Colinérgicos y anticolinérgicos farmacologia clinica

1. Colinérgicos y anticolinérgicos Tatiana Acosta Farmacología Clínica

2. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO El sistema nervioso periférico se divide en : Sistema Nervioso Somático: Controla los movimientos voluntarios y conduce información sensitiva como dolor y tacto. Sistema Nervioso Autónomo : Controla la contracción cardiaca, del músculo liso, la secreción de las glándulas y muchas otras funciones vitales . El Sistema Nervioso Autónomo se divide en Sistema Nervioso Simpático y Sistema Nervioso Parasimpático.

3. SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

4. SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO

5. Simpático Parasimpático Agonista Antagonista

6. Simpático Parasimpático Agonista Antagonista

7. EL SNA INVOLUCRA DOS NEURONAS http://www.youtube.com/watch?v=GTDhbBzigNk

8. ACETILCOLINA

9. SÍNTESIS DE ACETILCOLINA Tomado de: Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

10. DESTRUCCIÓN DE ACETILCOLINA Tomado de: Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

11. RECEPTORES DE ACETILCOLINA Tomado de: Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) Amanita muscaria Nicotiana tabacum

12. En “Alicia en el País de las Maravillas”, luego de probar el hongo que le ofrece la oruga, Alicia crece desproporcionadamente, entonces por el consumo de amanita muscaria que le ofrece la oruga, Alicia sufre de macropsia .

13. RECEPTORES DE ACETILCOLINA Receptor Ubicación Efecto Estómago Aumenta secreción de ácido y pepsina M1 Ganglios Estimulación Sist Nervioso Central Neurotransmisión Nodo sinusal Aumenta entrada de K + , hiperpolariza la célula = bradicardia Nodo auriculo ventricular Disminuye la conducción M2 Aurícula Disminuye la contractilidad Pulmón Broncoconstricción y aumento de secreciones Estómago Aumenta la motilidad gástrica Vejiga Contracción del detrusor, relajación de esfínter (facilita la micción) Pene Erección M3 Glándulas Aumento de secreciones Ojo Miosis Musculo esquelético Contracción Nicotínico Ganglio Estimulación Sist. Nervioso Central Neurotransmisión

14. POSIBLES MECANISMOS DE ACCIÓN Los medicamentos se basan en esta teoría para poder tener efectos diferentes . A nivel general, en caso de que se desee promover la neurotransmisión hay 3 mecanismos de acción diferentes para lograr dicho objetivo: Agonistas de los receptores Agentes que inducen la liberación del neurotransmisor Agentes que inhiben la degradación del neurotransmisor En caso de que se desee suprimir la neurotransmisión hay 3 mecanismos de acción diferentes para lograr dicho objetivo: Agentes bloqueadores presinápticos Antagonistas de los receptores Bloqueadores de ganglios

15. AGONISTAS COLINÉRGICOS O COLINOMIMÉTICOS Existen agentes que actúan directamente en los receptores muscarínicos (agonistas colinérgicos directos) y otros que lo hacen a través de diversos mecanismos para aumentar la cantidad de acetilcolina a nivel del espacio sináptico, pero no se unen directamente al receptor (agonistas colinérgicos indirectos).

16. AGONISTAS COLINÉRGICOS DIRECTOS La acetilcolina actúa a nivel de los receptores M1, M2, M3 y nicotínicos, sin embargo su vida es extremadamente corta, ya que es muy sensible a la destrucción por la acetilcolinesterasa . Los fármacos intentan disminuir esta sensibilidad por la acetilcolinesterasa o bien no ser degradados por esta . El primer grupo de los agonistas colinérgicos son los ésteres de la colina , los cuales son menos sensibles a la inactivación por la colinesterasa . Se trata de la colina unida a un derivado del acetato.

17. AGONISTAS COLINÉRGICOS DIRECTOS ÉSTERES DE LA COLINA

18. AGONISTAS COLINÉRGICOS DIRECTOS ALCALOIDES COLINOMIMÉTICOS Son derivados de plantas y no se degradan por las colinesterasas . Otro fármaco es la Nicotina. En pequeñas dosis puede estimular ciertas células nerviosas que generan estado de alerta o relajación dependiendo si predomina el simpático o el parasimpático. La Nicotina se usa para dejar de fumar.

19. AGONISTAS COLINÉRGICOS INDIRECTOS En este grupo encontramos los fármacos que aumentan los niveles de acetilcolina , pero no se unen al receptor . En principio tenemos a los inhibidores de la acetil colinesterasa ( anticolinesterásicos ), ya que esta es la enzima que interrumpe el efecto de la acetilcolina al hidrolizarla en acido acético y colina . Los agentes que inhiben la acetilcolinesterasa disminuyen la degradación de acetilcolina , por lo que esta estará en mayor cantidad y por tanto el efecto colinérgico será mayor . Hay agentes que se unen reversiblemente a la acetilcolinesterasa y otros se unen de manera irreversible.

20. AGONISTAS COLINÉRGICOS INDIRECTOS Donepezilo Rivastigmina Galantamina Enfermedad de Alzheimer

21. AGONISTAS COLINÉRGICOS INDIRECTOS Los que se unen de manera reversible, pertenecen al grupo de los inhibidores de Carbamil Ester.

22. AGONISTAS COLINÉRGICOS INDIRECTOS El Edrofonio es otro fármaco que inhibe la acetilcolinesterasa de forma reversible, sin embargo lo hace de forma competitiva, es decir se une al sitio activo de la enzima. Tiene una vida media y tiempo de latencia muy corto por lo que se usa sólo en el diagnóstico de miastenia gravis . Si el paciente tiene la enfermedad, debe tener una mejoría casi inmediata, aunque por corto tiempo.

23. AGONISTAS COLINÉRGICOS INDIRECTOS Carbamatos : insecticidas son inhibidores reversibles de las colinesterasas Organofosforados : insecticidas son inhibidores irreversibles de las colinesterasas Ejemplos de organofosforados:

24. AGONISTAS COLINÉRGICOS INDIRECTOS Caso Clínico: Paciente de 18 años con antecedentes de intento de suicidio. La madre trae un frasco con un plaguicida. llega a urgencias con: Salivación excesiva y lacrimación , dolor abdominal, debilidad muscular, cefalea, mareos y confusión.

25. ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS Se clasifican como: 1. Bloqueadores muscarínicos 2. Bloqueadores del ganglio 3. Bloqueadores Neuromusculares Importante: la mayoría de agonistas colinérgicos se unen tanto a los receptores nicotínicos, como los muscarínicos . Por el contrario, los antagonistas colinérgicos, a dosis terapéuticas no se unen a receptores nicotínicos ni bloqueadores neuromusculares ( Nm antagonistas) sino principalmente a los muscarínicos , los cuales bloquea. Son más selectivos.

26. ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

27. ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS Atropa Belladona

28. CASO CLÍNICO ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS Tratamiento de la paciente anterior: ABCD Decontaminación y uso de 2 antídotos (un anticolinérgico , una oxima ). El objetivo del uso de atropina en el manejo inicial es revertir los síntomas colinérgicos y mejorar la función cardiaca y ventilatoria . El uso de las oximas va dirigido a reactivar la colinesterasas inhibidas por el organofosforado. Oximas : Reactivan la enzima acetil colinesterasa fosforilada y la protege de su futura inhibición. Su efecto es apreciable sobre los receptores nicotínicos al producir reversión de la debilidad muscular y las fasciculaciones . ( Pralidoxima ).

29. CASO CLÍNICO ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS Paciente es traído por la policía. El paciente refiere que estaba en la calle y se le acercaron dos personas, posteriormente no recuerda qué sucedió. Presenta mucosas y piel secas, disfagia, fotofobia, visión borrosa, taquicardia y retención urinaria. La intoxicación en Colombia con escopolamina es frecuente con fines delictivos. Se utiliza mezclada con depresores del sistema nervioso central en una mezcla conocida como “burundanga”. El antídoto es la fisostigmina, un medicamento inhibidor de la acetilcolinesterasa

30. ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

31. ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

32. CASO CLÍNICO ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS Paciente con EPOC quién se encuentra en tratamiento con B2 agonistas, sin embargo en la consulta de control refiere que presenta secreciones incoloras con frecuencia, sin ninguna otra sintomatología. Esta paciente se beneficiaría de: bromuro de ipratropio

33. ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS Importante: Algunos antipsicóticos , antihistamínicos, antidepresivos y opioides tienen efectos anticolinérgicos . Se les debe advertir posibles efectos como boca seca, taquicardia y estreñimiento.

34. ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS El segundo grupo son los bloqueadores de ganglio, los cuales bloquean los ganglios (simpáticos o parasimpáticos), por lo que tienen un comportamiento complejo e impredecible.

35. ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS El tercer grupo son los bloqueadores neuromusculares.

36. ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS Los bloqueadores neuromusculares se clasifican en fármacos que causan bloqueo despolarizante y no despolarizante Bloqueo no despolarizante : Se presenta cuando los antagonistas puros compiten con la acetilcolina por los receptores nicotínicos. Los antagonistas carecen de actividad, por lo que no hay contracción. El bloqueo depende de las concentraciones del agonista ( acetilcolina )

37. LANZADO DE DARDOS DE CURARE (SE AISLÓ D-TUBOCURARINA)

38. CASO CLÍNICO ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS Paciente de 32 años a quién se le va a realizar un procedimiento ortopédico. Dentro de los medicamentos que el anestesiólogo va a utilizar se encuentra el bromuro de rocuronio

39. ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS Bloqueo despolarizante : Ocurre cuando un agonista se une al receptor (causando fasciculaciones al principio) por cierto tiempo. Mientras el agonista permanece unido al receptor, impide que nuevas moléculas de acetilcolina causen contracción muscular. Consecuencias del bloqueo: Parálisis de todos los músculos, incluyendo los de la respiración. Se usan para intubar pacientes, en anestesia general, sin embargo hay que tener a la mano atropina.

40. Revertir el bloqueo muscular: Estando intubado el paciente es importante tener en cuenta que se debe quitar el tubo, SÓLO cuando el paciente pueda respirar por sí sólo, es decir cuando haya recuperado cierta movilidad del diafragma y músculos intercostales . En algunas ocasiones se requiere revertir el efecto de los relajantes musculares . Este proceso tiene 2 fases. Fase previa: Atropina o glicofenolato (antagonista muscarínico ). Estos se administran para revertir la bradicardia y salivación. Reversión: Se utilizan inhibidores de la colinesterasa , los cuales como su nombre lo dice inhiben la degradación de acetil colina, revirtiendo el efecto.

41. MUCHAS GRACIAS