COLPOSCOPIA E IVPH EN EL EMBARAZO1 HOSPITAL

NADA

1. COLPOSCOPIA E IVPH EN EL EMBARAZO DRA. ROSAURA AGUIRRE GARCIA DIPLOMADO EN COLPOSCOPIA Y PATOLOGIA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

2. INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA FISIOLOGIA DEL CERVIX EN EL EMBARAZO CITOLOGIA Y EMBARAZO COLPOSCOPIA Y EMBARAZO IVPH Y EMBARAZO RECOMENDACIONES

3. Colposcopia y embarazo El embarazo, momento oportuno para revisar a las mujeres que de otra manera no se someterían a un examen rutinario.

4. El cribado del cáncer de cuello uterino y la colposcopia durante el embarazo tienen dos funciones Mujeres con anomalías citológicas , la colposcopia identifica enfermedad de grado alto no diagnosticada. Citología altamente anómala, colposcopia puede ayudar, distinguiendo entre la enfermedad invasiva y pre invasiva

5. OBJETIVO EXCLUIR LA PRESENCIA DE CÁNCER INVASOR

6. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de CaCu en el embarazo varia de 1.6 a 10.6 casos por 10000 embarazos La prueba de Papanicolaou ( Pap ) anormal durante el embarazo es del 5-8%. El 1.2% de estas mujeres con un Pap anormal tienen cáncer de cuello uterino. Aunque es raro, el cáncer de cuello uterino es la neoplasia del aparato reproductor más frecuente asociada con el embarazo.

7. El porcentaje de carcinomas epidermoides (mayor del 80%) y de adenocarcinomas (hasta el 20%) durante el embarazo es similar al de la población no gestante Aproximadamente el 30% de las mujeres diagnosticadas de un cáncer de cuello uterino están en su edad fértil y el 3% de los cánceres de cuello uterino se diagnostican durante el embarazo

8. FISIOLOGIA DEL CUELLO UTERINO DURANTE EL EMBARAZO En 1927, Stieve realizó la primera descripción de las alteraciones provocadas por la gravidez Aumento de la actividad glandular con proliferación celular Gran producción de moco. Aumento de los vasos sanguíneos y linfáticos Signos de multiplicación celular epitelial e infiltración linfoplasmocitaria .

9. Durante el embarazo puede haber algunos problemas para establecer el diagnóstico correcto de las lesiones cervicales y el diagnóstico precoz del carcinoma del cuello uterino, debido a la existencia de alteraciones morfológicas y a las características que el embarazo imprime a las estructuras histológicas del cérvix

10. Cambios del cérvix durante el embarazo. El cuello uterino aparece modificado en sus dimensiones y color. Hipertrofia progresiva Congestión (aspecto rojo-azulado). Aumento de aporte sanguíneo, edema estromal e hipervascularización , aumento de la cantidad y el calibre de los vasos, ectasia. Segundo y tercer mes, determina la eversión del epitelio cilíndrico endocervical sobre el exocérvix . Características colposcópicas del epitelio externo normales son aspecto trófico, superficie lisa, aspecto mamelonado, evidente vascularización superficial, vasos finos, ramificaciones regulares con fino punteado difuso.

11. Ectopia-ectropión. Aparece a partir del tercer mes, voluminoso, hipertrófico, aparición de grandes formaciones vesiculares hiperplásicas separadas por surcos profundos (ectopia macropapilar ). Avanzada aspecto exuberante, congestionado y sangra con facilidad. Papilas hipertróficas, edematizadas , polipoides con la aplicación de solución fisiológica y acetorreactivas con ácido acético . El edema y congestión papilar, vasodilatación e hipervascularidad se conocen en conjunto como REACCIÓN DECIDUAL Hay un aumento extensión espacial Zona de transformación Efecto hormonal Ph Vaginal

12. Pólipos Primer trimestre 6%, en el segundo 4% y 2% en el tercero. Los primeros meses Ultimo trimestre Asintomáticos Pequeñas pérdidas sanguíneas Considerándose como la causa más común de pérdidas sanguíneas no abortivas HIPERESTROGENISMO HIPERPLASIA DE PAPILAS ENDOCERVICALES NECROSIS CAIDA ESPONTANEA

13. Deciduosis . Representa el cuadro colposcópico más peculiar del embarazo. El término indica una ectopia decidual que se refiere a la aparición a nivel del estroma cervical de modificaciones semejantes a las que fisiológicamente se producen en el endometrio durante el embarazo. Aparece alrededor de la semana 12, sin modificaciones pronunciadas a lo largo de la gravidez, desapareciendo por completo un mes después del parto. Su incidencia es de un 30%.

14. Tipos de deciduosis : Subpavimentosa . Puede ser focal o plurifoca l Area congestionada, más o menos elevada a veces ulcerada Con la aplicación de ácido acético aparece de color blanco amarillento de límites borrosos. En la prueba de Schiller, captación débil e irregular con bordes esfumados

15. b) Subcilíndrica . Incrementa las características del ectropión gravídico, hinchazón de las papilas que se ven rojas y congestionadas, aspecto blanco-amarillento posterior al ácido acético. Es frecuente la fragilidad epitelial con erosiones y sangrado. c) Nodular. Pequeñas elevaciones congestivas del epitelio pavimentoso, de superficie lisa y regular, el lugol : color rojizo por transparencia de una rica red vascular.

16. d) Tumoral. Está representada por verdaderas pápulas de color rojo-violáceo o rojo oscuro, con aspecto blanquecino con ácido acético y con aplicación de lugol, coloración irregular. e) Ulcerada. Adquiere la forma de un mamelón ulcerado, de superficie escarchada o plana roja, hemorrágica, con puntilleo vascular. Con ácido acético se torna blanca-opaca

17. Fenómenos dinámicos del cuello uterino Durante el periodo gravídico tiene lugar una serie de cambios con modificaciones epiteliales y estromales en continuo dinamismo, repercusión que tiene la musculatura del útero sobre el mismo cérvix.

18. Evolución y regresión de los cambios. Todos los cambios morfológicos y estructurales propios del embarazo experimentan regresión en el puerperio, facilitando su revaloración Más acentuada después del parto. La ectopia suele regresar en grado variable en un periodo de 40 a 60 días. Puede verificarse una desaparición completa de las lesiones. No debe emitirse ningún juicio definitivo hasta los tres o seis meses después del parto.

19. CITOLOGÍA La prueba de Pap refleja cambios fisiológicos del embarazo. Los componentes celulares alterados. Células con un citoplasma hipervacuolado , núcleos atípicos que representan la hiperplasia glandular endocervical. La decidualización con erosión puede producir un sangrado vaginal que macroscópica e histológicamente puede ser interpretado por error como cáncer. La decidua degenerada simula LIEGA

20. COLPOSCOPIA La colposcopia y la biopsia directa durante el embarazo precisa y fiable. El examen de cambios colposcópicos del cuello uterino durante el embarazo requiere que el colposcopista tenga más experiencia en reconocer patrones colposcopicos

21. TÉCNICA DE LA COLPOSCOPIA La colposcopia es segura y debe realizarse durante el embarazo siempre que sea necesario. El propósito citología cervical anómala es excluir la presencia de un cáncer invasivo , evitando así la necesidad de una conización cervical y permitiendo posponer el tratamiento hasta el periodo del posparto

22. Mayor laxitud de las paredes vaginales, se prolasan a través del espéculo, dificultando una visualización adecuada del cuello uterino. Suele ser necesario un espéculo vaginal grande, el mayor que la paciente pueda tolerar cómodamente. La aplicación sobre el cuello uterino de ácido acético al 5% proporciona un efecto mucolítico y ayuda en la eliminación del moco. El examen debe hacerse con suavidad, porque la fragilidad tisular es mayor durante el embarazo.

23. La biopsia se debe realizar ante la sospecha colposcopica de cáncer. Un gran número de estudios apoyan el uso de la biopsia dirigida durante el embarazo con escasa morbilidad. La biopsia dirigida presenta una sensibilidad de 70-90%. Complicaciones de una biopsia 0.5-5% Riesgo de hemorragia es de 1.3%

24. El legrado endocervical no es aceptable durante el embarazo por el riesgo potencial que conlleva de rotura prematura de las membranas, inicio prematuro del parto y sangrado incontrolable.

25. IVPH Y EMBARAZO

26. IVPH Y EMBARAZO La incidencia de infección clínica en el embarazo es de 0.5 a 3%. La localización mas frecuente es: vulvoperineal (80%), vaginal (35%) y en cérvix (20%) Los condilomas clínicos tienden a proliferar y se extienden durante la gravidez; después del parto presentan una regresión espontánea.

27. La infección genital involucra el riesgo de transmisión del virus al neonato. La infección por VPH puede activarse y proliferar rápidamente en la mujer embarazada. Ello se ha atribuido a las alteraciones del sistema inmunitario que acompañan al embarazo. Aumento de la vascularización general capaz de estimular las verrugas genitales, prolifera de forma espectacular. Se cree que el virus del papiloma humano puede ser transmitido durante el parto por formas subclínicas o latente provocadas por los subtipos 6 y 11.

28. El riesgo de papilomatosis laríngea en el recién nacido es reducido, debido a que la susceptibilidad de la mucosa respiratoria es mucho más baja que la de las mucosas genitales 1%.

29. El tratamiento de la infección genital por VPH durante el embarazo es esencial en todas las mujeres embarazadas con condilomas exofíticos , independientemente del trimestre del embarazo, a fin de minimizar cualquier posibilidad de inoculación viral. El tipo de tratamiento dependerá del tamaño, localización y extensión de la lesión .

30. En pacientes con lesiones clínicas extensas ha resultado eficaz la vaporización con láser de CO2 (Schwartz y cols., 1987; Ferenczy , 1984, 1989). La ablación con láser de CO2 constituye una opción adecuada. Electrocoagulación diatérmica, crioterapia, escisión local Aplicación de acido tricloracetico . La podofilotoxina y el fluorouracilo están contraindicados debido a su absorción teórica a través de la circulación general, posibles efectos adversos para la madre y el feto

31. NIC El efecto del embarazo en la historia natural de la lesión intraepitelial cervical es controversial. Algunos autores reportan que el embarazo no modifica la progresión de las lesiones de bajo riesgo a alto riesgo. Otros describen una alta incidencia de regresión en el postparto

32. El riesgo de que la NIC progrese a cáncer invasivo durante la gestación La tasa de regresión de lesiones de grado bajo 65%. La tasa de regresión desde lesiones de grado alto durante el embarazo evaluadas de manera secuencial mediante colposcopia 30-54%. Ahdoot y cols , reportaron un porcentaje de regresión postparto en células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS) DEL 65%, LIEBG 64%, LIEAG 48%

33. Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) 2013. Pacientes con LSIL es poco probable que tengan HSIL o cáncer cérvicouterino , incluso tienen alta tasa de regresión al final del puerperio y es mayor en las mujeres jóvenes; 50% de mujeres menores de 25 años de edad regresan, y las mayores de 25 años la tasa de regresión es 42,8%

34. LAS TEORÍAS CITADAS PARA EXPLICAR LA ELEVADA TASA DE REGRESIÓN DE LA LIEGA.

35. CITOLOGIA ANOMALA EN EL EMBARAZO

36. Estudios revelan que el Tx con conización llevado a cabo durante el embarazo de la NIC, reporta una incidencia de hasta 50% de lesión residual Progresion de LIEBG a LIEAG 3-7% LIEAG a Ca Microinvasivo o ca invasivo 2.5% Persistencia de NIC 3 posparto 80% Vlahos G , et al: Conservative management of cervical intraepithelial neoplasia in pregnant women. Gynecol Obstet Invest 2002; 54: 78-81.

37. CONCLUSIONES El principal objetivo de la evaluación durante el embarazo es descartar enfermedad invasora en la paciente. El Papanicolaou se debe realizar en la primera visita prenatal La colposcopía debe ser considerada para las mujeres embarazadas con resultado de PAP anormal. La función más importante del Papanicolaou anormal y la colposcopía durante el embarazo es excluir cáncer invasor En caso de imagen que sugiera invasión se tomará biopsia, la cual es más propensa a sangrar En caso de enfermedad preinvasiva se dará manejo conservador y vigilancia durante el embarazo, se evaluará de nuevo a la paciente a las seis a ocho semanas postparto y si es necesario se realizará tratamiento.

38. Si los resultados, tanto de la evaluación colposcópica como de la histológica sugieren invasión estará indicado realizar cono. Se deberán tratar los condilomas de las pacientes embarazadas. El objetivo disminuir el riesgo de papilomatosis recurrente del tracto respiratorio en el neonato El manejo conservador en las lesiones intraepiteliales cervicales durante el embarazo es la regla y se deberá llevar un seguimiento riguroso de las lesiones para ofrecer el manejo mas adecuado para el bienestar tanto de la madre como del feto

39. BIBLIOGRAFIA Apgar Brotzman Spitzer . Colposcopia Principios y práctica. Mc Graw Hill. 2003:413-31 ACOG Practice Bulletin . Clinical management guidelines for Obstetrician-Ginecologists . Number 61, April 2005. Human papillomavirus . Obstet Gynecol 2005;105:905-18 Reyes J. Lesiones precursoras y cancer cervicouterino en el embarazo. Rev Enf Trac Gen Inf . ago 2014-jul 2015;8(2):14-23. Cáncer Cérvicouterino Y Embarazo. Aranda Flores Carlos, López Graniel Carlos. Colegio Mexicanos de Especialistas en Ginecología y Obstetricia. Abril 2010. Vazquez , B. Hallazgos colposcopicos en embarazadas con sintomatología cervicovaginal. An Med ( Mex ) 2009; 54 (3): 148-155. De Palo G, Testa R, Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. 2da ed. Ed. Panamericana. 2000. The Internacional Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. J Low Genit Tract Dis 2004; 8: 3-5. Tatti S. Manual de la Escuela Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia. 1998. p. 219-236

40. GRACIAS