar el cierre del defecto.
Una reconstrucción correctamente planificada y ejecutada de un defecto facial cobra par-
ticular relevancia por la visibilidad del resultado y el riesgo de defectos funcionales. Sin
embargo, los principios que exponemos se pueden trasladar al tratamiento de todas las
heridas complicadas.
La consideración más importante al reparar los defectos causados por tumores faciales es el
propio tumor. Si el tumor no ha sido extirpado completamente, no debe cubrirse con ningún
colgajo. La piel adyacente al borde de resección tumoral no debe volverse para tapizar la
cavidad nasal ni ningún otro lugar donde resultaría difícil examinarla. Hay que concebir una
estrategia que permita las reparaciones seriadas de los pacientes con antecedentes de cán-
ceres múltiples o recidivantes de la piel. No hay que quemar ningún puente en el camino.
Cuando se planifica una reconstrucción, primero se protegerá la función y luego se plantearán
las cuestiones estéticas. Es imprescindible comentar las opciones al paciente para que pueda
plantear cualquier objeción que merezca respeto. Es inadmisible una reparación estática, con
buena apariencia, que ponga en peligro la función dinámica. Los límites anatómicos de la cara
son los aliados de todo cirujano plástico que se precie, deben respetarse y ayudan a camuflar
las cicatrices.
Muchos defectos se pueden tratar mediante un cierre primario, cicatrización secundaria o
injertos de piel, pero si, tras una evaluación cuidadosa de la herida, del defecto y del paciente el
cirujano dictamina que el paciente necesita un colgajo para el cierre, podrá aplicar técnicas que
proporcionan un resultado estético óptimo.
RESECCIÓN TUMORAL
La extirpación completa del tumor es la consideración fundamental de toda excisión. Es
verdad que el cirujano deberá plantear una serie de opciones, pero la reconstrucción prevista
no dicta el grado de excisión tumoral. Por eso, el cirujano ha de ser flexible y contemplar otras
técnicas reconstructivas. Si el defecto producido al extirpar el tumor no se puede reconstruir de
Tschoi et al.
644

3. forma razonable en el momento de la intervención, se pondrán apósitos sobre la herida y se
replanteará o diferirá la reconstrucción o se remitirá el caso a otro cirujano especializado en
este tipo de reparaciones. Esta opción es, por supuesto, preferible a una reconstrucción que no
resulte óptima.
TÉCNICAS BÁSICAS PARA EL CIERRE DE LA PIEL
El despegamiento sirve para movilizar el tejido de las zonas que rodean el defecto y facilitar la
colocación de paños sobre la herida. El despegamiento permite al cirujano mover algunas
partes de la herida, y no otras, evitando la distorsión de la anatomía próxima, como el pliegue
nasolabial o la comisura bucal. Sin embargo, como los cierres tensos producen cicatrices feas,
hay que plantearse alternativas antes de despegar los bordes de una herida abierta o com-
plicada. El despegamiento puede destrozar algunas opciones para la reparación con colgajo.
Hay que planificar muy bien la reconstrucción antes de despegar. Por otra parte, el cirujano
puede cerrar el defecto por capas para evitar la tensión en el lugar de la herida, que podría
originar dehiscencia, problemas de cicatrización o cicatrices extensas.
Cuando se efectúan excisiones elípticas de la piel, el eje largo debe ser cuatro veces mayor
que el corto. Si la elipse es muy corta o queda un lado de longitud desigual, la piel puede
sobresalir por un extremo del cierre, produciéndose el efecto de la oreja de perro. Los extremos
del defecto de cualquier herida, de lados iguales o desiguales, son los primeros que deben
cerrarse para evitar innecesarias orejas de perro. Toda redundancia se subsanará en el centro
de la herida durante el cierre. Las irregularidades o pliegues en la parte central de la herida
suelen desaparecer con el tiempo. Es fácil extirpar las orejas de perro cuando aparecen. La
extirpación se lleva a cabo extendiendo la excisión elíptica o cortando la esquina de la excisión
y transformándola en un triángulo de Burow. Otra posibilidad es doblar en ángulo recto o de 451
una pequeña parte del extremo afectado por el cierre de la herida, con lo que se obtiene un
resultado satisfactorio. Por último, se puede recurrir a una excisión en V de la elipse lateral, que
determina un cierre con plastia en M.
OPCIONES RECONSTRUCTIVAS
El resultado final de cualquier cierre depende de una correcta evaluación del defecto y de la
selección de la técnica apropiada para el cierre. La primera opción es el cierre primario con
aproximación directa de los bordes de la herida. El cierre intermedio consiste en la aproxi-
mación y cierre de los planos tisulares más profundos antes del cierre final de la piel. El cierre
complejo consiste en una aproximación y ajuste de los bordes de la herida mediante despe-
gamiento, excisión de cualquier oreja de perro o recorte de los bordes de la herida antes del
cierre. Por último, hay que contemplar como opciones el injerto de la piel, el aloinjerto y la
reparación con colgajo.
Cuando no se pueda proceder al cierre primario de una herida, las posibilidades pasarán
por la cicatrización secundaria de la herida, el injerto de la piel (expuesto en otro lugar) o la
trasposición local de tejido. La curación por segunda intención consta de dos fenómenos. El
medio fundamental para reducir el tamaño del defecto es la contractura de la herida,
acompañada, en menor medida, de la reepitelización. La contractura de la herida puede
causar una distorsión de estructuras anatómicas próximas móviles, como la comisura bucal
o los epicantos. La contracción del tejido cicatricial altera la orientación de la anatomía
vecina sana y puede ocasionar un resultado estético inadmisible y, lo que es aún más
importante, una mala función.
La cicatrización por segunda intención supone una opción viable en regiones fijas alejadas
de lugares anatómicos importantes, como el centro de la frente, los pómulos o el cuello. En las
regiones próximas a estructuras anatómicas importantes, fáciles de deformar, una mejor
opción para el cierre de la herida suele ser el colgajo de transposición.
4,5
Colgajos cutáneos 645

4. COBERTURA CON EL COLGAJO DE PIEL
Los colgajos cutáneos locales ofrecen varias ventajas. Los colgajos bien diseñados provienen
de piel de áreas con un exceso relativo que se transponen para rellenar un defecto. La piel
transpuesta posee un color y textura muy próximos, el lugar donante debe cerrarse directa-
mente y la contractura cicatricial es mínima. Sin embargo, estos colgajos requieren experiencia
y planificación. Si el cirujano dibuja de modo preliminar dos o tres colgajos posibles para ese
defecto, tendrá una visualización adecuada para la elección óptima del colgajo. La elección del
colgajo depende de la localización y tamaño del defecto, la calidad de la piel vecina y la
localización del tejido redundante adyacente. Conviene prever el aspecto de la cicatriz del lugar
donante y, si es posible, dejar la cicatriz en una línea o surco naturales (p. ej., pliegue naso-
labial). Cuando se levanta el colgajo y se lleva hasta el defecto, se aplicarán las suturas
esenciales y se evaluará la posición general del colgajo. Si ocurre una distorsión de las
estructuras adyacentes, se repondrán las suturas esenciales y se revisará de nuevo la posición
óptima y el grado de menos tensión. Además, una vez colocado el colgajo y fijado con las
suturas esenciales pasajeras, se examinará si su perfusión es adecuada. A veces, se precisan
ajustes posteriores. Si se cierra primero el lugar donante, se alivia la tensión en el lugar de
transposición. Por ejemplo, el cierre del miembro inferior en Y con un colgajo V-Y lleva el
colgajo hasta la posición de inserción, y si se sutura de manera oblicua se puede hacer que
el colgajo avance hasta su posición receptora. Una vez determinada la posición final del
colgajo, se puede insertar con las técnicas básicas ya mencionadas.
CLASIFICACIÓN DEL COLGAJO
McGregor y Morgan
3
fueron los primeros en clasificar los colgajos como aleatorios o axiales en
1973. Los colgajos aleatorios no disponen de una perfusión vascular específica y los axiales
tienen su perfusión arterial y venosa en el eje longitudinal. Daniel y Williams,
6
Webster,
7
Kunert,
8
yCormackyLamberty
9
contribuyeron después a clasificar los colgajos. La perfusión
sanguínea del colgajo cutáneo aleatorio proviene de los plexos dermosubdérmicos vasculares
provenientes de vasos cutáneos, fasciocutáneos o musculocutáneos directos. Un ejemplo es
el colgajo romboidal. Los colgajos cutáneos arteriales, axiales y directos se sustentan en
arterias septocutáneas que derivan de vasos segmentarios o musculares, atraviesan la fascia
entre los músculos y perfunden la fascia y la piel. También emiten ramas para el músculo. La
porción cutánea de las arterias septocutáneas discurre paralela a la superficie de la piel y
dispone de venas satélite que viajan con la arteria por encima del músculo. El colgajo frontal es
un ejemplo. La supervivencia del colgajo de la piel depende, en suma, de la anatomía vascular
incorporada al colgajo.
10–12
COLGAJOS DE TRANSPOSICIÓN
Los colgajos de transposición local implican el desplazamiento de la piel de una zona excesiva
a otra adyacente y deficitaria. Estos colgajos suponen la transferencia en un arco de rotación
sobre un punto de pivote situado en un eje lineal. La laxitud del tejido regional y su movilidad
revisten más importancia que las mediciones angulares/geométricas precisas. Además, el
colgajo diseñado ha de ajustarse al defecto con una tensión mínima de la línea de cierre,
evitando la distorsión de las estructuras vecinas; por otro lado, debe disponer de base sufi-
ciente para perfundir el colgajo elevado que se despega. Por regla general, los colgajos de
transposición con patrón aleatorio no deben mostrar un eje lineal superior al triple de la
anchura. Los colgajos romboidales, las plastias en Z y las plastias en W constituyen variantes
del colgajo de transposición. Se transpone un colgajo aleatorio de piel y de tejido subcutáneo al
defecto adyacente. El colgajo se diseña de modo que la cicatriz donante quede bien camu-
flada. Se precisa un diseño meticuloso según las condiciones concretas de la reconstrucción.
Tschoi et al.
646

5. Sin embargo, para un cirujano experimentado, los colgajos de transposición resultan solu-
ciones rápidas, cómodas y versátiles para muchos problemas de cubrimiento. Las regiones
particularmente adecuadas para los colgajos de transposición son el entrecejo, la región
temporal, el cuero cabelludo y el tercio inferior de la nariz. Los fumadores y otros pacientes con
alteraciones vasculares corren riesgo de necrosis del colgajo.
13,14
Colgajo en bandera
El colgajo en bandera (fig. 1)
15
es un colgajo de transposición configurado como un colgante
de piel tangencial al borde de un defecto redondo. Se eleva el colgajo y se cierra el lugar
donante. Luego se recortan los bordes del colgajo para ajustarlos mejor al defecto y se inserta
el colgajo.
El colgajo bilobulado (fig. 2)
16–20
es una variante del colgajo en bandera, en el que se levantan
dos segmentos adyacentes, uno más pequeño que el otro, pero ambos con una orientación
perpendicular entre sí. El colgajo más pequeño (de ordinario con la mitad del diámetro) se utiliza
para rellenar el lugar donante más grande, y luego el lugar donante pequeño se cierra de
primera intención. El defecto original se cierra después con el mayor de los dos lóbulos. El
resultado final es una rotación del tejido redundante de 1801para rellenar el defecto de la piel.
Los colgajos bilobulados suelen utilizarse para cerrar defectos nasales, sobre todo del tercio
inferior, y representan una forma de transferir el exceso de piel a una zona deficitaria adyacente.
Aquellos defectos que no se pueden cubrir con un solo colgajo de transposición, debido a la
tensión, se pueden cerrar con este método. Hay que saber que estas incisiones curvilíneas no
siempre entran en los pliegues o arrugas preexistentes de la piel.
Figura 1.Colgajo de transposición en bandera. La bandera se crea tangencial al defecto y se
procede al cierre primario del lugar donante.
Colgajos cutáneos 647

6. Colgajo romboidal
Los colgajos romboidales (fig. 3)
21–25
son colgajos con forma romboidal que se transponen
sobre defectos de aspecto similar, dejando un lugar donante angulado que luego se puede
cerrar de primera intención. Una esquina del rombo se extiende en una longitud equivalente a
una de las diagonales cortas. Esta nueva rama se une a otra con un ángulo de 601.Comotodos
los romboides poseen cuatro ángulos que se pueden extender, cualquier defecto romboidal
puede tratarse con cualquiera de los ocho colgajos romboidales posibles. El resultado final es
una cicatriz de aspecto geométrico que queda mejor oculta en los surcos naturales de la piel.
A pesar de que los ángulos habituales corresponden a 60 y a 1201,sepuedenefectuar
variaciones del colgajo romboidal con ángulos de 30 y de 1501. Estas variantes facilitan el
recubrimiento de defectos romboidales con lados desiguales. Como esta técnica exige una
planificación más meticulosa, a veces resulta más sencillo empezar convirtiendo el defecto en
un rombo con ángulos de 60 y de 1201. El área de máxima tensión se encuentra en el punto de
cierre del colgajo del lugar donante. El vector de máxima tensión, según se ha establecido, se
sitúa a 201de la diagonal corta del defecto romboidal. Cada defecto romboidal se puede cerrar
con ocho colgajos diferentes, y es el cirujano quien debe decidir el lugar óptimo de donación.
Cuando hay que cerrar una herida más grande, el defecto circular se puede transformar en
un hexágono y cerrar con tres colgajos romboidales. Este procedimiento resulta aún más
complicado de planear y deja una cicatriz estrellada, difícil de mezclar con las líneas naturales y,
en consecuencia, por geométrica, resulta más conspicua. Esta técnica debe utilizarse con
cautela.
Plastia en Z
La plastia en Z (fig. 4) es un colgajo de transposición doble que representa a menudo una
opción adecuada al revisar la cicatriz o para liberar las contracciones cicatriciales. Estos
Figura 2.Colgajo bilobulado de transposición. El lugar donante principal se configura tangencial
al defecto y el colgajo secundario se diseña más pequeño y elíptico para permitir el cierre
primario del lugar donante secundario.
Tschoi et al.648

7. colgajos están indicados para corregir los pliegues de la piel y romper las cicatrices perime-
trales o las bandas constrictivas. Además, la plastia en Z elonga los tejidos operados.
La plastia en Z supone el intercambio de dos colgajos triangulares adyacentes. La incisión se
compone de una rama central y dos orientadas en forma de Z. Todas ellas poseen la misma
longitud para facilitar el cierre. La longitud de la rama central dicta el incremento absoluto
de longitud tras la plastia en Z, mientras que los ángulos escogidos establecen el porcentaje de
incremento longitudinal. La plastia típica en Z posee ángulos de 601y determina una ganancia
de longitud del 70% con respecto a la rama central. Los ángulos pueden variar entre 30 y 901,lo
que otorga un aumento longitudinal del 25 y del 120%, respectivamente.
4
Sin embargo, se
trata de incrementos teóricos, pues en la práctica se ven ganancias menores debido a factores
cutáneos restrictivos. Como la plastia en Z parte de una piel adyacente sana, no suele ser la
mejor opción para corregir contracturas cicatriciales por quemaduras. Sin embargo, el incre-
mento longitudinal que aporta la plastia en Z se adapta bien a otras contracturas cicatriciales, y
el eje modificado de la cicatriz final proporciona muchas veces un resultado estético más
deseable al revisar las cicatrices faciales.
Cuando se diseñe la plastia en Z, lo primero que debe dibujarse es la posición final de la rama
central. Esta posición final es perpendicular a la incisión original de la rama central y debe
orientarse paralela a las líneas de la piel. Las plastias consecutivas en Z determinan una
transposición adicional de la piel y la obliteración de las cicatrices en línea recta. Las plastias
múltiples en Z determinan un acortamiento transversal y una tensión lateral de la herida.
Plastia en W
La plastia en W se parece a la plastia en Z en su capacidad para deshacer una cicatriz lineal. Se
crea el defecto eliminando la cicatriz o la lesión con un patrón preciso y premarcado en zigzag
que cree varios colgajos triangulares pequeños. Los colgajos triangulares múltiples se
Figura 3.Colgajo romboidal.
Colgajos cutáneos 649

8. interponen sucesivamente. La base de cada triángulo se alinea con el vértice del contrario.
A diferencia de la plastia en Z, la plastia en W no aporta ningún aumento de longitud a la línea
cicatricial contraída. A medida que se aproximan los extremos de la cicatriz, los triángulos
deben disminuir de tamaño, al igual que sus ramas.
COLGAJOS DE ROTACIÓN
Los colgajos de rotación (fig. 5)
4,13,26
son colgajos semicirculares levantados en un plano
subdérmico y girados desde el lecho donante, sobre un pivote adyacente al defecto. El defecto
se visualiza como un triángulo, cuya base es el lado más corto. Una vez rotado el colgajo sobre
el defecto, se cierra de primera intención el lugar donante para obtener una cicatriz arqueada.
Puede haber mucha tensión con este colgajo, hecho que debe conocerse. La línea de máxima
tensión se opone directamente al punto de pivote y es adyacente al defecto. La tensión
excesiva a lo largo de esta línea ocasiona a veces isquemia, con necrosis subsiguiente del
colgajo. Los colgajos de rotación exigen una planificación considerable y se obtiene poca
ganancia con relación al tamaño del colgajo. A veces, no se puede efectuar el cierre primario
del lugar donante y se precisa un injerto de piel. Sin embargo, según donde se localice el
defecto, los colgajos de rotación pueden resultar preferibles a la transposición o avance.
Un problema con los colgajos de rotación es la longitud desigual del borde del colgajo y de
todo el borde de los defectos primario y secundario. Para corregir esta discrepancia longitu-
dinal, se puede emplear la técnica del triángulo de Burow, una incisión de recorte, el avance del
Figura 4.Plastia en Z.
Tschoi et al.650

9. colgajo mientras se va rotando, o una sutura oblicua para estirar hacia delante el colgajo. La
norma dice que la longitud del colgajo debe cuadruplicar la anchura de la base del defecto.
Además, la relación entre altura y anchura de un defecto que resulte ideal para la reparación es
de dos a uno. En general, la perfusión es aleatoria, pero si el cirujano diseña la posición de la
base del colgajo, puede resultar axial.
COLGAJOS DE AVANCE
Los colgajos de avance consisten en levantar una «pala cutánea» en un plano subdérmico y
desplazar el borde de avance hasta el defecto. El colgajo sigue un movimiento longitudinal más
que rotatorio y se encuentra directamente sobre el defecto. Es muy importante el despega-
miento completo del colgajo. Muchas veces, se extirpan triángulos de Burow en la base del
colgajo para eliminar las orejas de perro a medida que avanza el colgajo sobre la piel vecina.
Estos colgajos poseen muy poca capacidad de recubrimiento y utilidad. El tipo básico es el
colgajo de avance de un solo pedículo. La relación entre la longitud del defecto y la del colgajo
es de uno a tres. Se pueden emplear colgajos bilaterales de avance si el colgajo simple no
proporciona un cierre adecuado y sin tensión del defecto.
4,13,14
Plastia en V-Y
La plastia en V-Y (fig. 6)
27,28
es una variante del colgajo de avance. El colgajo de piel no se eleva
en la plastia V-Y, sino que permanece insertado en el tejido subcutáneo subyacente. El colgajo
en V se diseña al lado del defecto. Se eleva la piel circundante y se avanza el tejido en V hasta la
herida. Se procede al cierre primario del lugar donante, con lo que se tiene un cierre en Y.
A veces hay que recortar los bordes triangulares del colgajo de avance para adaptarlo al
defecto. Esta técnica se adapta bastante bien para elongar la columela nasal y corregir la
Figura 5.Colgajo de rotación.
Figura 6.Colgajo de avance V-Y.
Colgajos cutáneos 651

10. deformidad del labio al silbar. El colgajo en V-Y es uno de los colgajos de piel más versátiles, y
se utiliza mucho en todas las áreas faciales.
Colgajo en islote
Los colgajos en isla, como su propio nombre indica, se basan en transponer una isla de la piel
levantada con su perfusión sanguínea. La isla se desplaza hasta el defecto y el lugar donante se
cierra de primera intención. A menudo, hay que tunelizar el colgajo bajo la piel adyacente sobre
el pedículo vascular. La isla debe medir casi igual que el defecto que se desee cubrir. El colgajo
en isla proporciona una perfusión tisular en regiones, como las cejas, sin distorsionar la ana-
tomía normal. El colgajo en isla circular puede distorsionarse como un acerico. Esta com-
plicación se evita con una planificación adecuada.
4,13,14
Plastia en T
La plastia en T es una técnica de avance que transforma un defecto triangular o circular en una
cicatriz en T invertida. En esencia, es un colgajo de avance bilateral que va bien en la parte
central de la frente, encima de las cejas y en el labio superior, justo por encima del rojo del labio.
Hay que tener cuidado, porque la rama vertical de la T se ve en algunos casos.
13
SITUACIONES CLÍNICAS
Caben muchas opciones para cerrar los defectos de la cara y de otras regiones corporales; los
autores esbozarán sólo algunas. La reconstrucción de cada defecto debe individualizarse para
alcanzar un resultado estético óptimo. En cada uno de los casos clínicos siguientes se
comentan las múltiples opciones de colgajo cutáneo para cada defecto. Por supuesto, no son
las únicas, y la reconstrucción elegida no es la única buena. Los principios para la elección de
una reparación adecuada son los mismos en cada caso.
Lafigura 7Ailustra el caso de una mujer de 65 años a la que se extirpó un carcinoma
basocelular y presenta ahora un defecto de 2,5 cm en una de las alas nasales. La recons-
trucción estética de los defectos nasales es un problema frecuente que se plantea al cirujano
reconstructivo, dada la alta incidencia de cáncer de la piel nasal. Al reconstruir los defectos
nasales hay que sopesar varias cosas: igualar color y textura, minimizar volumen, valorar las
unidades estéticas concretas de la nariz, las líneas y arrugas de tensión de la piel, la idoneidad
del tejido y la vascularidad.
La piel del entrecejo brinda una excelente fuente de tejido para las reparaciones nasales.
El colgajo de transposición del entrecejo proporciona un buen ajuste de la piel y cubre
suficientemente este defecto; el entrecejo se puede cerrar de primera intención con una
cicatriz vertical en la zona de donación, fácil de camuflar.
La incisión se puede practicar por el surco nasolabial y a lo largo de los pómulos, siguiendo
las líneas naturales de la piel, para levantar el colgajo de avance. Este colgajo se avanza
medialmente para cubrir el defecto. Los pómulos poseen una gran laxitud en su piel para
cerrar el defecto por la base. Sin embargo, el gran volumen de los pómulos, con respecto
a la piel nasal, puede resultar llamativo.
Se puede elevar un colgajo nasolabial
29
en el plano subcutáneo malar y transponerlo al
defecto. En este caso hay que extirpar la oreja de perro que aparece en el pivote superior.
El pómulo debe despegarse más allá del colgajo para transponerlo. Hay que cerrar de
primera intención el lugar donante, a lo largo del pliegue nasolabial. El cierre del lugar
donante podría alterar las líneas palpebromalares de la piel.
Se puede utilizar un colgajo bilobulado del entrecejo, como en este caso (fig. 7B), para cubrir
el defecto. El lóbulo más pequeño se transpone al defecto del lugar donante y el resto de
Tschoi et al.
652

11. la región del entrecejo se cierra por primera intención en Y. Se ven un color y textura
buenos de la piel, con mínima tensión y buen camuflaje de las cicatrices (fig. 7C).
Lafigura 8Apresenta a un varón de 62 años con un defecto malar tras la resección de un
carcinoma epidermoide. El defecto mide 4,5 cm y se sitúa 3,5 cm por fuera de la boca.
Se puede diseñar un colgajo de avance, bien lateral o inferior, para cerrar el defecto.
Hay que efectuar incisiones paralelas, levantadas en el plano subcutáneo, y avanzarlas
para cubrir el defecto. La excelente laxitud de la piel de los pómulos, sobre todo de los
ancianos, proporciona tejido suficiente para la reparación. Se pueden escindir las orejas
de perro de la base del colgajo. El colgajo de avance con una base inferior se aprovecha
de la laxitud de la piel del cuello y las líneas cicatriciales pasan por las líneas naturales de
la piel. Por eso, el colgajo de avance con base inferior es una opción mejor que el lateral.
También se puede emplear un colgajo en bandera para transponerlo al defecto, pero no es
tan fácil camuflar la cicatriz.
Otras posibilidades son: 1) un colgajo de rotación malar, 2) un colgajo romboidal de base
inferior para aprovechar la piel laxa del cuello y 3) un colgajo de avance V-Y con base
lateral (fig. 8ByC).
30,31
El defecto del paciente de lafigura 9Aocupa una posición central en el dorso de la nariz.
Existen algunas opciones buenas para su reconstrucción.
Se puede usar un colgajo de avance V-Y de base superior.
Figura 7.A.Mujer de 65 años sometida a extirpación de un carcinoma basocelular con un
defecto de 2,5 cm en una de las alas nasales. 1) Colgajo de trasposición del entrecejo. 2) Colgajo
de avance siguiendo medialmente el surco nasolabial. 3) Colgajo nasolabial. 4) Colgajo bilobu-
lado del entrecejo.B.Fotografía intraoperatoria de la paciente tras el colgajo bilobulado del
entrecejo, cerrándose en Y el lugar donante.C.Fotografía postoperatoria del colgajo bilobulado
del entrecejo.
Colgajos cutáneos 653

12. Se puede utilizar un colgajo de rotación del entrecejo, recortado para cerrar el pivote del
lugar donante con una configuración en Y (fig. 9B).
32
El colgajo romboidal no resultaría el más idóneo, porque la piel de la nariz no es tan laxa,
puede distorsionar el ángulo interno del ojo y crear una membrana o un ectropión.
Figura 8.A.Varón de 62 años con un defecto malar tras la resección de un carcinoma epi-
dermoide con un tamaño de 4,5 cm. 1) Colgajo de avance de base lateral o inferior con escisión de
triángulos de Burow. 2) Colgajo en bandera. 3a) Colgajo de rotación malar. 3b) Colgajo rom-
boidal. 3c) Colgajo de avance V-Y.B.Fotografía intraoperatoria del paciente después del colgajo
de avance V-Y del defecto malar.C.Fotografía postoperatoria del paciente tras el colgajo de
avance V-Y sobre el defecto malar.
Figura 9.A.Paciente con un defecto en el dorso de la nariz. 1) Colgajo de avance V-Y de base
superior. 2) Colgajo de rotación del entrecejo y recorte para cerrar el lugar donante. 3) Colgajo romboidal. 4) Colgajo en bandera.B.Fotografía intraoperatoria del colgajo de rotación del
entrecejo con recorte para cerrar el lugar donante en Y.
Tschoi et al.654

13. Conviene que el diseño del colgajo se sitúe, en este caso, dentro de las arrugas faciales
para enmascarar la cicatriz y no desfigurar las cejas y los ojos.
Se puede enseñar también un colgajo en bandera con el tejido disponible del ala de la nariz y
proceder al cierre primario y del lugar donante.
Lafigura 10Amuestra el rostro de una mujer de 85 años tras la resección de un carcinoma
basocelular del labio superior que motivó un defecto circular de 1,5 cm. Este defecto se
encuentra justo encima del rojo de los labios y por dentro del pliegue nasolabial, cerca de la
base alar, el surco nasolabial y el arco de Cupido.
El colgajo de avance V-Y bilateral se puede emplear para cerrar el defecto con un
despegamiento adecuado. Se observa una excelente laxitud de la piel y de los pliegues y
arrugas naturales, de la que puede aprovecharse el cirujano. Sin embargo, el colgajo
medial V-Y distorsionaría el arco de Cupido.
También se puede usar un colgajo de avance A-T, tomando una cuña triangular por encima
del defecto y efectuando un despegamiento a ambos lados para cerrar el defecto.
Se puede emplear un colgajo nasolabial levantando el colgajo a lo largo del pliegue naso-
labial.
Se diseñó un colgajo de avance V-Y sencillo siguiendo el borde rojo del labio y del pliegue
nasolabial para que avance medialmente hasta el defecto (fig. 10ByC).
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Figura 10.A.Mujer de 85 años tras la resección de un carcinoma basocelular del labio superior
que produce un defecto de 1,5 cm. 1) Colgajo bilateral de avance V-Y. 2) Colgajo de avance en T.
3) Colgajo nasolabial. 4) Colgajo simple de avance V-Y por el pliegue nasolabial y el rojo del labio.
5) El colgajo romboidal habría distorsionado el pliegue nasolabial en mayor medida que los otros
colgajos mencionados.B.Fotografía intraoperatoria de un colgajo de avance V-Y en el labio
superior.C.Fotografía postoperatoria de un colgajo de avance V-Y.
Colgajos cutáneos 655

14. Un colgajo romboidal distorsionaría, en este caso, el pliegue nasolabial y no enmascararía
igual de bien la cicatriz.
SEGUIMIENTO
El seguimiento es fundamental al tratar cualquier herida quirúrgica. La retirada de la sutura
debe planificarse para evitar las marcas cruzadas y los quistes epiteliales. Hay que advertir a
los pacientes del correcto tratamiento de las nuevas cicatrices y de su vigilancia para que la
cicatrización evolucione con normalidad. Como cuando se trata cualquier trastorno, el
seguimiento y la continuidad de la atención constituyen aspectos vitales de la buena práctica
médica. Los colgajos cutáneos tardan de 3 a 6 meses en madurar. Suelen tener un aspecto
hinchado y distorsionado al principio, que va rebajándose y mejorando con el tiempo. Hay que
tranquilizar a los pacientes.
COMPLICACIONES PRECOCES DE LA RECONSTRUCCIÓN CON COLGAJO
Las posibles complicaciones de la reconstrucción con colgajo varían en su intensidad y exigen
enfoques diferentes, según el tipo. Por suerte, la mayoría de las complicaciones se pueden
evitar y corregir con el tratamiento. Las complicaciones precoces más frecuentes tras la cirugía
de reconstrucción con el colgajo consisten en infecciones, hematomas, seromas y dehis-
cencia de la herida.
La complicación de la necrosis del colgajo es más grave y suele obedecer a un defecto de
diseño o a un error en la ejecución de la reconstrucción. Estos errores comprenden el uso de un
colgajo excesivamente pequeño para un defecto dado, el daño de la perfusión sanguínea
del colgajo, la extensión del colgajo más allá de su perfusión o el cierre del defecto de un modo
que cree demasiada tensión. La necrosis del colgajo se evita, de ordinario, con un diseño más
preciso e impidiendo una tensión innecesaria sobre el cierre. La necrosis distal se trata de
forma conservadora haciendo, por ejemplo, que ciertas zonas cicatricen por segunda inten-
ción o revisando después la zona en el quirófano. No obstante, en las áreas donde se coloque
el colgajo para impedir una contractura cicatricial deformante, como los párpados, se pro-
cederá a una nueva reconstrucción en cuanto el estado de la herida lo permita.
COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA RECONSTRUCCIÓN DEL COLGAJO
Estas complicaciones se evitan, en su mayor parte, con una planificación cuidadosa y expe-
rimentada del colgajo. La cicatrización desfavorable es una complicación que sucede cuando
las cicatrices queden fuera de las líneas de tensión de la piel. Las cicatrices situadas en
dirección errónea se pueden revisar con una plastia en Z o en W. La deformación en acerico
(deformidad en trampilla) del colgajo es otra complicación que surge por una cicatriz curvili-
neal. La corrección de la deformidad del acerico no debe efectuarse hasta que madure la
cicatriz. Las opciones para su corrección comprenden la excisión de la cicatriz vieja, la eli-
minación de la grasa del colgajo y el cierre con plastias en Z o en W.
Las cicatrices hipertróficas son raras en la cara, pero los queloides pueden constituir una
preocupación grande. Todo paciente con antecedentes personales o familiares de queloides o
antecedentes personales de cicatriz hipertrófica ha de ser prevenido acerca del riesgo de
nuevas queloides o de cicatrices hipertróficas. Una vez que se forma el queloide, caben
muchas opciones de tratamiento, la mayoría de ellas con una eficacia sólo parcial para mini-
mizar la cicatriz. Los tratamientos habituales consisten en la compresión, la silicona de uso
tópico, las inyecciones de esteroides y el masaje, pero también se ha planteado una nueva
excisión, asociada a la inyección intralesional de esteroides y radiación postoperatoria si la
lesión no responde.
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15. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Si el colgajo local resulta insuficiente para cubrir de forma adecuada la herida, se puede
importar tejido a distancia mediante injertos de piel, colgajos pediculados, colgajos axiales,
colgajos fasciocutános, colgajos miocutáneos y colgajos libres. Si la retirada de puntos
excesivamente apretados en la corrección del hematoma retrasa la reparación, este es un
pequeño precio que hay que pagar para impedir la necrosis del colgajo y obtener el mejor
resultado final. El objetivo fundamental en la cirugía tumoral es el tratamiento adecuado del
tumor. Sólo después del tratamiento se puede plantear la reconstrucción definitiva. La
reconstrucción debe preservar la función y aportar el mejor resultado estético posible.
AGRADECIMIENTOS
Mención especial merece el Dr. Gordon Kaplan, residente de Cirugía Plástica, UMDNJ/New
Jersey Medical School, por su aportación artística a este manuscrito, y Michelle Granick, por
ofrecer su experiencia con la fotografía digital.
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