--- COLON ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE INTESTINO

COLON

1. Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias Medicas Catedra de Cirugia PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE COLON DOCENTE: ZAMBRANO MANZUR FRANKLIN STEVES ESTUDIANTES: MAJENCY SILVA BRENDA SEGURA

2. 1. UBICACIÓN Y DIVISIONES El colon se extiende desde la válvula ileocecal hasta la unión rectosigmoidea . Se divide en: Colon ascendente Colon transverso Colon descendente Colon sigmoideo Recto 2. CAPAS HISTOLÓGICAS Mucosa Serosa o adventicia Submucosa Muscularis propria 3. IRRIGACIÓN ARTERIAL Colon derecho y transverso proximal : Ramas de la arteria mesentérica superior (AMS) : ileocólica , cólica derecha, cólica media. Colon izquierdo (transverso distal, descendente, sigmoideo) :Ramas de la arteria mesentérica inferior (AMI) : cólica izquierda, arterias sigmoideas, arteria rectal superior. 4. DRENAJE VENOSO Colon derecho (ciego, ascendente, parte del transverso): Drenado por las venas cólica derecha, cólica media e ileocólica . Estas venas desembocan en la vena mesentérica superior (VMS) . La VMS se une con la vena esplénica para formar la vena porta hepática . Colon izquierdo (transverso distal, descendente, sigmoideo): Drenado por las venas cólica izquierda y sigmoideas , que van a la vena mesentérica inferior (VMI) . 6. INERVACIÓN Inervación parasimpática: estimula motilidad y secreción Inervación simpática: inhibe motilidad y secreción 7. PLEXOS ENTÉRICOS Plexo de Auerbach (mientérico) : entre las capas musculares, coordina motilidad y peristalsis . Plexo de Meissner (submucoso) : en la submucosa, regula secreción y flujo sanguíneo mucoso . ANATOMÍA

3. FUNCIONES GENERALES DEL COLON Absorción de agua y electrolitos Formación y almacenamiento de heces Microbiota intestinal Secreción de moco Función inmunitaria y endocrina Contracciones segmentarias : Son contracciones localizadas de la capa muscular circular interna. Movimientos pendulares: Son ondas de contracción suaves y secuenciales que avanzan lentamente el contenido fecal hacia el recto. Movimientos de masa : Son contracciones fuertes, amplias y sostenidas que mueven grandes volúmenes de contenido desde el colon transverso o descendente hacia el recto. Reflejos locales Reflejo recto-anal inhibitorio : Cuando el recto se llena, se activa este reflejo que relaja el esfínter anal interno, permitiendo que la persona decida voluntariamente si defeca o no. Regulación hormonal : gastrina, péptido YY, polipéptido pancreático y motilina FISIOLOGÍA MOTILIDAD Y CONTRACCIONES

4. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Se producen con mayor frecuencia debido:   Interacciones de las altas presiones intraluminales Trastornos de la motilidad Alteraciones de la estructura del colon Dietas bajas en fibra. Son más frecuentes en el colon sigmoideo y descendente MANIFESTACIONES CLINICAS Dolor abdominal localizado en el cuadrante inferior izquierdo Cambios en los hábitos intestinales Anorexia Náuseas Fiebre DIAGNOSTICO La leucocitosis (>10 000 leucocitos/µL) es un dato analítico frecuente. TC del abdomen y pelvis La sigmoidoscopia debe abordarse con precaución en los casos agudos, porque la distensión del colon podría empeorar la perforación. Tratamiento Diverticulitis no complicada Pueden tratarse de forma ambulatoria Afebril Signos vitales estables Pueda tolerar una dieta oral No haya pruebas de inmunodepresión Diverticulitis complicada Abscesos Vía Esquema antibiótico Dosis y frecuencia Duración Oral Ciprofloxacino + Metronidazol Ciprofloxacino 500 mg c/12 h Metronidazol 500 mg c/8 h 7–10 días I.V. Piperacilina/Tazobactam 3,375 g–4,5 g i.v. c/6–8 h 7–10 días (posible cambio a oral) I.V. Ceftriaxona + Metronidazol Ceftriaxona 1–2 g i.v. c/24 h Metronidazol 500 mg i.v. c/8 h 7–10 días I.V. Ertapenem 1 g i.v. c/24 h 7–10 días I.V. Ciprofloxacino + Metronidazol (alérgicos a betalactámicos) Ciprofloxacino 400 mg i.v. c/12 h Metronidazol 500 mg i.v. c/8 h 7–10 días Abscesos grandes (≥ 4 cm): drenaje percutáneo Abscesos pequeños (< 4 cm): Fármacos Pericólico (junto al colon): drenaje percutáneo Pélvico (en la pelvis, a mayor profundidad): a veces requiere abordajes especiales o drenaje transrectal/transvaginal guiado por imagen.

5. Si tras 48–72 horas de drenaje percutáneo y antibióticos intravenosos el paciente sigue febril, con dolor o con signos de sepsis, se programa cirugía urgente Cirugía : COLECTOMÍA Evaluar si es seguro anastomosar el intestino restante: Si hay contaminación intensa, tejido friable o inestabilidad hemodinámica, NO se hace anastomosis. Se opta por la técnica de Hartmann : Resección del colon afecto. Colocación de colostomía de la parte proximal sana. Cierre del muñón rectal (se deja un muñón rectal sin conectar). Fístula. En diverticulitis complicada, la inflamación crónica y repetida del colon sigmoideo provoca que adherencias y tabiques de tejido inflamado “pegue” el sigma a estructuras vecinas (vejiga, útero, asas intestinales, pared abdominal). Coloenteral (sigma → intestino delgado) Manifestaciones clínicas Diarrea persistente o malabsorción leve , debido a que parte del contenido digestivo se desvía al intestino delgado. Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO) y síntomas de distensión, flatulencia, dolor abdominal difuso. Colovesical (sigma → vejiga) Manifestaciones clínicas Infecciones urinarias recurrentes Neumaturia Fecaluria Síntomas urinarios : disuria (dolor al orinar), polaquiuria (aumento de frecuencia), urgencia miccional, ocasional hematuria. Colovaginal (sigma → vagina) Manifestaciones clínicas Salida de gas o heces a través de la vagina (flato vaginal o materia fecal). Reposo vaginal constante y olor fétido. Infecciones ginecológicas: vaginitis o cervicitis de repetición. Molestias durante las relaciones sexuales (dolor o irritación). Diagnóstico Tomografía axial computarizada (TC) Hallazgo clave en colovesical: aire libre en la vejiga Enema opaco : se ve flujo de contraste desde el colon hacia la vejiga, confirmando la fístula colovesical. Colonoscopia: Descartar cáncer colorrectal o enfermedad inflamatoria intestinal (p. ej., Crohn) que pudieran estar causando la fístula.

6. VÓLVULO DEL COLON Vólvulo del colon es cuando una porción del intestino grueso gira sobre sí misma, provocando obstrucción del paso del contenido y, en ocasiones, compromiso de la irrigación sanguínea. Tipos Vólvulo sigmoideo Vólvulo cecocólico Manifestaciones clínicas Dolor abdominal cólico Distensión progresiva y estreñimiento o ausencia de gases y deposiciones. En el sigmoideo: suele localizarse dolor y distensión en hemiabdomen izquierdo; en el Vólvulo cecal , la distensión es más asimétrica y puede palparse masa en fosa ilíaca izquierda o mesogastrio. Método Hallazgos característicos Utilidad clínica Radiografía simple de abdomen - Vólvulo sigmoideo : Asa en “U invertida” o “pipa de agua”. - Vólvulo cecal : Ciego distendido en forma de coma o masa redondeada con densidad triangular. - Sospecha inicial de obstrucción intestinal. - Identifica patrones sugestivos de vólvulo. Enema de contraste (bario o hidrosoluble) - Imagen de “ pico de ave ” en el punto de torsión (estrechamiento abrupto de la luz). - Confirma el nivel de la obstrucción. - Ayuda a diferenciar de neoplasias o estenosis. Tomografía computarizada (TC) - Imagen de “ espiral mesentérica ” (vasos girados en el mesenterio). - Signos de isquemia o perforación. - Evalúa viabilidad intestinal. - Diagnóstico diferencial de otras causas de obstrucción. Tratamiento Vólvulo sigmoideo Sin necrosis e isquemia (descompresión exitosa) Colectomía sigmoidea con anastomosis Hartmann Con signos de necrosis (urgencia) Hartmann urgente Vólvulo cecal : C olectomía derecha con anastomosis primaria

7. OBSTRUCCIONES Y SEUDOOBSTRUCCIONES DEL INTESTINO GRUESO OBSTRUCCIONES MECÁNICAS Se caracterizan por un bloqueo del intestino, con el consiguiente aumento de la contractilidad intestinal a modo de respuesta fisiológica para aliviar la obstrucción.   Causas principales C ausas intraluminales C ausas intramurales Causas extraluminales CLÍNICA Incapacidad para evacuar heces y gases. Distensión abdominal progresiva y calambres (cólicos). En obstrucción izquierda (recto o colon izquierdo), sintomatología más precoz y severa que en colon proximal (más distensible). En hernias o vólvulos estrangulados: dolor intenso, fiebre, taquicardia, peritonitis si hay isquemia. DIAGNOSTICO Radiografía simple de abdomen TC abdominal Enema de contraste hidrosoluble Situación clínica Tratamiento recomendado Condiciones Obstrucción aguda (urgencia) - Descompresión inmediata - Prevenir isquemia o perforación intestinal Obstrucción rectal o izquierda por cáncer - Colostomía en asa → para descompresión urgente - Luego: quimiorradioterapia neoadyuvante + resección definitiva - Obstrucción baja por neoplasia - Tratamiento escalonado con cirugía diferida Tumor sigmoideo sin peritonitis - Hartmann clásico : sigmoidectomía + colostomía terminal + cierre del muñón distal - o bien, sigmoidectomía + anastomosis primaria , con o sin lavado - Elegir según: - Perfusión colónica adecuada - Estabilidad hemodinámica Obstrucción derecha (tumor o vólvulo) - Colectomía derecha + anastomosis íleo–transversa primaria (si viable) - Si no viable: ileostomía + fístula mucosa o Hartmann larga - Depende de la viabilidad intestinal y del estado general del paciente

8. OBSTRUCCIONES Y SEUDOOBSTRUCCIONES DEL INTESTINO GRUESO SEUDOOBSTRUCCION Se caracterizan por la ausencia de contractilidad intestinal, que a menudo se asocia a una disminución o supresión de la motilidad del intestino delgado y el estómago. Causas Fármacos que enlentecen el intestino (neurolépticos, opiáceos). Alteraciones metabólicas graves (hipopotasemia, mixedema, uremia). Enfermedades sistémicas (diabetes, lupus, enfermedad de Parkinson, esclerodermia). Traumatismos o hematomas retroperitoneales. Manifestación clínica Distensión abdominal rápida, timpanismo, náuseas/vómitos variables. A diferencia de la mecánica, no suele doler a la palpación , y los ruidos intestinales pueden estar disminuidos o normales. DIAGNÓSTICO Enema de contraste hidrosoluble : diagnóstico de elección inicial. Distiende el colon “sin encontrar obstáculo”, descartando obstrucción mecánica. TRATAMIENTO Cirugía Indicada si aparece peritonitis , isquemia , o perforación Procedimiento habitual: colostomía en asa para ventilar colon proximal y distal. Resección de segmento perforado o necrótico si se identifica durante la exploración.

9. Engloba dos trastornos crónicos del tracto gastrointestinal caracterizados por inflamación persistente: Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerativa Colitis Ulcerativa Enfermedad Intestinal inflamatoria CARACTERISTICAS ANATOMOPATOLOGICA Afecta fundamentalmente a la mucosa y la submucosa del colon Mucosa hiperémica Pequeñas erosiones superficiales-ulceración irregular de la mucos MACROSCOPICO MICROSCOPICO Inflamación de la mucosa y la submucosa Ramificación de las criptas ANCA-P

10. Diarrea y expulsión de moco Hemorragias rectales Molestias abdominales INTESTINALES Artritis Espondilitis anquilosante Eritema nudoso Piodermia gangrenosa Colangitis esclerosante primaria EXTRAINTESTINALES MANIFESTACIONES CLINICAS DIAGNOSTICO Proctosigmoidoscopia con biopsia Coprocultivo (descartar causas infecciosas

11. Aminosalicilatos Corticoesteroides Inmunomoduladores QUIRURGICO TRATAMIENTO MEDICO

12. Puede presentarse como abdomen agudo, parecer una EII o progresar hasta el punto de que se requiere un tratamiento quirúrgico. . COLITIS INFECCIOSA Infección por Clostridium difficile Microorganismo anaerobio , grampositivo , formador de esporas . El tratamiento previo con antibióticos, es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la infección (4-9 días). . C. difficile produce dos toxinas (A y B), ambas importantes en la patogenia de la colitis seudomembranosa . .

13. MANIFESTACIONES CLINICA

14. DIAGNOSTICO Se puede observar la mucosa inflamada cubierta por membranas o seudomembranas de tipo placa de color amarillento

15. TRATAMIENTO Germen Antibiótico Clostridium difficile Vancomicina oral (125 mg c/6h) o Fidaxomicina Shigella, Salmonella invasiva, E. coli EIEC Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 h (5 días) Giardia lamblia Metronidazol 500 mg VO c/8 h (5–7 días) Entamoeba histolytica Metronidazol + un luminal ( paramomicina ) Campylobacter Azitromicina (si es grave o inmunocomprometido)

16. La colitis isquémica se produce por causas oclusivas y no oclusivas. COLITIS ISQUEMICA Puede clasificarse en de espesor parcial y de todo el espesor

17. Edad avanzada Enfermedades cardiovasculares Diabetes Tabaquismo Obesidad Dolor abdominal. Diarrea. Náuseas y vómitos. Fiebre Factores de Riesgos Manifestaciones clinicas

18. El diagnóstico de la colitis isquémica implica una combinación de historia clínica detallada, examen físico y pruebas diagnósticas como: Colonoscopía: Permite visualizar el colon y tomar biopsias. Tomografía computarizada (TC): Ayuda a evaluar la perfusión sanguínea del colon. Angiografía: Permite identificar obstrucciones arteriales específicas. Diagnostico

19. Tratamiento

20. Neoplasia del colon

21. Clasificación Tipo de Neoplasia Descripción Benignas Pólipos adenomatosos Lesiones premalignas con riesgo de progresión a adenocarcinoma (vía adenoma-carcinoma). Pólipos hiperplásicos Lesiones epiteliales benignas, sin potencial de malignización. Hamartomas Lesiones asociadas a síndromes hereditarios como Peutz-Jeghers. Lipomas, leiomiomas Tumores mesenquimatosos raros, generalmente asintomáticos y de crecimiento lento. Malignas Adenocarcinoma colorrectal Cáncer más frecuente del colon (>95% de los casos), de origen epitelial glandular. Carcinoma mucinoso / anillo de sello Subtipos histológicos más agresivos, peor pronóstico. Tumores neuroendocrinos Neoplasias poco frecuentes que pueden secretar hormonas, de comportamiento variable. Sarcomas y linfomas Neoplasias poco comunes en colon; linfomas suelen aparecer en inmunodeprimidos.

22. Polipos hamartomatosos

23. Cáncer esporádico de colon Es la forma más común de cáncer colorrectal , y se diferencia de los síndromes hereditarios por no presentar antecedentes familiares ni mutaciones germinales identificables.

24. Estadificacion

25. Cáncer de colon obstructivo Aspecto Colon derecho Colon izquierdo Localización Ciego, colon ascendente, ángulo hepático Colon descendente, sigmoides, recto Frecuencia de obstrucción Baja (poco común) Alta (más del 60% de los casos obstructivos) Anatomía Lumen más amplio, contenido líquido Lumen estrecho, contenido más sólido Síntomas Anemia ferropénica, pérdida de peso, masa palpable, síntomas vagos Dolor abdominal tipo cólico, distensión, vómitos, ausencia de gases y heces Inicio clínico Insidioso, curso más lento Agudo, inicio súbito de los síntomas Diagnóstico más frecuente En estadios avanzados debido a síntomas inespecíficos Se detecta más temprano por obstrucción aguda Técnica quirúrgica habitual Hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica primaria si el paciente lo permite Resección anterior baja, colectomía segmentaria o cirugía de Hartmann Uso de stent colónico Raro, riesgo de perforación elevado Frecuente como puente a cirugía o medida paliativa Colonoscopía Más difícil si hay obstrucción; puede ser limitada Colonoscopía útil para diagnóstico y biopsia Pronóstico Peor por diagnóstico tardío Mejor si se detecta y trata oportunamente

26. Tratamiento

27. Tratamiento Endoscopicamente

28. Tratamiento Técnica Descripción Resección anterior baja Se reseca el recto y se une el colon al recto distal o canal anal (colo-rectoanastomosis). Preserva el esfínter. Anastomosis coloanal Cuando el recto distal se reseca completamente, se une directamente el colon al canal anal. Puede requerir colostomía temporal de protección. Resección transanal (TAMIS o TEM) Técnicas mínimamente invasivas para tumores T1–T2 localizados, accesibles por vía anal, sin necesidad de laparotomía. Resección anterior ultra baja Similar a la resección anterior baja pero con reconstrucción muy cerca del canal anal. Puede incluir una “ coloplastia en J” para mejorar la función.